Anda di halaman 1dari 39

Case Report

Michael Alexander
Tasya Claudia
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Indonesia
Periode 9 Desember 2019 – 22 Februari 2020
JAKARTA, 2020
IDENTITAS PASIEN

No. RM 28-05-40

Nama Tn. W D B

Usia 30 tahun
Jenis Kelamin Laki-Laki
Pekerjaan Swasta

Agama Islam
Jl. Kalibaa timur no.24 RT 05, RW 10 Jakarta
Alamat
Selatan
Tanggal Masuk RS Senin, 13 Januari 2020
KELUHAN UTAMA
 Sulit berbicara sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
‐ Pasien datang dengan keluhan sulit berbicara sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan
terus menerus, awalnya pasien sulit mengucapkan huruf
“R”, namun lama-kelamaan pasien menjadi sulit berbicara
seperti hanya bergumam. Pasien menyangkal keluhan
serupa pernah terjadi sebelumnya. Pasien mengatakan
keluhan yang dirasakan timbul setelah pasien baru
bangun tidur. Pasien juga mengeluhan adanya nyeri
kepala dengan skala nyeri 4, nyeri yang dirasakan seperti
diikat dikepala dan berdenyut pada bagian kepala depan
dan belakang, nyeri tidak menjalar. Pasien mengatakan
tidak ada keterbatasan aktifitas selama 1 minggu
terakhir selain sulit bicara, pasien mengatakan bahwa
pasien juga sedikit mengalami kesulitan untuk menelan.
‐ Riwayat : Hipertensi (-), DM (-), asma (-), alergi (-),
kolesterol (+) Riw. Penyakit jantung bawaan (+).
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
‐ Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya. Pasien pernah didiagnosis memiliki
penyakit jantung bawaan yakni perbesaran jantung
tanpa disertai adanya kelainan katub.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
‐ Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan
seperti ini sebelumnya.
‐ Riwayat Diabetes Mellitus, Allergi atapun Asma
pada keluarga disangkal. Keluarga memiliki riwayat
Hipertensi.
RIWAYAT KEBIASAAN PASIEN
‐ Keseharian pasien jarang berolahraga dan
melakukan aktivitas fisik dan sering makan tidak
terkontol. Pasien menyangkal kebiasaan merokok.
PEMERIKSAAN FISIK
‐ Tanda- tanda vital :
‐ Keadaan umum : Pasien tampak sakit sedang
‐ GCS : E4M6V2
‐ Tekanan Darah : 190/110 mmHg
‐ Frekuensi Nadi : 97x/menit
‐ Frekuensi Napas : 22x/ menit
‐ Suhu : 36,4 oC
‐ SpO2 : 98%
STATUS GENERALIS
Kepala : Leher :
‐ Normocephali, rambut • Tidak terdapat pembengkakan
hitam • KGB
Mata : – Preauricular : tidak tampak
‐ Konjungtiva anemis (-/-) membesar ka-ki
‐ Sklera ikterik (-/-) – Retroauricular : tidak tampak
‐ Refleks cahaya langsung membesar ka-ki
+/+ – Submandibular : tidak tampak
‐ Refleks cahaya tidak membesar ka-ki
langsung +/+
– Submental : tidak tampak
‐ Pupil : Ditengah, Isokor, membesar ka-ki
diameter 3 mm/ 3 mm
– Regio coli anterior – posterior :
tidak tampak membesar ka-ki
– Supraclavicula : tidak tampak
membesar ka-ki
THORAKS
Pemeriksaan paru :
‐ Inspeksi : Pergerakan dinding thorax depan dan
belakang simetris, tidak tampak deviasi
trakea, tidak tampak pelebaran sela iga
pada saat bernapas
‐ Palpasi : Tactile fremitus simetris kanan-kiri
‐ Perkusi : Bising paru kanan dan kiri (sonor/sonor)
‐ Auskultasi : Bunyi napas dasar vesikuler kanan –
kiri, Wheezing (-/-) Ronki (-/-)
JANTUNG
Pemeriksaan paru :
‐ Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
‐ Palpasi : Ictus cordis teraba pada pertengahan
garis axilaris anterior sinistra dan mid
clavicula sinistra pada ICS 5.
‐ Perkusi : Batas jantung kanan ICS 5 linea
parasternalis dextra, Batas jantung kiri
ICS 5 linea axilaris anterior sinistra
‐ Auskultasi : BJ I dan BJ II reguler, cepat, Murmur (-)
Gallop (-)
ABDOMEN
‐ Inspeksi : Perut datar, distensi (-), striae (+)
‐ Auskultasi : Bising usus (+) 4x/ menit
‐ Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-)
‐ Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-)
‐ Hepar : Tidak teraba
‐ Limpa : Tidak teraba
‐ Ginjal : Ballotemen -/-, CVA -/-
EKSTREMITAS
‐ Akral hangat
‐ CRT < 2 detik
‐ Edema (-/-/-/-)
HASIL LABORATORIUM IGD (13/01/2020)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Darah Lengkap
Hemoglobin 16,4 g/ dl 13-17

