TAHAPAN PROSES KEPERAWATAN

1. Pengkajian (assessment)
2. Diagnosis keperawatan (nursing diagnosis),
3. Perencanaan (planning),
4. Pelaksanaan (implementation) dan
5. Evaluasi (evaluation).
Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dari
proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yg
sistematis dalam pengumpulan
data dari bbg sumber data untuk
mengevaluasi dan mengidentifikasi
status kesehatan klien (lyer et al.,
1996)
Definisi Pengkajian lanjutan…..
Pengkajian a/. Pemikiran dasar dari
proses keperawatan yang bertujuan
untuk mengumpulkan informasi
atau data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali
masalah-masalah, kebutuhan
kesehatan dan keperawatan klien,
baik fisik, mental, sosial &
lingkungan (Effendy, 1995).
 Tahap pengkajian mrpk dasar utama dlm
memberikan asuhan keperawatan sesuai
dgn kebutuhan individu.
 Pengkajian yang akurat, lengkap, sesuai
dengan kenyataan, kebenaran data
sangat penting dalam merumuskan
diagnosa keperawatan dan memberikan
pelayanan keperawatan sesuai respon
individu.
 Data Dasar dan Fokus
 Pengkajian keperawatan data dasar yg
komprehensif adalah kumpulan data yg
berisikan mengenai status kesehatan
klien, kemampuan klien untuk mengelola
kesehatan dan keperawatannya thd
dirinya sendiri dan hasil konsultasi dr
medis (terapis) atau profesi kesehatan
lainnya (Taylor, Lillis & LeMone, 1996)
 Data Fokus keperawatan adalah data
ttg perubahan2 atau respon klien thd
kesehatan dan masalah kesehatannya
serta hal-hal yg mencakup tindakan
yang dilaksanakan kpd klien.
Jenis Pengkajian (Kozier, et al 2004)

