LAPORAN JAGA IGD

12 Desember 2019

dr. R. Merlinda Veronika Sp. PD

INDETITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Usia : 43 thn
Alamat : Jl. Yosudarso Km 8
Pekerjaan : Wiraswasta
Masuk RS : 12 Desember 2019
Keluhan Utama
▫ Muntah hitam sejak 1 hari SMRS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• 1 jam SMRS pasien mengeluhkan muntah tiba-tiba berwarna
kehitaman, muntah sebanyak 2 gelas aqua kecil, berisi cairan
dan tidak ada ampas makanan
• Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati, nyeri dirasakan
seperti tertimpa benda berat dan terus menerus, 3 minggu
SMRS pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama dan
didiagnosis anemia, pasien mengaku tidak rutin kontrol ke
dokter penyakit dalam
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

• DM (-) • Tidak ada keluarga yang

• Hipertensi (-) mengalami hal yang serupa
• Penyakit Kuning (-) • DM (-)
• Penyakit Keganasan (-) • Hipertensi (-)
• Sakit Kuning (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien seorang wiraswasta
• Merokok (+)
• Alkohol (-)
PEMERIKSAAN FISIK
UMUM KEPALA LEHER

• Keadaan umum : Tampak • Mata  Konjungtiva anemis

sakit sedang (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
• Kesadaran : Composmentis • Hidung  DBN
Kooperatif • Mulut  Oral thrust (-), Atrofi
• TD : 87/53 papil (-), Bibir pucat (-)
• HR : 106x/menit • Tiroid  Tidak ada
• RR : 24x/menit pembesaran kel. Tiroid
• T : 37 • KGB  Tidak ada pembesaran
• BB 58 kg KGB
• TB : 167 cm
• BMI : 20.8 (normoweight)
 Thoraks Paru
• Inspeksi : Normochest,
Simetris kanan- kiri, venektasi
(-), jejas (-)
• Palpasi : Vocal Fremitus
sama di kedua hemithorax
• Perkusi : Sonor di kedua
hemithorax
• Auskultasi : Vesikuler (+/+)
tanpa suara nafas tambahan
Thoraks Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tidak
terlihan
Palpasi : Ictus cordis teraba di
SIK V linea midclavicula sinisitra
Perkusi :
• Batas Jantung Kanan : Linea
parasternalis dextra SIK IV
• Batas Jantung Kiri : Linea
midklavikula sinista SIK V
Auskultasi : A1<A2, P1 <P2,
M1>M2
 ABDOMEN EKSTERMITAS

Inspeksi : • Atas : Udem (-). CRT <2

• Perut tampak datar, venektasi detik
(-), spider nevi (-) • Bawah : Udem (-), CRT <2
Auskultasi : detik
• Bising usus (+), 8 x/ menit
Perkusi :
• Timpani pada seluruh regio
abdomen
• Palpasi :
• Nyeri tekan (+) pada
epigastrium
Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap Kimia klinik
• Hb = 7.3 (L) • Ureum : 43
• Leukosit = 15.5 (H) • Kreatinin : 0.67
• Trombosit = 305.000 • HBsAg kualitatif : negatif
• Eritrosit =2,88 x106
• Ht = 23,9%
• Albumin = 2.2 • GDS : 105
• Total bilirubin = 0,38
• Bilirubin indirek = 0.09
• Bilirubin direk = 0,29
• AST = 109
• ALT = 92
RESUME
Anamnesis Pemeriksaan Fisik

Laboratorium
Diagnosis Kerja
• Hepatitis viral infeksi dd sirosis hepatis
• Anemia ec PSCBA
• Hipolabumin
Tatalaksana
Farmakologi
• IVFD Nacl 0,9 % 30 tpm
• Inj. Omz 2 x 40 mg
• Vit. K 3 x 1 ampul
• Propanolol 2x 10 mg
• Kalnex
• Flabumin 100 cc 1 fls
ANALISIS MASALAH
• Hepatitis viral infeksi dd sirosis hepatis