DISLIPIDEMIA

Hermawan Susanto
PIT VII PDUI Jatim
• Dislipidemia didefinisikan sebagai kelainan metabolisme
lipid yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan
fraksi lipid dalam plasma.

• Kelainan fraksi lipid yang utama adalah:

a. Kenaikan kadar kolesterol total (K-total),
b. Kenaikan kolesterol LDL (K-LDL)
c. Kenaikan trigliserida (TG)
d. Penurunan kolesterol HDL (K-HDL).

Dalam proses terjadinya aterosklerosis semuanya mempunyai

peran yang penting
• Agar lipid dapat larut dalam darah, molekul lipid harus
terikat pada molekul protein ( apoprotein / Apo). Senyawa
lipid dengan apoprotein dikenal sebagai lipoprotein.

• Tergantung dari kandungan lipid dan jenis apoprotein yang

terkandung maka dikenal lima jenis liporotein yaitu
1. kilomikron,
2. very low density lipo protein (VLDL)
3. intermediate density lipo protein (IDL
4. low-density lipoprotein (LDL)
5. high density lipoprotein (HDL)
JENIS LIPOPROTEIN, APOPROTEIN DAN KANDUNGAN LIPID
 Lipoprotein structure
Triglycerida (TG)
Core
Cholesterol Free Cholesterol
Ester (CE)

Phospholipid
Apoprotein

s@di
 Density g/mL

s@di
9
Why dyslipidemia is important?

The roles of LDL-C in

atherosclerosis
s@di
• Dislipidemia merupakana faktor risiko primer untuk
ASCVD.

• Data epidemiologi menunjukkan bahwa

hiperkolesterolemia merupakan faktor risiko untuk
stroke iskemia.

Grundy dkk menunjukkan bahwa untuk setiap

penurunan LDL sebesar 30 mg/dL maka akan terjadi
penurunan risiko relatif untuk penyakit jantung koroner
sebesar 30 %
 Klasifikasi Dislipidemia
• Berbagai klasifikasi dapat ditemukan dalam
kepustakaan, tetapi yang mudah digunakan
adalah
a. Dislipidemia primer (genetik, familial)
b. Dislipidemia sekunder (akibat penyakit lain)
Dislipidemia Sekunder
- NCEP-ATP III
- ACC/AHA

15
 Penapisan
• Penapisan dilakukan dengan melakukan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan laboratorium, terutama
dilakukan pada :
a. Usia (laki-laki ≥ 45 tahun, wanita ≥ 55 tahun)
b. Riwayat keluarga dengan PJK dini (Infark miokard
atau sudden death < 55 tahun pada ayah atau < 65
tahun pada ibu
c. Perokok aktif
d. Hipertensi (TD ≥ 140/90 mmHg atau dengan
pengobatan antihipertensi)
Pemeriksaan laboratorium yang
direkomendasikan adalah:
• Total kolesterol
• Kolesterol LDL
• Trigliserida
• Kolesterol HDL
 Pengelolaan Dislipidemia

Pengelolaan dislipidemia meliputi :

• Pencegahan primer yang ditujukan untuk mencegah

timbulnya komplikasi penyakit-penyakit kardiovaskular
seperti penyakit jantung koroner, stroke dan penyakit
aterosklerosis vaskular lainnya.

• Pencegahan sekunder yang ditujukan untuk mencegah

komplikasi kardiovaskuler lanjutan pada semua pasien yang
telah menderita penyakit aterosklerosis dan kardiovaskular
yang sudah jelas.
Pengelolaan pasien dislipidemia terdiri dari
terapi:
• Non farmakologis meliputi perubahan gaya
hidup, termasuk aktivitas fisik, terapi nutrisi
medis, penurunan berat badan dan berhenti
merokok.
• Farmakologis dengan memberikan obat anti
lipid.
 Terapi Non Farmakologis
1. Aktivitas fisik

Aktifitas fisik mencakup setidaknya 30

menit aktivitas fisik dengan intensitas sedang
(menurunkan 4-7 kkal/menit) 4 sampai 6 kali
seminggu, dengan pengeluaran minimal 200
kkal/ hari.

Kegiatan yang disarankan meliputi jalan (jalan

cepat), bersepeda (sepeda statis), ataupun
berenang.
2. Terapi Nutrisi Medis

• Disarankan untuk mengkonsumsi diet rendah kalori yang terdiri dari buah-buahan
dan sayuran (≥ 5 porsi / hari),

• biji-bijian (≥ 6 porsi / hari),

• ikan, dan daging tanpa lemak.