Jenis Saat Tujuan Contoh

dilakukan
Pengkajian Dilakukan pada Menetapkan data dasar yang Pengkajian
awal saat tertentu lengkap untuk identifikasi keperawatan saat
setelah masuk masalah, rujukan, masuk RS
rumah sakit pembanding mendatang
Pengkajian Selama proses Untuk menentukan status Pengkajian tiap jam
berfokus diintegrasikan masalah tertentu yang telah intake cairan
masalah dengan diidentifikasi pada kliendan output
perawatan klien pengkajian awal dan untuk urine
mengidentifikasi masalah
baru atau saling berkaitan.
Pengkajian Selama klien Mengidentifikasi masalah Pengkajian segera
darurat mengalami krisis yang mengancam kehidupan statsu jalan nafas
fisiologik atau klien, usaha berna-
psikologik fas, dan sirkulasi
selama henti jantung
Pengkajian Beberapa bulan Untuk membandingkan Pengkajian ulang
ulang waktu setelah dengan status kesehatan pada klien yang
yang lalu pengkajian awal yang sekarang dengan berkunung ke poli.
sebelumnya
 Pengkajianyang sistematis dalam
keperawatan dibagi dalam 4 kegiatan :
1. Pengumpulan data
2. Pengorganisasian data
3. Memvalidasi data
4. Mendokumentasikan data
1. Pengumpulan Data
 Merupakan pengumpulan informasi tentang
klien yang dilakukan secara sistematis untuk
menentukan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien.
 Pengumpulan data dimulai sejak klien
masuk ke RS (initial assessment),selama
klien di rawat secara terus menerus
(ongoing assessment), serta pengkajian
ulang untuk melengkapi data (re-
assessment).
Tujuan pengumpulan data :
 Memperoleh informasi tentang keadaan
kesehatan klien.
 Untuk menentukan masalah
keperawatan dan kesehatan klien.
 Untuk menilai keadaan kesehatan klien
 Membuat keputusan yang tepat dalam
menentukan langkah-langkah
berikutnya .
Pengumpulan Data
1. Jenis Data
a. Data Subyektif
adalah data yg didapatkan dr klien sbg
suatu pendapat thd suatu situasi dan
kejadian. Informasi tsb tdk dpt
ditentukan perawat scr independen ttp
mll interaksi atau komunikasi.
 Data subyektif sering didapatkan dari riwayat
keperawatan tms persepsi klien, perasaan,
dan ide ttg status kesehatannya.
 Misal: penjelasan klien ttg nyeri, lemah,
frustasi, mual atau malu.
 Informasi yg diberikan sumber lainnya, misal:
dari keluarga, konsultan, dan tenaga
kesehatan lainnya jg dpt sbg data subyektif
jika didasarkan pd pendapat klien.
b. Data Obyektif
Data obyektif adalah data yang
diperoleh melalui suatu pengukuran
dan pemeriksaan (dapat diobservasi
dan diukur).
Informasi tsb. Biasanya diperoleh mll :
2S (Sight, Smell) dan HT (Hearing,
Touch/taste) selama px. Fisik.
exp: frekuensi pernafasan, tekanan
darah, edema, warna kulit, dll.
2. Karakteristik Data
Pengumpulan data klien memiliki
karakteristik: lengkap, akurat, nyata dan
relevan
a. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk
mengidentifikasi mslh keperawatan klien.
Data yg terkumpul hrs lengkap guna
mbantu mngatasi mslh klien yg adekuat
 Misal : klien tdk mau mkn slm 2 hari.
b. Akurat dan nyata
Dlm pengumpulan data ada kmungkinan tjd
salah paham. Utk mcegah hal tsb, maka
prwt hrs bpikir akurasi dan nyata utk
mbuktikan benar tidaknya apa yg telah
didengar, dilihat, diamati, dan diukur mll px.
Ada tidaknya validasi thd semua data yg
sekiranya meragukan.
 Misal,pd observasi : “klien sll diam dan
sering menutup mukanya dengan
bantal. Prwt busaha mengajak
komunikasi klien ttp klien diam dan tdk
menjawab pertanyaan klien.”
c. Relevan
- Pencatatan data yg komprehensif biasanya
banyak sekali data yg hrs dikumpulkan, shg
menyita wkt perawat utk mengidentifikasi.
- Buat data komprehensif tapi singkat dan
jelas.
- Catat data relevan sesuai mslh klien, yg
mrpk data fokus thd mslh klien dan sesuai
dgn situasi khusus.
3. Sumber Data
1. Klien
