Anda di halaman 1dari 61

PRINSIP DASAR

EKOKARDIOGRAFI
ANATOMI FISIOLOGI
JANTUNG
 Anatomi Fisiologi Jantung: Jantung terletak di
dalam rongga mediastinum dari rongga dada
(toraks) diantara kedua paru-paru dibelakang
dan sedikit sebelah kiri tulang dada (sternum).
Bentuk jantung secara anatomi seperti sebuah
kerucut (pear-shaped) yang berujung tumpul
dan permukaan depan belakang
(anteroposterior) rata. Bagian basal
(permukaan posterior), apeks dan ketiga
permukaan (sterno kostal, diagfragmatik, dan
sisi kiri atau pulmonal).
 Struktur jantung: dinding jantung terdiri 3
bagian:
 Lapisan luar (epikardium/perikardium
visceralis).
 Lapisan tengah (miokardium)
 Lapisan dalam (endokardium)
Catatan: Cairan diantara lembaran perikard-
kavum berguna sebagai pelicin untuk
memudahkan jantung bergerak saat
berdenyut.
Fisiologi Jantung
EKG (Elektro Kardiografi)
 Suatu grafik yang
menggambarkan rekaman
listrik jantung. Kegiatan listrik
jantung dalam tubuh dapat
dicatat dan direkam melalui
elektroda-elektroda yang
dipasang pada permukaan
tubuh. Keterangan
 SA nodus: mengeluarkan impuls
 Elektro kardiografi : Ilmu yang dengan frekuensi 60-100 x/menit.
mempelajari aktivitas listrik  AV nodus: mengeluarkan impuls
dengan frekuensi 40-60 x/menit.
jantung.  Berkas his
 Serabut purkinje: mengeluarkan
impuls dengan frekuensi 20-40
x/menit.
EKG Normal

Keterangan:
 Gelombang P : Depolarisasi atrium ± 0,12 detik,
selalu (+) di lead II dan selalu (-)
di lead AVR.
 Gelombang QRS : Depolarisasi ventrikel , lebar =
0,06 – 0,12 detik.
 Gelombang T : Repolarisasi ventrikel , umumnya
(+) di lead I, II, V3 – V6 dan
terbalik di AVR.
Cara Menilai EKG
 Tentukan frekuensi (heart rate)
 Tentukan irama jantung (rhythm)
 Tentukan sumbu panjang (axis)
 Tentukan ada tidaknya tanda-tanda iskhemia atau
infark miokard.
 Tentukan ada tidaknya akibat gangguan lain
seperti efek obat-obatan atau gangguan
keseimbangan elektrolit.
 Menentukan Frekuensi EKG ada 3 cara:

1.

2.

