Anda di halaman 1dari 24

JURNAL READING

NEKROLISIS EPIDERMAL TOKSIK

OLEH :

J E F F R I BU K H O R I N A S U T I O N
71180891017

PEMBIMBING :
D R. I RWAN FAH R I R AN G K UTI, S P.K K
K E PA N I T E R A A N K L I N I K S E N I O R I L M U
P E N YA K I T K U L I T DA N K E L A M I N
RU M A H S A K I T H A J I M E DA N S U M AT E R A
U TA R A
FA K U LTA S K E D O K T E R A N
U N I V E R S I TA S I S L A M S U M AT E R A U TA R A
Nekrolisis epidermal toksik
(NET) adalah reaksi
mukokutan terhadap obat
atau metabolitnya yang
jarang terjadi tetapi
mengancam jiwa. Hal ini
DEFINISI ditandai dengan apoptosis
keratinosit yang luas dan
pengelupasan kulit, erosi
selaput lendir, bula yang
nyeri, dan gangguan sistemik
yang berat.
EPIDEMIOLOGI

Perkiraan insiden NET dan SJS atau


NET yang tumpang tindih (berdasarkan
studi epidemiologi Eropa) berkisar dari
risiko tahunan antara 0,93 per juta dan
1,89 per juta per tahun

Berdasarkan studi registri besar di Eropa, SJS


lebih umum daripada NET, dan baik SJS dan
TEN lebih umum pada wanita daripada pada
pria [10]. Insiden SJS atau TEN juga jauh
lebih tinggi pada populasi HIV-positif, dan
telah diperkirakan 1-2 per 1000 orang dalam
populasi
ETIOLOGI
1. Obat-obatan adalah penyebab NET yang dilaporkan, dengan risiko reaksi
hipersensitivitas terutama dalam beberapa minggu pertama konsumsi obat
2. di Eropa mengidentifikasi hubungan yang kuat antara SJS / TEN dan beberapa
obat, termasuk sulfonamida anti-infeksi, allopurinol, carbamazepine,
fenobarbital, nevirapine, lamotrigine, fenitoin, dan oxicam- anti-inflamasi non
steroid (OAINS).
PATOFISIOLOGI

• Apoptosis sel keratinosit yang meluas yang dijumpai pada


NET telah dikaitkan dengan apoptosis atau kematian sel
terprogram sebagai lawan dari nekrosis. Pemeriksaan
mikroskop elektron biopsi lesi kulit dari pasien dengan NET
menunjukkan pola tangga khas pembelahan DNA yang
merupakan ciri biokimia dari apoptosis
• Mediator dari Apoptosis Keratinosit
• Granulysin
• Death Receptor (DR) -Fas Ligand atau TNF-α
INISIASI APOPTOSIS

• Mekanisme dimana limfosit T sitotoksik diaktifkan untuk


menyebabkan kematian keratinosit yang luas dan pelepasan
mediator tersebut tetap menjadi perdebatan.
• Dua teori aktivasi limfosit T sitotoksik termasuk model
klasik pro-hapten, di mana obat dimetabolisasikan
sebelumnya presentasi oleh human leukocyte antigen
(HLA) terhadap reseptor sel T, dan farmakologis konsep
interaksi (pi), di mana obat tidak perlu dimetabolisme dan
tidak kovalen mengikat langsung ke molekul MHC dan
reseptor sel-T tanpa dimetabolisme [27].
GENETIKA

• Peningkatan dalam studi luas genom selama


dua dekade terakhir telah mengidentifikasi
jenis-jenis human leukocyte antigen (HLA)
spesifik yang mempengaruhi populasi
spesifik terhadap SJS / TEN.
PRESENTASI KLINIS