- Sumber utama data (primer)
- Jika ada data atau informasi yg beda
dr keadaan fisik atau perilaku klien,
konfirmasi data kpd sumber lain. (klien
dgn ggg mental)
2. Orang terdekat
- Orang tua, suami atau istri, anak atau
teman klien.
- Jika klien mngalami ggg keterbatasan
komunikasi atau kesadaran menurun.
- Klien anak2, info dr ibu/ayah.
3. Catatan Klien
- Ditulis anggota tim kesh.
- Sumber infor. dlm riwayat
keperawatan
- Menghindari duplikasi: fokus
pengkajian, memperluas informasi
4. Riwayat penyakit
- Physical examination
- Catatan pkembangan riwayat penyakit
yg diperoleh dr terapis
- Hal-hal yg difokuskan pd identifikasi
patologi dan utk menentukan rencana
tindakan medis
5. Konsultasi
- Utk mnentukan dx. Medis atau
perencanaan tind medis perlu
konsultasi dgn anggota tim kesh
spesialis.
- Menegakkan dx. Medis
6. Hasil px diagnostik
- Px. Lab, tes diagnostik,
- Menetapkan diagnosa medis
- Mengevaluasi keberhasilan tindakan
keperawatan
7. Catatan medis dan anggota tim kesh
lainnya
- Evaluasi status klien
- Sumber informasi utk mendukung
rencana tindakan keperawatan
8. Perawat Lain
- Klien rujukan dr tempat lain, perlu
informasi dr perawat yg merawat
sebelumnya
- Kesinambungan dari tindakan
keperawatan yg diberikan
9. Kepustakaan
- Memperoleh data dasar klien yg
komprehensif
- Membantu perawat memberikan
asuhan keperawatan yg benar dan
tepat
Metode Pengumpulan Data
1. Komunikasi yang efektif (wawancara)
2. Observasi
3. Pemeriksaan Fisik
4. Pemeriksaan diagnostik : Radiologi,
laboaratorium, dan pemeriksaan lain:
mis. EKG, EEG, Treatmeal test, test
provokasi dll.
Komunikasi keperawatan
• Suatu proses yg komplek dan perlu
kemampuan skill komunikasi dan
interaksi.
• Beda dgn tipe interview dgn umum
• Kom. Keperawatan difokuskan pd
identifikasi respon klien yg mungkin
bisa diobati mll tindakan keperawatan.
Komunikasi
• Unsur-Unsur penting dlm mendengarkan scr
aktif:
- Memberikan kesempatan kepada klien untuk
menyampaikan pendapatnya secara bebas.
- Perawat bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian
- Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
- Memperhatikan pesan yg disampaikan dan
menghubungkannya dgn yg sdg dipikirkan
- Mengurangi hambatan-hambatan
- Posisi duduk yg sesuai (berhadapan, jarak yg sesuai,
cara duduk, dll)
- Menghindarkan tjdnya interupsi
- Mendengarkan penuh dgn perasaan thd setiap yg
dikatakan klien
- Memberikan kesempatan istirahat kpd klien
Hambatan Selama Komunikasi
Internal
• Pandangan atau pendapat klien berbeda dg persepsi
perawat
• Cara bicara klien atau penampilan yg berbeda
• Klien dlm keadaan cemas atau nyeri
• Klien merasa tdk senang dgn perawat
• Perawat berpikir suatu hal yg lain
• Perawat sdg merencanakan pertanyaan berikutnya
• Perawat merasa terburu-buru
• Perawat sgt gelisah atau menggebu-gebu dlm
bertanya
Eksternal
• Suara yg gaduh dr peralatan,
pembicaraan, TV, radio, dll
• Kurang kerahasiaan
• Ruangan atau tempat yang tidak
memadai untuk berbicara
• Adanya interupsi atau pertanyaan dari
staf perawat lainnya
Wawancara
• Menanyakan atau tanya jawab yang
berhubungan dengan masalah yg
dihadapi klien dan merupakan suatu
komunikasi yg direncanakan.
Tujuan Wawancara
1. Mendapatkan informasi yang diperlukan dlm
mengidentifikasi dan merencanakan
tindakan keperawatan
2. Meningkatkan hubungan perawat klien
dalam komunikasi
3. Membantu klien untuk memperoleh
informasi dan berpartisipasi dlm identifikasi
masalah dan tujuan
4. Membantu perawat utk menentukan
investigasi lebih lanjut selama tahap
pengkajian
Macam wawancara :
• Auto Anamnesa : wawancara dg klien
langsung.
• Allo Anamnesa : wawancara dg
keluarga / orang terdekat.
Tahap-tahap wawancara/
komunikasi
• Pra interkasi/ persiapan