3. Ambil EKG strip sepanjang 6 detik, hitung jumlah


QRS dan dikali 10.
 Ekokardiografi:
Prosedur diagnostik non invasif maupun
semi infasif yang sangat bermanfaat bagi
seorang sonografer/teknisi ekokardiografi
maupun dokter kardiolog dalam mengamati
struktur, fungsi jantung, dan pembuluh
darah. Prosedur ini menggunakan
gelombang ultrasound 20.000 siklus per
detik atau > 20 kHz.
 SOP Ekokardiografi:
 Menegakkan diagnosa kelainan struktur pada
jantung dan pembuluh darah.
 Menetapkan derajat kelainan.
 Mengevaluasi fungsi kardiovaskuler.
 Mengevaluasi hasil pre operasi dan post operasi
jantung.
 Mengevaluasi hasil terapi medis.
 Menilai keterlibatan Kardiovaskuler pada
penyakit lain.
 Pemeriksaan ekhokardiografi ada 4:
 TTE (Trans Thorakal Ekhokardiografi)
 TEE/TOE (Trans Esophageal
Ekhokardiografi)
 DSE (Dobutamin Stress Ekhokardiografi)
 TSE (Treadmill Stress Ekhokardiografi)
Catatan: Sesuai dengan keterangan di atas, di
RSJHK hanya tiga point yang selama ini
dilakukan.
 SOP TTE (Trans Thorakal Ekhokardiografi)
 Memberikan penjelasan kepada pasien
 Pasien atau petugas membawa EKG resting dan
foto rontgen k/p.
 Ketenangan pada waktu pemeriksaan pasien sangat
diperlukan.
 Pasien pediatrik atau neonatus yang kurang
kooperatif diberikan obat sedative, seperti:
chloralhydrat sesuai berat badan (dosis 0,5 x berat
badan).
 Pada umumnya pemeriksaan Ekho, posisi tidur
pasien miring kiri (the left lateral decubitus
position), agar jantung lebih dekat ke dinding dada.
 Persiapan alat:
 Unit utama mesin Ekhokardiografi
 Dilengkapi dengan sistem komputermemproduksi
ultrasound  mengubah serta menganalisa dalam
bentuk gambar yang dapat dilihat pada layar monitor.
 Transduser / probe:
Merupakan bagian dari mesin yang ditempelkan ke
tubuh pasien. Transduser mengirim atau transmisi
berkas ultra sound disebut “beam” atau sorotan
menembus dinding dada mediastinum jantung,
kemudian memantulkan kembali (ekho) ke tranduser
untuk selanjutnya diproyeksikan ke layar monitor.
 Kabel pemantau EKG
 Jelly transduser
 Printer film
 Video Rekord, MOD, CD, Cassette VHS,
 Tissue atau handuk kecil dll.
Knobologi Pengoperasian Mesin
Ekhokardiografi
 Knobologi: Pengetahuan mengenai cara
pengoperasian mesin (ekhokardiografi) dengan
memahami fungsi (manfaat) dengan pengaturan
tombol yang tersedia.
 Knobo : tombol (knobs, buttons) atau
switcher.
 Logos : ilmu
 Jadi sebagai ilmu pengetahuan yang
berhubungan dengan kemampuan mengubah
dan mengolah ikon-ikon kursor yang tersedia
menghasilkan interaksi tombol-tombol
tersebut untuk tampilan pada layar monitor.
 Komponen utama ekhokardiografi:
 Komponen mesin ekhokardiografi terdiri dari:
 Transduser atau probe
 Monitor
 Papan kontrol
 Perekam video
 Printer
 Beberapa mesin Ekho mempunyai panel tombol dan panel
sentuh. Panel kontrol adalah perangkat keras dimana
operator melakukan pengaturan utama terhadap semua
kegiatan yang akan dibuat untuk memperoleh segala fungsi
pemeriksaan ekhokardiografi. Panel meliputi papan huruf
numerik (alpha numeric keyboard) dan kunci fungsional,
pengaturan pencitraan (misal: Gain, compress, TGC/LGC),
kontrol track ball, pengaturan kalkulasi (calculation), hard
copy.
 Posisi pasien
 Seperti sudah dijelaskan bahwa posisi pasien berbaring
dalam posisi miring ke kiri (the left lateral decubitus, 30-
45o) atau sesuai kondisi pasien.
 Cara pegang transduser (transduser position)
 Cara memegang transduser akan mempengaruhi kualitas
citraan sehingga citraan dapat diinterpretasi baik oleh
operator maupun pembaca lain. Transduser untuk
jantung berbeda dengan transduser untuk pembuluh
darah oleh karena tempat masuknya berkas suara ultra
adalah jendela yang sempit, sedangkan area yang akan
divisualisasi jauh lebih luas sehingga diperlukan
transduser yang mempunyai kemampuan transmisi yang
bersifat “sektoral”.
 Beberapa cara untuk mendapatkan citraan jantung harus
dipahami betul teknik menggunakan transduser sesuai dengan
standar ekhokardiografi. Dalam ekhokardiografi aturan tersebut
berkaitan dengan cara memotong atau menyayat atau
membelah jantung. Menurut “standard ASE”, sayatan yang
dimaksud adalah:

 Long axis/LAX : aksis sumbu panjang.


 Short axis/SAX : aksis sumbu pendek
 Apikal 4 chamber : Apikal 4 ruang
 Apikal 2 chamber : Apikal 2 ruang
 Apikal 5 chamber : Apikal 5 ruang
 Apikal 3 chamber : Apikal 3 ruang
Transducer position and cardiac views

