Hubungan Perubahan EKG dengan

Kadar CK-MB Post Intervensi Koroner

Perkutan Elektif di
RSUD AWS Samarinda

Khairun Nisa ( 1510015051 )

BAB 1 PENDAHULUAN
DUNIA LATAR BELAKANG
PJK MERUPAKAN PERMASALAN DI INDONESIA DAN DUNIA
WHO 2012 :
17,5 JT meninggal
Akibat penyakit kardiovaskular
7,4 JT disebabkan PJK
INDONESIA
12,9%
35%
SRS (Sample Registration System):
42,3% 2014 Penyebab kematian tertinggi
pada semua umur setelah stroke.

Roth et al. Report:

8,92 M Kematian pada 2015 RISKESDAS (2013):
PJK menjadi penyebab kematian utama PJK penyakit kardiovaskular tertinggi 1,5 %
REVASKULARISASI
MIOKARD

IKP BPAK
OUTCOME:
Berdasarkan penilaian kesuksesan dan
komplikasi prosedur
 Periprocedural

pMI Miocardial
Injury

PREVALENSI
KEPENTINGAN KLINIS
5% - 30% Peningkatan kejadian
(Cuculi, Lim, & Banning, 2010) kardiovaskular dalam 30 hari dan 1
tahun setelah tindakan (Zeitouni, et
al., 2018)
PENYEBABNYA
↑ Risiko kematian pada setiap
Komplikasi Prosedural : peningkatan CK-MB setelah IKP:
embolisasi distal, oklusi arteri cabang, diseksi
koroner, atau gangguan aliran darah Terbukti secara independen
kolateral. memprediksi risiko kematian relatif
1,06 untuk setiap kenaikan di atas
PENTING! 1x URL
Dapat terjadi secara diam-diam setelah IKP (Lansky & Stone, 2010).
yang sukses (Calvert, 2014)
EKG
.
Gambaran EKG yang memiliki hubungan
dengan terjadinya iskemia dan infark akut :

• gelombang T tinggi
• elevasi atau depresi segmen ST
• perubahan kompleks QRS
• gelombang T inversi

(Wagner, et al., 2009)

 STUDI TERDAHULU

Acharya, Mondal & Mukhopadhyay (2018) (Balian, et al., 2006)

Hubungan yang signifikan secara Perubahan EKG standar tidak memiliki

statistik antara perubahan EKG
standar tepat setelah prosedur IKP
dengan elevasi kadar troponin T
dan elevasi kadar CK-MB post
prosedur IKP elektif.
hubungan yang kuat dengan
peningkatan kadar troponin-I dan CK-
MB post IKP elektif, berbanding terbalik
dengan perubahan segmen ST
(elevasi/depresi) menggunakan EKG
intrakoroner
 DASAR KETERTARIKAN
EKG dapat menjadi alat diagnostik Alat yang mampu melakukan prediksi
yang cukup menjanjikan untuk awal dari kerusakan miokard yang
memprediksi kerusakan miokard berhubungan dengan prosedur akan
terkait prosedur IKP memberikan nilai klinis, dikarenakan
hasil dari kadar cardiac biomarker
setelah IKP akan mempengaruhi
strategi manajemen awal
(Balian, et al., 2006).
Penelitian terkait masih sedikit dan
hasilnya pun berbeda-beda

Hubungan Perubahan EKG dengan Kadar CK-

MB Post Intervensi Koroner Perkutan Elektif di
RSUD AWS Samarinda
RUMUSAN MASALAH
Apakah terdapat hubungan antara perubahan EKG
dengan kadar CK-MB post IKP elektif di RSUD
AWS Samarinda?
TUJUAN PENELITIAN
TUJUAN UMUM
Mengetahui hubungan perubahan EKG dengan
kadar CK-MB post IKP elektif di RSUD AWS
Samarinda.

TUJUAN KHUSUS
• Mengetahui gambaran kadar CK-MB post IKP
elektif di RSUD AWS Samarinda.

