Seorang Pria usia 50 Tahun dengan Tumor

Pleura kanan DD Tumor Paru Kanan,

Susp. Efusi Pleura (D) Loculated, dan TB
Paru Kasus Baru status BTA(-), Status HIV
(-) dalam Terapi OAT Kategori I Bulan III
(24/10/2019)
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. R
Usia : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Penjaga Parkir
Alamat : Cilacap
Tanggal Masuk : Desember 2019
Tgl Pemeriksaan : Desember 2019
No. RM : 0148xxxx
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Keluhan utama: Sesak

RPS :
Pasien merupakan rujukan dari RSI Cilacap, pasien datang dengan
keluhan sesak napas 1 bulan SMRS. Sesak tidak dirasakan semakin
memberat. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas, cuaca, dan debu. Mengi
(-), nyeri dada (-). Pasien nyaman tidur dengan 2 bantal atau lebih.
Pasien juga mengeluhkan batuk. Batuk dirasakan sejak 4 bulan SMRS,
berdahak (+) kuning-kehijauan, batuk darah (-), batuk tidak berkurang
dengan pemberian obat batuk (beli di warung).
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Demam (-), sumer-sumer (-), keringat malam tanpa aktivitas (+), mual
muntah (-), penurunan BB (+) pasien merasa pakaian semakin longgar
sejak 4 bulan SMRS, penurunan napsu makan (-), BAK dirasakan
berkurang, BAB tak ada keluhan, pasien juga mengeluhkan kaki
bengkak sejak 5 tahun yang lalu. Selain itu, pasien mengatakan ada
tetangga yang terdiagnosis TB yang sedang mengonsumsi OAT bulan
ke-6. Sebelumnya (24/10) pasien di diagnosis TB dan saat ini pasien
mengonsumsi OAT bulan ke 3.

2/3/2020
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : (-)
Riwayat Hipertensi : (-)
Riwayat Diabetes Mellitus : (-)
Riwayat Penyakit Ginjal : (-)
Riwayat asma : (-)
Riwayat alergi : (-)
Riwayat penggunaan OAT : (+) FDC kategori I bulan ke III sejak 24
Oktober 2019
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat mondok
Riwayat pemeriksaan
Obat yang diminum
: (+) 5-12 Desember 2019 di RSI Cilacap
: Ro thorax 05/12/2019 RS Cilacap,
CT Scan Thorax Kontras 06/12/2019
RS Cilacap
: FDC kategori I
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : (+)

Riwayat DM : disangkal

Riwayat Asma : disangkal

Riwayat Alergi Obat/Makan : disangkal

 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Kebiasaan
Riwayat perokok aktif : (-)
Riwayat perokok pasif : (+) Anak
Riwayat minum alkohol : (-)
Riwayat penggunaan NAPZA : (-)
Riwayat penggunaan kayu bakar : (-)
Riwayat lingkungan asap : (+) bekerja sebagai tukang parkir
Riwayat bekerja di pabrik : (-)
Riwayat perilaku seks bebas : (-)
 Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pekerjaan sebagai tukang parkir
• Riwayat keluarga dengan keganasan (-)
• Pengobatan menggunakan bpjs kelas III

2/3/2020
Anamnesis
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : E4V5M6
TD : 110/80 mmHg
Nadi : 88x/menit, reguler
RR : 20x/menit
SpO2 : 98% O2 3 lpm
Suhu : 36,6°C
qSOFA :0
BB : 55 kg
TB : 155 cm
BMI : 22.89 kg/m2
VAS :0
 Bunyi jantung I-II intensitas berva
riasi, irreguler, bising (-), batas ja
ntung kesan melebar, murmur (-)
Gallop (-)
Mata: konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-), edema palpebra
(-/-)
Mulut : oral trush (-)
Lidah : leukoplakia (-)

Paru Anterior
I : Pengembangan dada kanan < kiri, Leher : KGB membesar (-),
P: fremitus raba kanan < kiri Peningkatan JVP (-)
P: redup SIC II ke bawah / sonor
A: SDV (menurun SIC II ke bawah/+),
RBK (-/-), RBH (-/-), Wheezing (-/-). Abdomen
Inspeksi: datar
Paru posterior Auskultasi: BU (+) normal
I : Pengembangan dada kanan = kiri Perkusi: Timpani
P: fremitus raba kanan < kiri Palpasi: NT (-), hepar dan lien tidak
P: sonor / redup di SIC III kebawah teraba.
A: SDV (+/menurun SIC II ke bawah),
RBK (-/-), RBH (-/-), Wheezing (-/-).