 Long-axis view
 LV in a sagittal section
 RV inflow
 LV outflow
 Short-axis view
 LV apex
 Papillary muscles (midlevel)
 Mitral valve (basal level)
 Aortic valve –RV outflow
 Pulmonary trunk bifurcation
 Apical position
 Four-chamber view
 Five-chamber (or long-axis) view
 Two-chamber view
 Subcostal position
 Inferior vena cava and hepatic vein
 RV and LV inflow
 LV-aorta
 RV outflow
 Suprasternal notch position
 Long-axis aorta-short-axis pulmonary artery
 Short-axis aorta-long-axis pulmonary artery
 Long-axis aorta and superior vena cava
 LV, left ventricle; RV, right ventricle
 Fig.2-1. Four standar transthoracic transducer positions. A: the parasternal (1) and
apical (2) views usually are obtained with in the left lateral decubitus position. The
parasternal view usually is obtained by placing the transducer at the left parasternal
area in the second or third intercostals space. The apical view is obtained with the
transducer at the maximal apical impulse (usually slightly lateral and interior to the
nipple, but it may be significantly displaced further because of cardiac enlargement
or rotation or both). These views may be imaged best during held expiration,
especially in patients who have chronic obstructive lung disease. The apical view
can be difficult to obtain in a thin young person, and the transducer may need to be
lilted superiorly. B: The subcostal (3) and suprasternal notch (4) views are
obtained with the patient in the supine position. For subcostal imaging, flexion of
the patient’s knees relaxes the abdominal muscles, and forced inspiration
frequently improves the views. For suprasternal notch imaging, the patient’s head
needs to be extended and tuned lefward so the transducer can be placed
comfortably in the suprasternal notch without rubbing the patient’s neck.
• Pengaturan posisi transduser/probe
Teknik manipulasi gerakan trasduser meliputi:
a. Gerakan rotasi (rotation)
b. Gerakan miring (tiliting)

c. Gerakan membentuk sudut (angulation)

d. Gerakan menggeser (sliding)

Transduser TTE (Trans Thorakal


Ekhokardiografi)
adalah transduser “monoplane”, karena hanya
mempunyai satu bidang suara ultra yang bisa
memotong atau membelah organ.
 Ad.a Gerak rotasi (rotation)
Gerakan memutar transduser pada sumbu panjang
permukaan dada, dimana tempelan atau pijakan bidang
tranduser tidak bergerak. Gerakan rotasi ini digunakan
untuk memperoleh sumbu pendek dari potongan sumbu
panjang (dirotasikan 900) potongan searah jarum jam).
- Sayatan LAX  SAX
- Sayatan 4 ch  2 ch (rotasi berlawanan
arah jarum jam 45 – 50 0)
- Sayatan 5 ch (± 30 – 45 0) ujung tranduser
tetap pada apeks dengan rotasi searah jarum jam
melewati sayatan 4 chamber.
 Ad.b. Gerakan miring (tilting)
Gerakan mengubah besar kecilnya sudut ke arah
atas dan bawah dengan menggerakkan badan
transmisi dan tempelan tidak berpindah.
Gerakan ini gunanya untuk mendapatkan
potongan sumbu pedek setinggi aorta dengan
menggunakan gerakan miring inferior (ekor
transduser ke arah kaki pasien). Sebaiknya bila
digerakkan miring superior (ekor transduser ke
arah kepala pasien) akan didapatkan potongan
sumbu pendek setinggi korda tendine atau otot
pappilaris.
 Ad.c. Gerakan membentuk sudut (angulation)
Gerakan ini adalah gerakan transduser “side to side”
untuk memperbesar bidang padang pencintraan. Gerakan
ini pijakan tetap dan gerakan membentuk sudut. Caranya
memiringkan transduser di atas permukaan dada pasien
ke arah lateral (mengarahkan kepala transduser ke sisi
pasien atau menjauhi garis tengah tubuh pasien).
Contoh: Bila pencintraan dalam potongan sumbu
panjang tidak tampak apeks jantung, dengan
gerakan membentuk sudut ke medial akan
diperoleh citraan apeks jatung. Sebaliknya bila
diletakkan pembentukan sudut transduser ke
arah lateral citraan akan memperlihatkan
struktur basal jatung dan atrium kiri.
 Ad.d. Gerakan geser (sliding)
Gerakan ini menggeser transduser pada posisi
yang tetap tegak lurus sepanjang bidang
pemindahan, tanpa melakukan perubahan
posisi rotasi atau tilting transduser, titik pijak
transduser pada gerakan geser harus berpindah.
Gerakan geser dapat berpidah ke arah kaki
pasien (inferior), ke arah kepala pasien
(superior) ke lateral dan medial.
Panel Kontrol
Gunanya untuk mengetahui dalam pengambilan pencitraan
ekhokardiografi ruangan adalah bagaimana cara mengatur gain
(gain setting) sehingga citraan yang tampak tidak menjadi kabur
atau terlalu terang sehingga tidak bisa membedakan antara citraan
darah dalam jatung dan endokard, epikard dan jaringan ikat.
Pengaturan gain meliputi:
 Pengaturan untuk mengatur cahaya (brightness)

