Laporan Kasus

BLUD UPTD Puskesmas

Purwaharja 1
Gama hermawan
2015730049
 Identitas Pasien
• Nama : An. Andreyansah
• Usia : 13
• Alamat : Siluman Desa
• Agama : Islam
• No. RM : 1012004
• Tanggal Masuk : 9 Oktober 2019
• Ruang Perawatan : Poli umum
• Dokter yang Merawat: Dr. Novi
Anamnesis

Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli dengan keluhan

demam, dengan keluhan tambahan batuk, pilek, mual. Keluhan dirasakan
sejak satu hari yang lalu. Keluhan muntah disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat keluhan serupa disangkal. Riwayat

hipertensi, DM dan jantung disangkal
Anamnesis

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluhan serupa

dalam keluarga. Riwayat hipertensi, DM dan jantung
disangkal

Riwayat Pengobatan : -

Riwayat Alergi : Pasien tidak memiliki alergi.

Riwayat Psikososial : Merokok

Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Compos mentis
Tanda-tanda vital
• Tekanan darah :-
• Pernafasan : 20 x/menit
• Suhu : 37,5 0C
• Nadi : 86 x/menit
• TB : 158,5 cm
• BB : 41 kg
Status Lokalis
Mulut
Hasil
Selaput lendir mulut Hiperemis (-), Edema (-), ulkus (-), massa
(-)
Bibir Stomatitis (-), Lembab, hiperemis (-),
krusta (-), ulkus (-)
Lidah Hiperemis (-), Edema (-), atropi (-), ulkus (-
), gerakan segala arah
Gigi Lengkap, karies (+) M1 rahang kiri bawah
Kelenjar ludah Ptialismus (-)
 Faring

Hasil
Uvula Ditengah, hiperemis (-), edema (-), ulkus (-), permukaan
licin.
Palatum molle Hiperemis (-), edema (-), ulkus (-)
Palatum durum Hiperemis (-), edema (-), ulkus (-), benjolan (-).
Plika anterior Hiperemis (-), edema (-)
Tonsil Ukuran : T2a dupleks
Hiperemis (+/+), kripta melebar (+/+), detritus (+/+)
Plika posterior Hiperemis (-), Edema (-)
Mukosa orofaring Hiperemis (-), edema (-), ulkus (-)
Resume

Pasien datang ke poli dengan keluhan demam, dengan keluhan

tambahan batuk, pilek, mual. Keluhan dirasakan sejak satu hari yang lalu.
Keluhan muntah disangkal. Pasien seorang perokok.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit ringan
dengan kesadaran compos mentis. Tanda tanda vital Tekanan darah : -,
Pernafasan : 20 x/menit, Suhu : 37,5 0C, Nadi : 86 x/menit, TB : 158,5 cm dan
BB : 41 kg. Pada inspeksi mulut ditemukan tonsil T2a dupleks hiperemis.
Diagnosis Kerja
Tonsilitis akut

Diagnosis Banding
Tonsilitis Difteri
Abses Peritonsil

Pemeriksaan Penunjang
Inflammatory parameter
Pemeriksaan bakteri
Penatalaksanaan

Medikametosa
Paracetamol 500 mg 3x1
Dexametason 0,5mg 3x1
CTM 4mg 3x1/2
Ambroxol 20mg 3x1
Edukasi

• Batasi minuman dingin

• Kurangi konsumsi makanan denga MSG
• Berhenti merokok
Prognosis

Prognosis
ad vitam : Bonam
ad functionam : Bonam
ad sanitionam : Bonam
Tinjauan pustaka

 Definisi
Tonsillitis adalah inflamasi pada tonsila palatine yang
disebabkan oleh infeki virus atau bakteri.
 Etiologi
Penyebab utamanya adalah infeksi bakteri atau infeksi
virus.
• Bakteri : Pneumococcus, Staphilococcus,
Streptokokus beta hemolitikus grup A.
• Virus : Epstein Barr Virus (EBV)
 Epidemiologi
Tonsilitis akut dapat terjadi pada usia berapapun tetapi
paling sering pada anak usia di bawah 9 tahun. Pada
bayi di bawah usia 3 tahun dengan tonsilitis akut, 15%
dari kasus yang ditemukan disebabkan oleh bakteri
streptokokus, sisanya itu biasanya virus. Pada anak-
anak yang lebih tua, 50% kasus disebabkan
streptococus pyogenes.
Grade Tonsilitis
Penatalaksanaan
Medikamentosa
Tonsilitis yang disebabkan oleh virus harus ditangani
secara simptomatik. Obat kumur, analgetik, dan
antipiretik biasanya dapat membantu. Gejala-gejala
yang timbul biasanya akan hilang sendiri. Tonsilitis yang
disebabkan oleh streptokokus perlu diobati dengan
penisilin V secara oral, cefalosporin, makrolid,
klindamicin, atau injeksi secara intramuskular penisilin
benzatin G.
 Operatif
Tonsilektomi
 Indikasi tonsilektomi
o Indikasi Absolut
• Pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi
saluran napas, disfagia berat, gangguan tidur dan
komplikasi kardiopulmoner
• Abses peritonsil yang tidak membaik dengan
pengobatan medis dan drainase
• Tonsilitis yang menimbulkan kejang demam
• Tonsilitis yang membutuhkan biopsi untuk
menentukan patologi anatomi