Oedem tangan (-/-)

Thoraks: simetris (-), retraksi (-) Oedem kaki (+/+)
Akral dingin (-/-)
(-/-)
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Ro thorax 05/12/2019 RS Cilacap

Tidak ada expertise
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

CT Scan Thorax Kontras 06/12/2019 RS Cilacap

1. Suspect loculated pleura effusion kanan post pleuritis
2. Kalsifikasi pada pericard, suspect post pericarditis
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana
Value Reference Units
Hemoglobin 10.5 13.5-17.5 g/dl
Hematocrit 33 33-45 %
Leucocyte 4.4 4.5-11.0 x103/ul
Thrombocyte 182 150-450 x103/ul
Erythrocyte 3.41 4.50-5.90 x106/ul
MCV 95.6 80.0-96 /um

MCH 30.8 28.0-33.0 Pg

MCHC 32.2 33.0-36.0 g/dl

RDW 16.0 11.6-14.6 %

MPV 8.9 7.2-11.1 Fl

PDW 9 25-65 %

Eosinophyl 2.50 0.00-4.00 %

Basophyl 0.20 0.00-2.00 %

Netrophyl 83.30 55.00-80.00 %

Lymphosit 6.30 22.00-44.00 %

Monosit 7.70 0.00-7.00 %

SGOT 35 <35 u/l

SGPT 15 <45 u/l

Laboratory Finding 12/12/2019 RSDM

Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

EKG 18/12/2019 RSDM

Sinus rhytem,HR 75x/menit, right axis deviation, ST elevasi (-) ST depresi (-)
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana
Value Reference Units
Hemoglobin 10.5 13.5-17.5 g/dl
Hematocrit 33 33-45 %
Leucocyte 4.4 4.5-11.0 x103/ul
Thrombocyte 182 150-450 x103/ul
Erythrocyte 3.41 4.50-5.90 x106/ul
MCV 95.6 80.0-96 /um

MCH 30.8 28.0-33.0 Pg

MCHC 32.2 33.0-36.0 g/dl

RDW 16.0 11.6-14.6 %

MPV 8.9 7.2-11.1 Fl

PDW 9 25-65 %

Eosinophyl 2.50 0.00-4.00 %

Basophyl 0.20 0.00-2.00 %

Netrophyl 83.30 55.00-80.00 %

Lymphosit 6.30 22.00-44.00 %

Monosit 7.70 0.00-7.00 %

SGOT 35 <35 u/l

SGPT 15 <45 u/l

Laboratory Finding 12/12/2019 RSDM

Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Value Reference Units

PT 14.4 10.0-15.0 Detik
APTT 22.6 20.0-40.0 Detik
INR 1.140

Laboratory Findings 21/12/2019 RSDM

Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Ro thorax 12/12/2019 RSDM:

1. Suspek calcified empyema kanan DD loculated efusi pleura kanan
2. Calsified pericardium DD pericarditis
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana
No Pemeriksaan Nilai
Hasil Prediksi Normal
1 Kapasitas Vital (KV) 1 570 ml
2 560 ml 2872 ml
3 550
2 % KV (KV/KV Prediksi) 19,32% 80%
3 Kapasitas Vital Paksa (KVP) 1 600 ml 2872 ml
2 590 ml
3 588 ml
4 % KVP (KVP/KVP Prediksi) 20,24 % 80%
5 Vollume Ekspirasi Paksa Detik 1 (VEP 1) 1 550 ml 2229 ml
2 540 ml
3 530 ml
6 % VEP 1 (VEP 1/Prediksi 24,67%
7 VEP 1 % (VEP1/KVP) 91,66%
8 Arus Puncak Ekspirasi (APE) - - -
9 Air Trapping - - -

Pemeriksaan Spirometri 12/12/2019 RSDM:

Restriksi dan obstruksi berat
Pemeriksaan Spirometri 12/12/2019 RSDM:
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis Tata Laksana

Assay Information

Assay Assay Version Assay Type

Expert MTB-RIF Assay G4 5 In Vitro Diagnostic

Test Result MTB NOT DETECTED

Pemeriksaan MTB 13/12/2019 RSDM:

MTB NOT DETECTED
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis
Resume Tata Laksana

Daftar masalah

Anamnesis:
• Sesak napas kurang lebih 1 bulan sebelum masuk
rumah sakit
• Batuk sejak kurang lebih 4 bulan sebelum masuk
rumah sakit
• Riwayat OAT kategori I bulan III sejak 24 Oktober
2019
• Penurunan berat badan sejak 4 bulan sebelum masuk
rumah sakit
• Bengkak pada kedua tungkai sejak kurang lebih 5
tahun yang lalu
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis
Resume Tata Laksana

Daftar masalah

Pemeriksaan laboratorium :
• Anemia
• Leukopenia
• Neutrophilia
• Lymphocytopenia

Pemeriksaan Sputum Gene Expert

• MTB not detected
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis
Resume Tata Laksana

Daftar masalah

Foto thoraks:
• Suspek calcified empyema kanan DD loculated efusi
pleura kanan
• Pneumonia
• Calsified pericardium DD pericarditis
Anamnesis Px Fisik Px Penunjang Diagnosis
Resume Tata Laksana

DIAGNOSIS

1. Tumor pleura kanan dd tumor paru kanan

2. Susp. Efusi pleura Dextra loculated
3. TB paru kasus baru BTA(-), status HIV(-) dalam terapi
OAT kategori I bulan III (mulai 24/10/2019)
4. Suspek CPC decompensated
 Planning Terapi

Terapi :
1. O2 3 lpm
2. Diet TKTP 1500 kkal
3. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
4. Inj. Ondansetron 1 amp/ 8 jam
5. Inj. Ranitidin 1 amp/ 12 jam
6. NAC 3x200g
7. B6 1x1
8. Terapi OAT lanjut
9. Paracetamol 4x650mg
10.Inj. Furosemid 20mg/8jam
11. Spironolakton 1 x 50 mg
 Planning Terapi

Rencana diagnostic :
• TTNA (bila memungkinkan)
• USG Thorax marker
TERIMA KASIH