 Kisaran frekuensi transduser:

- 1 – 3,6 MHZ
- 2 – 4 MHZ
- 4 – 7 MHZ
- 3 – 8 MHZ
- 5 – 12 MHZ
Pasien dewasa dengan dinding dada “tebal” frekuensi harus rendah
2 – 4 MHZ, pasien dewasa dengan diding dada “tipis” frekuensi
harus tinggi.
Indikasi Pemeriksaan Ekhokardiografi
1. Penyakit jantung koroner
2. Kardiomiopati
- Kardiomiopati hipertropi
- Kardiomiopati dilatasi
- Kardiomiopati restritif
3. Penyakit perikard
4. Massa intrakardiak
5. Penyakit aorta torakalis
6. Hipertensi pulmonal
7. Hipertensi
8. Penyakit jantung bawaan.
Penatalaksanaan Pemeriksaan Ekhokardiografi
1. Penyakit katup jantung:
 Menentukan derajat keparahan
 Patomorfologi
 Menentukan waktu, pilihan dan arahan operasi
 Komplikasi
2. Katup buatan:
 Menghindari bayangan metal dari TTE
 Menetukan kebocoran atau restenosis
 Mendeteksi bekuan darah (blood clot)
 Mendeteksi vegetasi
3. Sumber tromboemboli:
 Mendeteksi thrombus pada LAA
 Menentukan LASEC
 Mendeteksi massa jantung (miksoma, vegetasi
dll)
4. Visualisasi IAS:
 Menentukan besar dan tipe ASD
 Menentukan pinggir (rim) ASD untuk
pemasangan ASO
 Mendeteksi PFO (Patent Foramen Ovale)
5. Ekhokardiografi Intra Operatif:
 Menentukan patomorfologi katup
 Menetukan seleksi akhir reparasi atau
penggantian katup
 Mendeteksi kesempurnaan hasil operasi
 Mendeteksi keberhasilan reparasi katup
6. Aneurisma Aorta (diseksi dan hemotoma intramural)
 Menentukan robekan intima (port d’entrée)
 Menentukan luas lumen palsu dan pembentukan
thrombus
 Identifikasi dan lokasi hematom intramural
 Evaluasi keterlibatan katup aorta dalam diseksi
7. Endokarditis
 Menentukan lokasi dan besar vegetasi

 Menentukan perlekatan vegetasi

 Mendeteksi abses perivalvular, fistula,

dan jet regurgitasi.


8. Pasien kritis
 Menentukan kinerja LV pasca operasi jatung
 Tamponade jantung
 Hipotensi pada pasien pasca operasi jantung
 Trauma dada jantung
Tehnik Ekhokardiografi
A. Produksi dan deteksi ultra sound
Ultrasoud adalah: suara yang memancarkan
gelombang dengan frekuensi di atas 20.000 HZ,
pendengaran manusia mampu menangkap gelombang
suara 30 – 50 sampai dengan 15.000 HZ. Bunyi:
gangguan yang disebarkan di dalam material, seperti
udara, air, jaringan tubuh atau zat padat. Setiap bunyi
ditandai dengan frekuensi dan intensitasnya.
Frekuensi satuannya HZ (Hertz), bunyi dengan
frekuensi > 20 KHz (20.000Hz) menghasilkan ultra
sound.
 Sifat material bunyi ditentukan oleh velocity
material tersebut. Panjang gelombang bunyi
disebut velocity atau frekuensi. Semakin
pendek panjang gelombang, semakin tinggi
resolusinya akan semakin kecil, maka ada
hubungan antara resolusi dan penetrasi.
Frekuensi suara yang tinggi digunakan untuk
anak-anak karena penetrasi yang dibutuhkan
tidak dalam.
 Ultra sound dihasilkan dari kristal untuk mengubah
osilasi listrik voltage menjadi osilasi mekanik bunyi
yang disebut “efek Piezo Electric”. Inti mesin Ekho:
transduser yang mengandung kristal piezo electric, jika
bermacam-macam voltage yang dikirim (digunakan
pada kristal, maka voltage-voltage tersebut akan
melakukan fibrasi dan transmisi ultra sound). Jika
kristal dalam kondisi menerima (receiving mode)
dikenai oleh gelombang ultra sound, maka akan terjadi
distorsi. Distorsi akan menyebabkan signal listrik yang
kemudian dianalisa oleh mesin echo.
 Fungsi kristal: Kristal memancarkan
getaran/pulse dan kemudian mendengarkan untuk
direfleksi. Beberapa interfaces atau jaringan
mempunyai sifat pantulan yang lebih kuat dari
pada jaringan lain (tulang, kalsium) lebih
memantulkan dari pada darah) hal ini terlihat
sebagai “echo bright reflection”. Dua kualitas
yang diukur pada ekhokardiografi:
1) Waktu antara transmisi getaran bunyi dengan
penerima pantulan ekho.
2) Intensitas signal yang dipantulkan
menunjukkan daya pantulan ekho
jaringan/pertemuan antara jaringan.
Pada Pemeriksaan Ekhokardiografi ada 3
metode
1)Dua dimensi (2D) atau cross-sectional
2)M-mode (motion atau gerakan mode)