• Pembukaan/ perkenalan

• Kerja/ isi

• Terminasi
2. Observasi
• Mengamati perilaku dan keadaan
klien utk memperoleh data ttg mslh
kesehatan dan keperawatan klien.
• Sight : kelainan fisik, perdarahan,
terbakar, menangis, dll
• Smell : Alkohol, darah, faeces,
medicine, urine, dll
• Hearing : Tekanan darah, batuk,
menangis, ekspresi nyeri, HR, ritme
3. Pemeriksaan Fisik
• Inspeksi
• Palpasi
• Perkusi
• Auskultasi
 Aspek/Pendekatan PF :

 Head to toe (Kepala ke kaki)

 ROS (Review of System)-Sistem tubuh
 Pola Fungsi kesehatan
Head to toe

• KU, TTV, kepala, wajah, mata, telinga,

hidung, mulut&tenggorokan, leher, dada:
paru&jantung, abdomen, ginjal, genetalia,
rectum, ekstrimitas, punggung, neurologi
 ROS (Review of System)
► Mayorbody systems :
KU, TTV, Sistem pernafasan, Sistem
Cardiovascular, Sistem Persyarafan, Sistem
perkemihan, Sistem pencernaan, Sistem
muskuloskeletal, Sistem integument, Sistem
reproduksi
Pola Fungsi Kesehatan

Persepsi kesehatan-penatalaksanaan
kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola
eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitif-pola
perseptual, peran-pola perhubungan,
aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola
reproduktif, koping-pola toleransi stres, dan
nilai-pola keyakinan
2. Pengorganisasian Data

Perawat menggunakan format yang

terorganisir (tertulis atau komputerisasi)
dalam penulisan hasil pengkajian klien.

Pengorganisasian berbeda-beda tiap

institusi pelayanan kesehatan: Head to
toe, Review of system, Gordon (1982),
Doenges, (2000), Roy (1991).
Model Roy
 Unsur Fisiologis  Unsur Konsep diri
Aktivitas dan istirahat Fisik itu sendiri
Nutrisi Kepribadian
Eliminasi Fungsi peran
Oksigenasi kemandirian
Cairan dan elektrolit
Fungsi endokrin
integritas kulit
Penginderaan
Fungsi neurologi
 Klasifikasi Dari Gordon (Pola
kesehatan fungsional)
 PERSEPSI KESEHATAN – MANAJEMEN KESEHATAN
 NUTRISI – METABOLIK
 ELIMINASI
 POLA AKTIVITAS-LATIHAN
 TIDUR – ISTIRAHAT
 PERSEPSTUAL – KOGNITIF
 PERSEPSI DIRI/ KONSEP DIRI
 PERAN – HUBUNGAN
 SEKSUALITAS – REPRODUKTIF
 KOPING/ STRESS – TOLERANSI
 NILAI DAN KEPERACAYAAN
Klasifikasi Doenges (2010)
 Aktivitas/ istirahat
 Sirkulasi
 Integritas ego
 Eliminasi
 Makanan/ cairan
 Neurosensori
 Hygiene
 Nyeri/ ketidaknyamanan
 Pernafasan
 Seksualitas
 Interaksi sosial
 Keamanan
 Persiapan Pemulangan
 Penyuluhan dan pembelajaran.
3. Validasi Data

Informasi yang dikumpulan selama tahap

pengkajian harus lengkap, faktual, dan
akurat  Diagnosa keperawatan dan
perencanaan didasarkan data tsb.
Validasi adalah tindakan “double
checking” atau verifikasi data untuk
mengkonfirmasikan apakah data yang
didapat akurat dan faktual.
Tujuan Validasi data
Memastikan informasi dalam pengkajian
lengkap.
Memastikan data objektif dan dibenarkan
oleh pengakuan subyektif
Mengumpulkan informasi tambahan
Membedakan antara petunjuk dan
kesimpulan
Menghindari melakukan loncatan kepada
kesimpulan dan menfokuskan pada arah
yang salah untuk mengidentifikasi
masalah
4. Dokumentasi Data
Untuk melengkapi tahap pengkajian,
perawat harus mendokumentasikan data
klien.
Dokumentasi yang akurat sangat penting
dan harus meliputi semua data yang
dikumpulkan tentang status kesehatan
klien.
Data dicatat sesuai fakta bukan hasil
interprestasi perawat.
Masalah dalam Pengumpulan Data
1. Ketidakmampuan perawat mengorganisir data
dasar
2. Kehilangan data yang telah dikumpulkaan
3. Data yang tidak relevant
4. Adanya duplikasi data
5. Mispersepsi data
6. Tidak lengkap
7. Adanya interpretasi data dalam
mengobservasi perilaku
8. Kegagalan dalam mengambil data dasar
terbaru