Hematokrit 48,5 % 40-52

Leukosit 14,81 * ribu/ uL 3.8-11

Trombosit 357 ribu/ uL 150-440

Eritrosit 6,09 * juta/ uL 4,4-5,9


Hitung Jenis Leukosit
Basofil 1 % 0-1

Eosinofil 5* % 2-4

N. Batang 0* % 3-5

N. Segmen 59 % 50-70

Limfosit 28 % 25-40

Monosit 7 % 2-8
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

MCV 79,6 fl 80-100

MCH 26,9 pg 26-34

MCHC 33,8 % 32-36

LED 55 mm/jam < 15


Kimia Klinik
GDS 105 mg/dL < 200

Reduksi Negatif negatif

SGOT 16 U/L < 37

SGPT 16 U/L < 41

BUN 24.77 mg/dL 6-20

Kreatinin 1.45 mg/dL 0.7 – 1.36

Asam Urat 8.64 mg/dL 3.5 – 7.2


NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN

ELEKTROLIT

Natrium (Na) 141.5 mmol/L 135 – 145

Kalium (K) 4.16 mmol/L 3.5 – 5.0

Chlorida (Cl) 99.3 mmol/L 97 – 110

Calsium (Ca) 10.17 mg/dL 84 – 10.4

Magnesium (Mg) 2.38 mg/dL 1.8 – 2.6


PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Urinalisa
Warna Kuning

Kejernihan Jernih

Darah / Darah samar Negatif mmol/L Negatif

Protein Urin Positif 3 Negatif

Leukosit Urin Negatif Negatif

Nitrit Negatif Negatif

Keton Negative Negatif

Bilirubin Urin Negative Negatif

pH Urin 6,0 5,0 – 8,0

Berat Jenis 1.030 1.004 – 1.025


HASIL LABORATORIUM DARI
LUAR IGD (14/01/2020)
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Urinalisa – Sedimen
Leukosit sedimen 0–1 /lpb 1–5
Eritrosit Sedimen 1-2 /lpb 0–2
Silinder 0 /lpb Negatif
Epitel 0-1 Positif
Kristal Negatif /lpb Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Trichomonas Negatif Negatif
Jamur Negatif Negatif
HASIL LABORATORIUM IGD (14/01/2020)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Darah Lengkap

Cholesterol Total 230.84 mg/dL < 200

Trigliserida 135.86 mg/dL 70 – 150

Cholesterol – HDL 45.68 mg/dL 35 – 80

Cholesterol – LDL 157.99 mg/dL < 130


Foto Thorax PA
• Kurang inspirasi dalam
• Jantung :
– Bentuk Normal, ukuran tidak dapat dinilai karena pasien kurang
inspirasi dalam.
– Aorta baik.
• Paru:
– Corakan bronchovaskular normal
– Tidak tampak tanda-tanda TB / Pneumonia.
– Tidak terlihat tanda-tanda Efusi Pleura / Pleuritis.
– Tidak tampak lesi patologis / SOL
• Sinus costofrenikus kesan normal lancip. Diafragma baik.
Tulang-tulang dan jaringan lunak dinding dada Normal.

ANJURAN : Foto Ulang dengan inspirasi cukup


CT – SCAN Kepala
• Dilakukan dengan potongan axial tanpa penggunaan kontras.
• Ventrikel system dan cysterna simetris Normal.
• Sulci-sulci sebagian menyempit, fiss silvian dan insula Normal
Simetris.
• Tampak lesi low-density pada subcortical temporoparietal kiri (Slice
14 – 18)
• Brain stem dan Cerebellum Normal
• Bulbus Oculi Normal, extraconal / Intraconal tidak tampak kelainan.

Kesimpulan :
- Iskhemik Cerebral pada subcortical temporoparietal kiri disertai.
- Vasogenik EdemaCerebral (?).
EKG
Assesments
 Hipertensi Emergensi
 Parase Nervus VII
 Riw. Kelainan Jantung Kongenital

Stoke Iskemik
HT grade II
HHD
Obese grade II
Planning
‐ IVFD : I RL + B-nervo / 24 jam
‐ Diet : DJ III 1000cc TC = 1500 cc/hr; rendah garam,
rendah lemak, rendah purin.
‐ Mm :
‐ Citicolin 2 x 500 mg (IV)
‐ Amlodipin 1x5 mg tab
‐ ISDN 3x5 mg tab
‐ Candesartan 1x8 mg tab
‐ Simvastatin 1x20 mg tab
Planning Mahasiswa
‐ IVFD : I RL / 24 jam
‐ Diet : DJ III 1000cc TC = 1500 cc/hr; rendah garam,
rendah lemak, rendah purin.
‐ Mm :
‐ Citicolin 2 x 500 mg (IV)
‐ Amlodipin 1x5 mg tab
‐ ISDN 3x5 mg tab
‐ Candesartan 1x8 mg tab
‐ Simvastatin 1x20 mg tab
Prognosis
- Ad Vitam : dubia ad bonam
- Ad Fungsionum : dubia ad bonam
- Ad Sanationum : dubia ad bonam
Tinjauan Pustaka
• Malignant hypertension is a syndrome associated with an
abrupt increase of blood pressure in a patient with underlying
hypertension related to sudden onset hypertension in a
previously normotension individual.

• The initial goal of therapy is to reduce mean arterial blood


pressure by no more than 25% within minutes to 2 hours or to
a blood pressure in the range of 160/100-110 mmHg.

• Parenteral labetalol and nicardipine are also effective agents


for the treatment of hypertensive encephalopathy. This may
be accomplished with IV nitroprusside, a short acting
vasodilator with a rapid onset of action that allows for
minutes to minutes
KRISIS
HIPERTENSI

Hipertensi
Hpertensi Urgensi
Emergensi
TREATMENT
GOAL
Lowering systolic blood pressure by 10–12 mmHg
and diastolic blood pressure by 5–6 mmHg confers
relative risk reductions of 35–40% for stroke within
5 years of the initiation of treatment. The risk of heart
failure is reduced by >50%; although the benefit of
blood pressure lowering on progression of renal
failure is less apparent, hypertension control is the
single most effective intervention for slowing the rate
of progression of hypertension-related kidney disease

TERIMA KASIH!