3)Doppler: - CW
- PW
- Colour Flow (aliran warna)
Ad. 1. Dua dimensi (2D) atau cross-sectional
Memberikan gambaran waktu untuk potongan
melintang atau croos sectional jaringan. Jika bagian ini
dihasilkan berturut-turut secara cepat dan dipantau
pada layar monitor, maka bagian-bagian ini dapat
menunjukan “real time imaging” artinya gambaran
(citra) yang tepat dari ruang, katup-katup dan
pembuluh darah. Gambaran dua dimensi yang dapat
dipantulkan oleh seberkas gelombang ultra sound pada
objek. Dengan dua dimensi dapat dinilai dengan jelas
anatomi jantung serta pembuluh darah.
Parasternal Long axis
( 2-D )
Parasternal short axis
( 2–D)
Parasternal short axis
( 2-D )

Mid LV

Apical LV mid LV
Apical 4 chamber view
( 2-D and colour )
Ad.2. M-mode (motion atau gerakan mode)
M-mode dihasilkan oleh pengiriman dan penerima
sinyal, hanya dengan batuan satu garis atau kursor
dapat memberikan makna dan sensitifitas yang tinggi.
Hal ini merupakan yang didapat melalui pancaran
satu gelombang ultra sound. Hasil yang didapat dari
gambaran m-mode:
 Dapat menilai ukuran rongga atau ruang jantung

 Dapat menilai tebal dinding otot jantung

 Dapat menilai katup-katup jantung

 Dapat menilai fungsi systole dan diastole


Parasternal Long axis
( M-mode )

90°

leading edge
to
leading edge

Q wave
Parasternal Long axis
( M-mode )

Q wave ! End of T wave


Ad.3. Doppler
Mengunakan pantulan ultra sound dengan
menggerakkan sel-sel darah merah. Prinsip Doppler
digunakan untuk memperoleh informasi velocity,
ultra sound yang dipantulkan mempunya frekuensi
yang relatif berubah terhadap ultra sound yang
dikirim, hal ini ditentukan oleh velocity dari arah
aliran.
Guna Doppler:
 Mengukur berat rintangan dan penyempitan katup
(stenosis)
 Mendeteksi kebocoran katup (regurgitas)
 Dapat menunjukan shunt itraklardiak, contoh: ASD,
VSD, dsb.
 Dapat menilai fungsi systole dan diastole.
Perbedaan Dopple, CW, PW dan Color flow
mapping
- CW (continous wave)

 Menggunakan dua kristal: satu untuk mengirim


dan satu untuk menerima secara kontinyu.
 Teknik ini berguna untuk mengukur veocity yang
tinggi tetapi kemampuan untuk melokalisasi
tepat sinyal flow terbatas karena sinyal dapat
berasal dari mana saja sepanjang pencaran ultra
sound.
Parasternal short axis
(Spectral doppler - PW)

Mean PAP =
79 – (0,45 x AccT)

Many pitfalls !!! PV AccT


Apical 4 chamber view
(spectral doppler-PW)

• ECG
• Sample volume at tip of MV
• Parallel cursor
• Sweep speed
Apical 4 chamber view
(spectral doppler-PW)

Pulmonary vein flow


Apical 4 chamber view
(spectral tissue doppler – Mitral )

Sample volume
at Mitral Annulus
(septal / lateral)
S

Lowest filter
Lowest gain
Lowest scale

E’ A’
Apical 4 chamber view
(spectral tissue doppler - Tricuspid)