• Mengetahui gambaran faktor risiko pMI

berdasarkan faktor terkait pasien, lesi, dan
prosedur di RSUD AWS Samarinda.
MANFAAT ILMIAH

Memperkaya khasanah ilmu pengetahuan kedokteran di bidang

ilmu kardiologi, sumber informasi bagi penelitian mengenai
Periprocedural miokardial damage selanjutnya.
MANFAAT BAGI INSTITUSI TERKAIT

• Gambaran kadar CK-MB post IKP elektif

• Gambaran faktor terkait pMI

• Hubungan perubahan EKG dengan perubahan kadar CK-MB post

IKP elektif di RSUD AWS Samarinda  mengetahui nilai prediktif
dari EKG dan sebagai dasar pertimbangan penatalaksanaan pada
pasien post IKP elektif sehingga dapat menekan angka kejadian
kardiovaskular selanjutnya.
MANFAAT BAGI PENELITI

• Menambah wawasan dan pengetahuan

• Sarana untuk memperdalam dan mengaplikasikan ilmu

• Menambah pengalaman dan keterampilan peneliti dalam hal

merencanakan dan melaksanakan penelitian
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI ARTERI
KORONER (Agur & Dalley, 2017)
PJK
.

(Bathia, 2010)
 IKP
INTERVENSI
KORONER
PERKUTAN

• Berbagai prosedur yang secara mekanik

berfungsi untuk meningkatkan perfusi (aliran)
miokard tanpa melakukan tindakan pembedahan
(Hasan, 2007).

• IKP elektif adalah semua prosedur IKP yang

tidak urgent/emergent yaitu IKP <24 jam dari
MI, dan eksklusi pasien dengan syok dan
hemodinamik yang tidak stabil (Negassa &
Monrad, 2011).
pMI (Definisi & Diagnosis)
Definisi universal ke-empat infark miokard , Periprocedural Myocardial (tipe-4a)
:

cTn pre-prosedural normal  ↑cTn post-prosedural > 5 X URL /

cTn pre-prosedural stabil (variasi ≤20%) atau turuncTn pasca-prosedur harus

naik >20% nilai absolut minimal 5 X URL.

Selain itu, dibarengi dengan salah satu 1 elemen berikut:

• Perubahan EKG iskemik baru;
• Gelombang Q patologis baru;
• Bukti pencitraan infark miokard;
• Temuan angiografi dengan komplikasi prosedural

(Thygesen, et al., 2018).

Kriteria lain :
Gelombang Q patologis baru atau
bukti otopsi  trombus terkait prosedur di kulprit arteri.

Apabila cTn pre-prosedural normal → ↑cTn post-procedural (>URL)

atau

cTn pre-prosedural >URL (nilai stabil/turun) → ↑cTn

postprosedural >20% dari cTn pre-prosedural

(Periprocedural myocardial injury)

(Thygesen, et al., 2018).
FAKTOR RISIKO & PATOMEKANISME

(Lansky & Stone, 2010)

 &
CARDIAC PROGNOSISNYA
BIOMARKER
Biomarker yang paling sensitif dan spesifik
adalah troponin (T atau I), namun yang benar-
benar telah tervalidasi untuk pMI adalah CK-
MB.
 PENINGKATAN RISIKO KEMATIAN
↑ risiko kematian relatif 1,06 setiap kenaikan di atas 1x URL untuk CK-MB.

CK-MB >5-8x URL: ↑risiko kematian 3-5 kali lipat dalam jangka pendek dan
jangka panjang.

CK-MB 3-5x URL: ↑ risiko kematian yang moderat dalam beberapa penelitian.

CK-MB 1-2x URL atau peningkatan troponin tanpa adanya peningkatan CK-MB:
nilai prognostik masih lemah

(Lansky & Stone, 2010)

EKG ISKEMIK
.