• Asupan lemak jenuh, lemak trans, dan kolesterol harus dibatasi.

• Makronutrien yang menurunkan kadar LDL-C harus tanaman stanol/sterol (2 g/

hari) dan serat larut air (10-25 g /hari).

• Phytosterol dalam makanan tergolong dalam kategori GRAS (Generally Regarded

as Safe), yang dalam jumlah kecil secara alami ditemukan di sayur, buah, serealia,
kacang-kacangan dan biji-bijian.
3. Berhenti merokok
Apakah rokok berbahaya?

• Merokok mempercepat pembentukan plak

pada koroner dan dapat menyebabkan ruptur
plak sehingga sangat berbahaya bagi orang
dengan aterosklerosis koroner yang luas.
 Terapi Farmakologis
• Prinsip dasar dalam terapi farmakologi untuk
dislipidemia baik pada ATP III maupun ACC/AHA 2013
adalah untuk menurunkan risiko terkena penyakit
kardiovaskular.

Berbeda dengan ATP III yang menentukan kadar K-LDL

tertentu yang harus dicapai sesuai dengan klasifikasi
faktor risiko, ACC/AHA 2013 tidak secara spesifik
menyebutkan angka target terapinya, tetapi ditekankan
kepada pemakaian statin dan persentase penurunan K-
LDL dari nilai awal.
• Jika mengacu kepada studi-studi besar
pencegahan primer dan sekunder dari ASCVD
maka hanya statin yang menunjukkan bukti bukti
yang konsisten sedangkan obat obat yang lain
belum mempunyai bukti yang cukup kuat.

• Sehingga ACC/AHA 2013 merekomendasikan

statin sebagai obat utama pada pencegahan
primer dan sekunder
 VERY High Risk

High Risk
High Risk
1. Cigarette smoking
2. Hypertension: BP  140/90 mm Hg or on
antihypertensive medication
Risk Assessment
3. Low HDL-C: <40 mg/dL*
4. Family history of premature CHD
No CHD CHD
(1st-degree relative):
ATP-III major CHD risk factors (5) ATP-III
–male relative age <55 CHD risk equivalents
years
–female relative age <65 years
5. Age
 2 risk factors  Framingham •Scoring
Other clinical forms of atherosclerotic disease
to determine the absolute 10-year CHD –male  45 years
risk.
• peripheral arterial disease (PAD)
–female  55 years
• abdominal aortic aneurysm (AAA)
• carotid artery disease
Risk category
• Diabetes
Treatment
- target
- starting point
- statin/non statin s@di
 ATP III: Risk Categories, LDL-C Goals

Risk Category LDL-C Goal (mg/dL)

CHD plus
•CHD risk equivalents Very High risk <70
•multiple risk
• CHD
• CHD risk equivalents High risk <100
• (10-year risk >20%)
 2 risk factors
Moderate risk <130
(10-year risk  20%)
0–1 risk factor* Mild risk <160

*Almost all people with 0–1 risk factor have a 10-year risk <10%; thus, Framingham risk
calculations are not necessary.

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment

s@diof
High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.
ALUR ACC/AHA 2013

Clinical evidence of Yes Person with ASCVD

ASCVD (Group I)

No
< 75 y.o > 75 y.o

Check LDL-C
High Intensity Moderate
Statin Intensity Statin

LDL-C 70 – 189 mg/dl, LDL-C 70 – 189 mg/dl

LDL-C ≥ 190 mg/dl
with DM, age 40-75 y.o no ASCVD no DM, 40 –
(Group II) (Group III) 75 y.o (Group IV)

ASCVD Risk
ASCVD Risk

High Intensity < 7.5% ≥ 7.5% < 7.5% ≥ 7.5%

Statin

Moderate High Intensity Special Moderate

Intensity Statin Statin Consideration Intensity Statin
29
TATA LAKSANA DISLIPIDEMIA

Rekomendasi Statin (Berdasarkan ACC/AHA 2013)

HIGH INTENSITY MODERATE LOW INTENSITY
INTENSITY
Penurunan LDL-C ≥ 50% Penurunan LDL-C 30 – Penurunan LDL-C < 30%
50%
Atorvastatin 40 – 80 mg Atorvastatin 10 – 20 mg Simvastatin 10 mg
Rosuvastatin 20 – 40 mg Rosuvastatin 5 – 10 mg Pravastatin 10 – 20 mg
Simvastatin 20 – 40 mg Lovastatin 20 mg
Pravastatin 40 – 80 mg Fluvastatin 20 – 40 mg
Lovastatin 40 mg Pitavastatin 1 mg
Fluvastatin XL 80 mg
Fluvastatin 40 mg bid
Pitavastatin 2 – 4 mg