• Karbunkel lebih besar, lesi inflamasi yang lebih serius dengan


dasar yang lebih dalam, khas terjadi sebagai lesi yang sangat
nyeri pada tengkuk leher, punggung, atau paha, Biasanya
terjadi demam dan malaise, dan pasien mungkin tampak
cukup sakit. Daerah yang terlibat berwarna merah dan
mengalami indurasi, dan plustul multipel segera muncul di
permukaan, pengeringan eksternal sekitar beberapa folikel
rambut.
N EK R O LIS IS EP I D ER M IS TO K S IK
( N ET) . F O TO K L I N I S PA S I E N D E N G A N
D EN U D A S I EP I D ER M IS YA N G
M ELU A S .
PA S I EN D EN G A N D EN U D A S I
EP I D ER M IS PA D A LEN G A N D A N
BA D A N M EN Y ER U PA I WET CI G AR
PAPER .
B U L A D A N E R O S I L U A S YA N G
MEMPENGARUHI >30% AREA PERMUKAAN
T U B U H D A N K E T E R L I B ATA N J A L A N N A PA S
YA N G M E M B U T U H K A N I N T U B A S I .
• Keterlibatan mukosa terjadi baik secara internal
maupun eksternal dalam NET [35]. Kelainan jalan
nafas dari gangguan pada permukaan mukosa adalah
gambaran penting yang harus diperhatikan, dan gejala
dispneu dan hipoksia dapat menunjukkan penurunan
paru yang berbahaya yang tidak terlihat pada foto
toraks
• Perawatan juga harus dilakukanuntuk melindungi
mukosa okular dan urogenital dengan penggunaan
kateter yang bijaksana dan penanganan yang hati-hati
karena peluruhan permukaan kulit yang dapat terjadi.
TABEL 1. MANAJEMEN KOMPLIKASI EKSTRA-LUCU DARI NECROLISIS EPIDERMAL TOXIC.

Komplikasi Jangka Pemantauan harian oleh spesialis Komplikasi Jangka


Sistem Penatalaksanaan
Pendek selama Perawatan Panjang
Okular Kerusakan permukaan Ya Pelumas topikal (nonpreserved Kornea dan
okuler
hyaluronate), ulserasi konjungtiva
kortikosteroid drop dan jaringan parut, mata
(deksametason non preserved kering,
0,1%), antibiotik topikal
entropion,
profilaksis (moksifloksasin)
gangguan penglihatan,
kebutaan
Mulut Infeksi, nyeri Ya Salep white parafin digunakan Jaringan parut dapat
ke mukosa mulut, obat kumur menyebabkan
salin hangat, obat kumur
hambatan makanan,
kortikosteroid
keterbatasan mobilitas oral
(betametason natrium fosfat),
obat kumur antiseptik

rogenital Infeksi, erosi, nyeri Ya Salep white parafin pada Adhesi introital vagina,
dispareunia,
kulit urogenital,
jaringan parut,
salep kortikosteroid topikal
poten kuat, balutan silikon perubahan pigmen
ke permukaan yang terkikis

Respirasi Hipoksia, gangguan Perawatan di Intensive Care Unit Fibre optic bronchoscopy, ICU Bronkiolitis obliterans
jalan nafas, infeksi, erosi (ICU) ) atau High atau pemantauan HDU
menyebabkan obstruksi
bronkial
Dependency Unit (HD U) jalan napas berat
KLASIFIKASI KEPARAHAN

TABEL 2. SKOR SCORTEN (SEVERITY-OF-ILLNESS SCORE FOR TOXIC EPIDERMAL NECROLYSIS) FAKTOR -
PROGNOSTIK TERHADAP NEKROLISIS EPIDERMAL TOKSIK DENGAN SKOR 0 ATAU 1.

Faktor Risiko Skor 0 Skor 1

Usia <40 tahun >40 tahun

Takikardia < 120 kali / menit > 120 kali / menit

Malignansi Tidak Ya

Permukaan tubuh yang terlibat <10% > 10%

Urea serum <10 mmol / L > 10 mmol / L

Glukosa serum <14 mmol / L > 14mmol / L

Bikarbonat serum > 20 mmol / L <20 mmol / L


PENATALAKSANAAN

• Prinsip penting dalam penatalaksanaan NET adalah


diagnosis dini dan identifikasi, kemudian penghentian
obat penyebab. Penatalaksanaan awal dan perawatan
suportif dalam unit luka bakar khusus atau pengaturan
perawatan intensif adalah penting karena gejala sisa
dari kegagalan kulit akut: anemia, leukopoenia,
kerusakan ginjal dan hati, dan sepsis.
PENATALAKSANAAN

