PROSES KEPERAWATAN:

DIAGNOSIS & PERENCANAAN

KEPERAWATAN

DITA SULISTYOWATI SKP MKES

SULISWATI SKP MKES
Capaian Pembelajaran
Review

Proses Pengkajian Diagnosis Rencana

Implementas
Keperawata keperawata keperawata Keperawata
i & Evaluasi
n n n n
•Suatu cara •Tahap awal •??? •??? •???
atau metode •Pengumpulan
yg sistematis data
dlm •Merupakan
memberikan dasar
asuhan pemikiran dlm
keperawatan memberikan
yg dilakukan askep ssi
oleh perawat kebutuhan klien
dan
bekerjasama
dgn pasien
DIAGNOSIS
KEPERAWATAN
PENGERTIAN
Diagnosis Keperawatan
 Merupakan keputusan klinis mengenai individu,
keluarga, atau masyakrat sebagai akibat dari
masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
actual atau potensial. (NANDA, 1990).
 Diagnosis keperawatan dapat memberikan dasar
pemilihan intervensi untuk menjadi tanggung
gugat perawat
TUJUAN
Diagnosis Keperawatan

Utk menganalisis &

Untuk mengidentifikasi
mensintesis data yang
masalah
telah dikelompokkan

Untuk mengidentifikasi
Untuk mengidentifikasi kemampuan klien utk
faktor penyebab dpt mencegah atau
masalah memecahkan
masalah
Diagnosis Medik VS
Diagnosis Keperawatan
Dx Medis Dx Kep

• Menguraikan • Menguraikan
proses patologis respon individu
(penyakit scr thd proses
spesifik) penyakit yg
• Sifatnya relative dialami klien
konstan (tetap) • Sifatnya akan
berubah apabila
respon berubah
HISTORY

 ICN (International Cpuncil of Nurses) sejak 1991

telah mengembangkan system klasifikasi yang
disebut INTERNATIONAL CLASSIFICATION FOR
NURSING PRACTICE (ICNP)
 Cakupan ICNP:
 Diagnosis keperawatan
 Intervensi keperawatan
 Tujuan (outcome) keperawatan
 Clinical
Care
Classificario
n (CCC)

OMAHA
NANDA
System

NURSING
PRACTICE
CLASSIFIC
ATION
Home
Health Care
ZEFP
Class
(HHCC)

SNOMED CT
Kategori Dx Keperawatan
(ICNP dlm Doengoes 2013 & Wake 1994)
• respirasi • Nyeri & keamanan • Kebersihan diri
• Sirkulasi • Integritas & ego • Penyuluhan &
• Nutrisi & Cairan • Tumbuh Kembang pembelajaran
• Eliminasi
• Aktifitas & istirahat
• Neurosensori
• Repoduksi & seksualitas

Fisiologis Psikologis Perilaku

• Interaksi social • Keamanan & proteksi

Lingkunga
Relasional
n
 P
(Proble
m)

KOMPONE
N DX KEP
S
E
(Sign & (Etiolo
Sympt gi)
om
PROBLEM
•Menjelaskan status kesehatan klien
atau masalah kesehatan klien
secara jelas dan sesingkat mungkin
•Rujukan: NANDA, Carpenito,
Doengoes, Omaha, SDKI
(INDONESIA)
•Contoh:
•Perubahan, penurunan,
kekurangan, gangguan,
Ketidakefektifan, kelebihan,
kerusakan, peningkatan
ETIOLOGI
• Patofisiologi penyakit (px trauma, tidak dapat
beraktifitas sehari2 yg mengganggu KDM)
• Situasional (kurang pengertian, isolasi social,
berat badan, lingkungan)
• Medikasi (operasi, tindakan lain, px diagnostic)
• Maturasional (ketergantungan keluarga,
kurangnya sensori, anak, remaja, ortu.