• Gelombang T tinggi
• Elevasi/depresi segmen ST
• Perubahan kompleks QRS
• Gelombang T inversi

(Wagner, et al., 2009)

GEL. T INVERSI Q- PATOLOGIS ST- ELEVASI ST- DEPRESI

≥0,1 mV
≥0,1 mV Lebar gel Q >0,04 s (semua lead) kecuali* >0,05 mV

+ gel.R prominen *V2-V3

Kedalaman gel Q ≤1/3 ≥0,2 mV  pria ≥40 ≥0,25
gambaran horizontal
/rasio R/S >1 tinggi gel R mV  pria <40 ≥0,15 mV atau down-sloping
wanita.

(Thygesen, et al., 2018)

 Lokasi EKG Iskemik dan Predileksi Arteri Koroner yang Terlibat

Lokasi IMA Lokasi gambaran EKG Arteri koroner

iskemik
Anterior V3,V4 Arteri koroner kiri cabang LAD-diagonal

Anteroseptal V1,V2,V3,V4 Arteri koroner kiri cabang LAD-diagonal, cabang

LAD-septal

Anterior ekstensif I, aVL, V2-V6 Arteri koroner kiri- proksimal LAD

Anterolateral I, aVL, V3, V4, V5,V6 Arteri koroner kiri cabang LAD-diagonal dan/
cabang sirkumfleks
 Lokasi EKG Iskemik dan Predileksi Arteri Koroner yang Terlibat

Lokasi gambaran EKG

Lokasi IMA Arteri koroner
iskemik

Arteri koroner kanan (paling sering) cabang desenden

Inferior II, III, aVF
posterior dan/cabang arteri koroner kiri-sirkumfleks

Arteri koroner kiri cabang LAD-diagonal dan/ cabang

Lateral I, aVL, V5-V6
sirkumfleks

Septum V1, V2 Arteri koroner kiri cabang LAD-septal

Posterior V7, V8, V9 Arteri koroner kanan/ sirkumfleks

Ventrikel kanan V3R-V4R Arteri koroner kanan bagian proksimal

 BAB 3 KERANGKA TEORI,
KERANGKA KONSEP & HIPOTESIS
 Faktor Lesi:
Faktor Pasien: Faktor Prosedur :
atherosklerotic plaque burden
Usia tua Stent Overexpansion
kalsifikasi
Diabetes Oklusi arteri cabang
eksentrisitas lesi
CKD/ disfungsi renal Stenting arteri cabang
trombus
Inflamasi sistemik Diseksi
lesi bifurkasio
Resistensi ASA dan Vasospasme
lesi LAD
Thienophyridin No-reflow
lesi LMA
Jenis kelamin wanita Panjang stent ≥30mm
panjang lesi >20mm
Hipertensi Jumlah stent ≥3
Multivessel disease

KERANGKA Obstruksi Mikrovaskular

Obstruksi Makrovaskular

TEORI
Aktivasi Trombotik
Aktivasi Neurohormonal

Nekrosis Miokardium

Gambaran EKG Iskemik ↑ Cardiac Biomarker

( gelombang T inversi, segment ST (CK-MB, cTnT/I)
elevasi/depresi,
Q-patologis)
KERANGKA KONSEP PENELITIAN
Faktor Faktor Faktor
Lesi Pasien Prosedur

Pre IKP elektif Post IKP elektif

Gambaran Gambaran Kadar

EKG EKG CK-MB
 HIPOTESIS
Terdapat hubungan antara perubahan EKG dan perubahan
H1
kadar CK-MB post IKP elektif di RSUD AWS Samarinda.
BAB 4 METODE PENELITIAN
Desain Penelitian Populasi Penelitian

Penelitian Analitik Pasien PJK yang menjalani IKP

Cohort prospektif. elektif di RSUD AWS Samarinda pada
bulan Mei-Oktober 2019

Tempat dan Waktu Penelitian Sampel Penelitian

Laboratorium kateterisasi jantung, dan Seluruh pasien PJK yang menjalani IKP
ruang rawat inap elektif di RSUD AWS Samarinda pada
di RSUD AWS Samarinda. bulan Mei-Oktober 2019 yang
memenuhi kriteria subjek penelitian
Mei-Oktober 2019.
Teknik purpossive sampling
KRITERIA INKLUSI :