30
 New ACC/AHA Guideline:
Which Statin Trials Support Which Groups?

Group 1 Group 2
Trials: Trials:
TNT-Atorva Clinical LDL-C ≥190 None
IDEAL-Atorva
ASCVD mg/dL
PROVE-IT-Atorva
SPARCL-Atorva
CHD, stroke, and
peripheral arterial disease, all of
(~5 mmol/L)
presumed atherosclerotic origin

Group 3 Group 4
Trials: Trials:
CARDS-Atorva ASCOT LLA-Atorva
Diabetes ASCVD risk HPS-Simva
TNT*-Atorva
mellitus ≥7.5% JUPITER-Rosuva
HPS*-Simva
+ age of 40–75 years No diabetes
+ LDL-C 70–189 mg/dL + age of 40–75 years
+ LDL-C 70–189 mg/dL
(~1.8–5 mmol/L) (~1.8–5 mmol/L)

* Subgroup analysis
Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Epub ahead of print
Recommendations for Nonstatin Drugs
• The panel could find no data supporting the routine use of nonstatin
drugs added to statin therapy to further reduce ASCVD events
• In addition, identification of any RCT’s that assessed ASCVD outcomes
in statin-intolerant patients was not found

2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to

reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults, p 54
KASUS KHUSUS
1. DIABETES MELITUS

33
 LIPOPROTEIN METABOLISM IN TYPE 2 DIABETES

Hepatic lipase
Bloodstream

LDL Small, dense LDL

Increased Rapid renal filtration of apo A-I

VLDL
HDL Small, dense HDL
Hepatic lipase

TG
sdLDL
Liver  HDL
Increased triglycerides
Modified from HENRYN. GINSBERG, Therapy for Diabetes and related disorders. 4th ed, 2004
 American Diabetes Association Standards of Care 2019
• Most trials of statins and CVD outcomes tested specific doses of statins against placebo or other statins,
rather than aiming for specific LDL cholesterol goals
• In light of this fact, the 2015 ADA Standards of Care have been revised to recommend when to initiate
and intensify statin therapy (high versus moderate) based on risk profile (Table 8.1).

ASCVD = Atherosclerotic Cardioavascular Disease

PCSK9 = proprotein
• This is alignedconvertase subtilisin/kexin
with ACC/AHA typeLipid
2013 & NICE 2014 9. guideline
Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S49–S57 | DOI: 10.2337/dc15-S011
KASUS KHUSUS

2. ACS
 High intensity statin hari 1 – 4 post onset ACS, lalu sesuaikan dosis
hingga LDL-C <70 mg/dl
 Pertimbangkan statin dengan intensitas lebih rendah untuk geriatri,
kelainan ginjal dan hati, dan interaksi dengan obat lain
 Penggunaan high intensity statin short term pre-PCI
3. POST STROKE ISKEMIK
 Statin menurunkan 27-31% rekurensi stroke
 Penggunaan agen lain untuk pencegahan primer tidak
direkomendasikan karena kurangnya bukti
 Belum ada bukti penggunaan pada stroke hemoragik (potensi
berbahaya)

ESC/EAS guideline, 2011

Jellinge PS, Endocr Pract, 2012
NCEP-ATP III, 2002

36
4. CKD
KDIGO Guidelines for Lipid Management in CKD 2013

KDIGO Lipid Management Guidelines. Kidney Inter Suppl. 2013;3:259–305

Dyslipidemia Summary
Belum ada evidence untuk Non-Statin dlm menurunkan
risiko ASCVD
STATIN
 Primary Prevention  Secondary Prevention
 Direkomendasikan pada pasien Direkomendasikan pada
dengan 20% faktor risiko CVD pasien dengan anomali
 Tidak ada target TC dan LDL-C kardiovaskular
 Menggunakan penilaian klinis Gunakan high intensity statin
untuk monitoring
Pertimbangkan faktor
 Informasikan pada pasien risiko tambahan lain (komorbiditas,
dan keuntungan statin
polifarmasi, risiko dan
 Pertimbangkan faktor tambahan keuntungan)
lain (komorbiditas, usia harapan
hidup, dan ekonomi)
Thank you
• Apakah problem pada pasien ini?

TERIMA KASIH