• Jenis dan cara pemberian analgesia merupakan


pertimbangan penting karena kerapuhan kulit. Analgesia
yang mengendalikan pasien mungkin tidak praktis karena
pengelupasan kulit pada tangan, dan pemberian oral dapat
dikontraindikasikan karena penyakit mukosa mulut.
PENATALAKSANAAN

• Kortikosteroid Sistemik
Kortikosteroid dosis tinggi secara historis telah digunakan
dalam penatalaksanaan NET, meskipun terdapat risiko infeksi
dan kurangnya studi kualitas untuk membenarkan
penggunaannya. Dua seri kasus kecil telah melaporkan
penurunan angka kematian yang diantisipasi dengan
kortikosteroid deksametason dosis tinggi (100 mg IV selama 3
hari) [38] dan metilprednison (1000 mg IV selama 3 hari) [39].
PENATALAKSANAAN

• Immune Globulin (IVIg) Intravena


IVIg diusulkan sebagai obat terapi potensial terhadap NET
berdasarkan pada kemampuannya yang secara signifikan
memblokir apoptosis keratinosit dengan menghambat reseptor
Fas (mediator untuk kematian keratinosit) Berdasarkan satu-
satunya aspek mekanisme NET ini, IVIg menjadi pengobatan
yang diterima untuk NET.
PENATALAKSANAAN

• Siklosporin
Kecenderungan dalam literatur menjauh dari IVIg
berlanjut pada 2014, ketika tinjauan retrospektif pada
pengobatan NET dengan IVIg versus siklosporin
menemukan siklosporin memiliki penurunan kematian
yang lebih besar. Siklopsorin telah digunakan karena
manfaat teoretisnya pada NET dengan fungsinya
menghambat limfosit dan potensi efek anti-apoptosis
PENATALAKSANAAN

• Antagonis TNF-α (Infliximab, Entanercept, Thalidomide)


Baru-baru ini, telah terdapat minat dalam peran inhibitor TNF-α yang
mencegah apoptosis pada NET [16]. Dua kasus telah dilaporkan yang
menunjukkan resolusi cepat dari lesi kulit pada NET setelah terapi
anti-TNF-α sistemik dengan infliximab (5 mg / kg sebagai terapi dosis
tunggal) [46]. Entanercept adalah inhibitor TNF-α lain yang
menjanjikan hasil dalam serangkaian 10 pasien dengan SJS / TEN
yang diberi dosis tunggal subkutan 50 mg dengan epitelisasi cepat dan
tidak ada kematian meskipun kematian yang diprediksi SCORTEN
50% [47]. Kasus-kasus ini mendukung teori bahwa TNF-α yang
diproduksi oleh keratinosit (serta monosit-makrofag) secara signifikan
terlibat dalam kerusakan jaringan
PENATALAKSANAAN

• Granulocyte Colony Stimulating Factor (G-CSF)


G-CSF dilaporkan memiliki hasil klinis yang
menguntungkan dalam dua kasus NET yang berat yang
mempengaruhi lebih dari 80% area permukaan tubuh
dan bersamaan dengan neutropenia
KESIMPULAN

• NET adalah reaksi obat yang mengancam jiwa yang


dimediasi imun yang terkait dengan tingkat morbiditas dan
mortalitas yang tinggi.
• Telah ada perkembangan substansial dalam pencegahan SJS
/ TEN melalui peningkatan pengetahuan tentang
kecenderungan genetik pada SJS / TEN. Diagnosis dini dan
identifikasi obat penyebab adalah andalan pengobatan
penyakit ini
KESIMPULAN

Intervensi farmakologis tetap diperdebatkan dengan tidak


adanya kuasalitas. Namun, terdapat kecenderungan dari peran
IVIg yang diterima secara konvensional terhadap penggunaan
antagonis anti-TNF-α. Namun, perlu ada studi lebih lanjut
yang lebih kuat ke dalam terapi sistemik ini. Standar emas
tetap merupakan diagnosis dini, penghindaran obat terkait, dan
fokus pada perawatan suportif.
TERIMA
KASIH