• Pasien yang menjalani IKP elektif

untuk lesi tunggal ataupun multipel
pada dua, ataupun tiga arteri koroner
mayor
• Kadar CK-MB sebelum prosedur
normal
• Pasien dengan keadaan stabil
KRITERIA EKSKLUSI:
• Pasien dalam keadaan tidak
stabil
• Pasien dengan gangguan
konduksi ventrikular yang
dilihat dari EKG standar

• Hasil prosedur IKP sukses dengan • Pasien yang mengalami

hasil akhir optimal TIMI 3 flow komplikasi prosedural

• Tidak ada oklusi cabang mayor (>1,5

mm) atau tanda embolisasi distal.
DATA PENELITIAN ISTRUMEN PENELITIAN
Data Sekunder Rekam Medik

VARIABEL PENELITIAN
VARIABEL BEBAS VARIABEL TERIKAT
Perubahan EKG antara pre Kadar CK-MB post IKP elektif
dan post IKP elektif
 DEFINISI OPERASIONAL
Variabel Definisi Operasional Kriteria Objektif Skala Ukur
Penelitian
Perubahan Data EKG tepat sebelum prosedur IKP, 1. Ya Nominal
EKG dan tepat setelah prosedur IKP. 2. Tidak
Kemudian menilai perubahan EKG iskemik
yaitu Elevasi/ depresi segment ST,
Gelombang T inversi, dan Gelombang Q
patologis baru.
CK-MB Kadar CK-MB yang diukur 16 jam setelah 1. ≤1 URL Ordinal
prosedur IKP elektif. 2. >1-2 URL
3. >2 URL
 PENGUMPULAN DATA
Data EKG didapatkan dari rekaman EKG , dan kadar CK-MB post IKP elektif,
serta faktor risiko pMI terkait pasien, lesi dan prosedur didapatkan dari rekam
medik

PENGOLAHAN DATA
CARA Menggunakan program komputer Microsoft Excel 2010 dan IBM
SPSS Statistic 25.

KERJA ANALISIS DATA

Analisis Univariat
Analisis bivariat : uji statistik“Fisher”

PENYAJIAN DATA
Narasi, grafik dan tabel
 ALUR PENELITIAN
Mendapatkan surat ijin penelitian di RSUD Abdul Wahab Sjahranie

Mengumpulkan data pasien PJK yang menjalani IKP elektif dan sesuai dengan kriteria
inklusi dan eksklusi

Melakukan pengumpulan data EKG pre dan post IKP elektif dan kadar CK-MB post IKP
elektif serta faktor risiko pMi

Mengolah data dan menganalisa hasil

Penyajian data
 JADWAL KEGIATAN
Bulan Januari-Maret April Mei-Oktober November Desember
Minggu Ke 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Pembuatan
Proposal
Seminar
Proposal
Revisi
Proposal dan
Permohonan
Ijin
Penelitian
Pengolahan
Data
Seminar Hasil
Revisi Skripsi
Pencetakan
Draft dan
Publikasi
Ilmiah
BAB 5. HASIL PENELITIAN
BAB 6. PEMBAHASAN
KADAR CK-MB POST IKP ELEKTIF

8 (22%)

>1-2 URL
>2 URL
5 (13,9%)
23 (63,9%) ≤1 URL

Mean (U/L) Minimum(U/L) Maksimum(U/L)

24,2 6 61
↑KADAR CK-MB POST IKP ELEKTIF

0-47%
(Herrmann, 2005)

34%
(Idris, Lo, Shugman,
Saad, & Hopkins, 2017)

21,6%
(Zeitoni et al.,2018)
OKLUSI ARTERI CABANG
Pergesaran plak
Pembentukan trombus
Diseksi
Spasme arteri cabang
Embolisasi plak
50% - 75% pMI