Sample volume
at Tricuspid Annulus

Lowest filter
Lowest gain
Lowest scale

E’ A’
- PW (Pulse Wave)
 Dengan pemeriksaan ini gangguan aliran dapat
dilokasasi atau velocity darah dari area kecil dapat
diukur.
 Menggunakan satu kristal untuk mengirim sinyal
ultra sound dan kemudian menerima setelah
waktu tertentu “preset time delay”. Sinyal yang
dipantulkan dicatat dari kedalaman sampai dengan
separuh untuk menghasilkan “time delay” atau
waktu lambat.
 PW dan CW disebut “spectral Doppler”, karena
dapat menjadikan velocity terhadap waktu.
- CFM (colour flow mapping)

• Merupakan versi dua dimensi (2D) otomatis PW Doppler


• Dapat digunakan untuk mengukur velocity darah dan
arahnya pada beberapa point (titik) sepanjang scan lines,
velocity dan arah flow darah merupakan colour encided
(disimpulkan dengan warna).
• Konvensi BART (Blue Away Red to Ward):
Velocity yang menjauhi transduser transduser
disimbolkan dengan “warna biru” dan velocity yang
mendekati transuser disimbolkan dengan “warna
merahh”
 Faktor-faktor lain yang penting dan dapat
mempengaruhi pengukuran dimensi jantung:
- TB & BB
- Jenis kelamin
- Umur
- Latihan fisik (atlit)
Beberapa koreksi untuk faktor ini dapat dibuat, misal
bagi orang yang sangat tinggi atau obsesitas
dilakukan dengan mengideks pengukuran terhadap
BSA (Body Surface Area) luas permukaan tubuh.
Rumus: BSA (m2) = TB (cm) x BB (kg)
3600
 Nialai-nilai normal untuk orang Dewasa

 LV: - Diameter Internal: End systolic : 2.0 – 4.0 cm


End diastolic : 3.5 – 5.6 cm
 Ketebalan dinding: Diastolic septum : 0.6 – 1.2 cm
Posterior wall : 0.6 – 1.2 cm
Sistolic septum : 0.9 – 1.8 cm
Posterior wall : 0.9 – 1.8 cm
 Fractional Shortening / pendekatan : 30 – 45%
 EF (Ejection Fraction) : 50 – 85%
 LA – Diameter : 2.0 – 4.0 cm
 Ao root : 2.0 – 4.0 cm
 RV – Diameter (Sistolic & diastolic) : 0.7 – 2.3 cm`
Ringkasan Penggunaan Echocardiography

1. 2-D : - Antomi
- Pergerakan ventrikal dan katup
- Posisi untuk M-mode Doppler ekho
2. M.mode Echo : - Mengukur dimensi
- Waktu kejadian di jantung
3. PW Doppler : - Pola flow katup yang normal
- Fungsi diastolic LV
- Stroke volume, cardiac output.
4. CW Doppler : - Tingkat berat ringannya stenosis
- Tingkat berat ringannya regurgitas
- Velocity aliran pada shunt
5. CFM - Pengkajian regurgitasi dan shunt
Kesimpulan
Pemeriksaan ekokardiografi merupakan prosedur
yang praktis dan memerlukan keterapilan khusus
serta sangat tergantung pada user/teknisi Echo
atau operator, terhadap kwalitas pemeriksaan
ekho dan informasi yang diperoleh dari
pemeriksaan echo tersebut.
Terima kasih atas perhatianya, semoga ada
manfaat untuk para dokter, teknisi dan sejawat
sekalian.
KEPUSTAKAAN
 Bonita Anderson: The Two Dimensional Echo-Cardiographic
Examination, Transduser Terminologi, The Parasternal
Position, Parasternal SAX View of the Aorta & LA Parasternal
SAX View. The M-Mode Examination of The Heart. The
Spectral Doppler Examination. 19:13-74, 2000.
 Hamed Ocmar, Prof. MD, PhD, Indonesia Institute of
Ecchocardiography, Jakarta, Agustus 2004.
 Jae K. oh, M.D., James B. Sewed, M.D., A. Jamil Tajik, M.D:
The Echo Manual, Trans Thoracic Echo-Cardiography.
 Sam Kaddoura, BSc, BM BCH, PhD, FRCP, FESC, Echo
Made Easy: What is Echo, Echo Technques, 2000-2003.
 Sop, Echo-Cardiography, RSJ & Pembuluh Darah HK, Jakarta
(Inst. DNI), 2004.