OBSTRUKSI MIKROVASKULAR STRUKTURAL DAN FUNGSIONAL

• Embolisasi distal o/ debris ateroma dan debris

Terganggunya plak &
Trauma pembuluh darah lokal
trombotik
• Aktivasi platelet & trombosis
• Aktivasi neuro-hormonal & modulasi fungsi vaskular
dan miokard
• Stress oksidatif dan inflamasi
KEPENTINGAN Pada Penelitian Ini
KLINIS (>1- 3 URL)
(Lansky & Stone, 2010)
↑ Risiko kematian relatif 1,06 untuk
setiap kenaikan di atas 1x URL

(Simon et al, 1999)

↑ 2,1% Mortalitas 6 bln

(Cavallini et al, 2005)

↑ Mortalitas 2 tahun
 FAKTOR RISIKO PMI
PASIEN LESI PROSEDUR
 FAKTOR RISIKO TERKAIT PASIEN
pMI Non-pMI
Total
Faktor risiko Kategori Frekuensi Persentase Frekuensi Persentase
(n/%)
(n) (%) (n) (%)

Jenis Pria 24/66,7 9 37,5 15 62,5

Kelamin Wanita 12/33,7 4 33,3 8 66,7

≥ 65 5/13,9 1 20 4 80
Usia
< 65 31/86,1 12 38,7 19 61,3

Hipertensi 12/33,3 4 33,3 8 66,7

DM tipe-2 10/27,7 6 60 4 40

CHF 7/19,4 3 42,9 4 57,1

JENIS KELAMIN

Perbedaan Insidensi antara 37,5% VS 33,3%

Pria dan Wanita tidak besar

Zeitouni et al (2018) 29,1% VS 28,5% (p=0,9)

Park et al (2013) . Wanita berisiko 1.31 kali pMI (p<0,001)

USIA
Park et al (2013) Usia yang lebih tua memiliki hubungan dengan
pMI (p<0,001)
↑ ROS molekul kunci pada reperfusion injury
HIPERTENSI 33,3% (4 dari 12) mengalami pMI

Hipertensi memiliki hubungan dengan penurunan risiko pMI (p=0,01)

Jerkic, Tomislav Letilovic, Stipinovic, Pocanic, Catic, & Knotek, (2016)

Tidak berhubungan
(p=0,322) Zhong, et al., (2017)
(p=0,090) Chen, Yang, Chen, Ma, Qian, & Ge (2017)

DM TIPE-2 60% (6 dari 10) mengalami pMI

Semakin ↑HbA1c preprosedur berhubungan dengan ↓risiko pMI (p=0.018)

Li, et al (2014)

Tidak berhubungan
(p=0,055) Verdoia, et al (2015)
CHF 42,9% (3 dari 7) mengalami pMI

Prediktor yang signifikan terhadap terjadinya pMI (p<0,0001)

Haggag, Saleh, Khaled, & Elhadidy, (2017)

Tidak terdapat hubungan (p= 0,9237)

Loeb & Liu, (2010)
 FAKTOR RISIKO TERKAIT LESI
pMI Non-pMI
Faktor Total Frekuensi Persentase Frekuensi Persentase
Kategori
risiko (n/%) (n) (%) (n) (%)

LAD 24/66,7 8 33,3 16 66,7

Letak
arteri RCA 6/16,7 2 33,3 4 66,7
target
LCX 4/11,1 1 25 3 75

1 2/5,6 0 0 2 100
Jumlah
2 13/36,1 2 15,4 11 84,6
Lesi
3 21/58,3 11 52,4 10 47,6
Letak Arteri Target
Tidak terdapat hubungan
Michalak, Huczek, Filipiak, Roik, Kochman, & Opolski (2013)
Uetani, et al (2008)

Jumlah Lesi

Hubungan bermakna antara lesi multivessel dengan pMI (p=0,01)

Zeitouni, et al (2018)
(p <0,01) Chen, Yang, Chen, Ma, Qian, & Ge,(2017)
 FAKTOR RISIKO TERKAIT PROSEDUR
PMI Non-PMI
Faktor Total
Kategori Frekuensi Persentas Frekuensi Persentas
risiko (n/%)
(n) e (%) (n) e (%)

Panjang <30 mm 5/13,9 1 20 4 80

Stent
≥30 mm 31/86,1 12 38,7 19 61,3

Jumlah 1 4/11,1 1 25 3 75
Stent 2 32/88,9 12 37,5 20 62,5

PANJANG STENT
Mean Minimum Maksimum
54,7 15 92
Panjang Stent
Hubungan antara panjang stent ≥30 mm dengan pMI (p<0,0001)
Zeitouni, et al (2018)
Korelasi positif yang moderat antara panjang stent dan peningkatan biomarka
jantung post IKP (r=0,404).
Mandal, Rahman, Akanda, Ullah, & Kar (2014)

Jumlah Stent
Hubungan bermakna antara jumlah stent dengan pMI
(p<0,0001) Chen, Yang, Chen, Ma, Qian, & Ge (2017)
(p<0,0001) Li, et al (2014)
HUBUNGAN PERUBAHAN EKG DENGAN
KADAR CK-MB POST IKP ELEKTIF

Kadar CK-MB
Perubahan
Post IKP Elektif p
EKG Iskemik
PMI Non-PMI
Ya 7 0
0,000
Tidak 6 23

Acharya et al (2018) Balian et al (2006)

 T- Inversion

Iskemia miokard  simetris & dalam

Ketebalan iskemik partial  gel.T bifasik
(Channer & Morris, 2002)

Isolated Transient
Vasospasme
Iskemia sementara
Iskemia miokard sementara
Gel. T inversi dapat kembali
seperti sebelumnya
Transient Isolated T inversion
(Chan & Harrigan, 2009)
(Okada, Yotsukura,
Shimada, & Ishikawa, 1994)
 ARITMIA POST IKP ELEKTIF
(NEW ONSET)
Aritmia Post PMI Non-PMI
Total
Prosedur Frekuensi Persentase Frekuensi Persentase
(n/%)
(New Onset) (n) (%) (n) (%)
AF 2/5,5 2 100 0 0
PVC 1/2,7 0 0 1 100

Penyebab:
Aritmia post IKP memiliki hubungan • manipulasi kateter berlebihan
dengan ↑CK-MB post IKP • injeksi pewarna intrakoroner
(Kudaiberdieva & Gorenek, 2007) • kejadian iskemik baru
• cedera reperfusi
Mortalitas pasien AF lebih tinggi dibanding tanpa AF
Mortalitas di rumah sakit (16.0% vs 6.7%, p <0.001)
Mortalitas 1 tahun (18.9% vs 7.9%, p <0.001)
(Kinjo, et al., 2003).

PVC menjadi prediktor peningkatan mortalitas

Frequent PVC merupakan faktor risiko independen untuk
total kematian jantung dan kematian jantung mendadak
dalam enam bulan pertama setelah infark (Omar, Lee,
Seow, Teo, & Poh, 2011)
KETERBATASAN PENELITIAN
Jumlah sampel tidak besar

Perubahan EKG iskemik yang ditemukan

hanyalah gelombang T inversi
BAB 7. PENUTUP
KESIMPULAN
Periprocedural Myocardial Injury terjadi pada 13 orang (36,1%) dari total
jumlah sampel 36 orang

Pada sampel yang menderita DM Tipe-2, 60% diantaranya mengalami pMI

Semua sampel dengan AF (new onset) post IKP elektif mengalami pMI

Terdapat hubungan yang bermakna antara perubahan EKG dengan kadar

CK-MB post IKP elektif.
SARAN
Hendaknya pada pasien dengan perubahan EKG iskemik post IKP elektif
dilakukan pemeriksaan CK-MB dan pemberian terapi adjuvan untuk
mengurangi cedera miokard lebih lanjut.

Perlu dilakukan penelitian lanjutan dengan sampel yang lebih besar

Penelitian terhadap faktor risiko pMI, aritmia post IKP elektif, serta
penanganan pMI juga diperlukan
THANKS
Does anyone have any questions?