SIGN & SYMPTOM

• Ciri, tanda atau gelaja yang merupakan
informasi yg diperlukan untuk merumuskan dx
kep.
• Tanda/gejala MAYOR (80-100%)
• Tanda/gejala MINOR (tidak hrs sditemukan)
JENIS DX KEPERAWATAN

AKTUAL RISIKO

SEJAHTERA
SINDROM
(WELFARE)
1. DIAGNOSIS AKTUAL

 Menggambarkan respon klien thd

kondisi kesehatan atau proses
kehidupannya yg menyebabkan
klien mengalami masalah
kesehatan
 Tanda/gejala mayor (80-100%) dan
sebagian minor dapat ditemukan
dan divalidasi pd klien
 Format = P+ E (etiologi) + S
2. DIAGNOSIS RISIKO

 Menggambarkan respon klien thd

kondisikesehatan atau proses
kehidupannya yg dapat menyebabkan
klien berisiko mengalami masalah
kesehatan
 Tidak ditemukan tanda/gejala mayor
dan minor pd klien
 Terdapat factor risiko mengalami
masalah kesehatan
 Format = P + E (factor risiko)
3. DIAGNOSIS SEJAHTERA
(Promosi Kesehatan/WELLNESS)

 Menggambarkan adanya
keinginan dan motivasi klien untuk
meningkatkan kondisi
kesehatannya ke tingkat yang
lebih baik atau optimal
 Format: P + S
4. DIAGNOSIS SINDROM

 Sekelompok diagnosis actual atau

risiko muncul krn situasi tertentu
 Sindrom disuse = infeksi, thrombosis,
aktifitas, kerusakan jaringan, tidak
berdaya
Persyaratan penyusunan
diagnosis keperawatan
1. perumusan harus jelas dan singkat
2. spesifik dan akurat
3. merupakan pernyataan dari penyebab
4. memberikan arahan pada asuhan keperawatan
5. dapat dilaksanakan oleh perawat
6. mencerminkan keadaan kesehatan klien
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam
menentukan diagnosis keperawatan:

1. berorientasi kepada klien, keluarga dan

masyarakat
2. bersifat aktual dan potensial
3. dapat diatasi dengan intervensi
keperawatan
4. menyatakan masalah kesehatan
induvidu, keluarga dan masyarakat serta
faktor-faktor timbulnya masalah tersebut
 LANGKAH-LANGKAH
PENEGAKAN DX KEP

2. Identifikasi 4. Rumuskan
3. Tentukan
1. Analisa masalah pernyataan
hubungan
data hasil kesehatan,ri diagnosis
sebab
pengkajian siko, & keperawata
akibat
kekuatan n
1. Analisa data hasil
pengkajian
 Bandingkan data yang diperoleh dengan nilai
normal. Lalu identifikasi tanda/gejala yang
bermakna.
 Kelompokkan data
 Tanda/gejala yang bermakna dikelompokkan
berdasarkan pola kebutuhan dasar (missal.
Respirasi, sirkulasi, nutrisi, cairan, dll)
 Pengelompokkan data dapat dilakukan dengan
induktif (memilah data membentuk suatu pola)
atau deduktif (menggunakan kategori pola
kemudian mengelompokkan data sesuai
kategorinya)
KASUS CONTOH
 Seorang pasien laki-laki berusia 20 tahun, dirawat
di rumah sakit dengan keluhan BAB sebanyak
lebih dari 6 kali sehari sebelum masuk RS. Saat ini
pasien tampak lemah, bibir kering, wajah pucat,
tampak kehausan. Hasil pemeriksaan fisik yaitu:
nadi 90 x/mnt, TD 90/60 mmHg, suhu 37,5 C, RR 20
x/mnt, bising usus 18 x/mnt nyaring, akral hangat.
Saat ini feses masih cair. Pasien mengatakan
merasa sangat haus dan ingin minum air yang
banyak. Hasil lab: leukosit: 11.500

 Bandingkan DATA dengan NILAI NORMAL

 KELOMPOKKAN DATA
2. Identifikasi masalah
kesehatan,risiko, & kekuatan
 Setelah data dianalisis, perawat dan klien
bersama-sama mengidentifikasi masalah actual,
risiko dan/atau promosi/sejahtera.
 Pernyataan masalah kesehatan merujuk ke label
diagnosis keperawatan  SDKI (Indonesia)
3. Tentukan hubungan
sebab akibat
 Tentukan factor-factor yang berhubungan atau
factor risiko yang menjadi kemungkinan
penyebab dari masalah yang terjadi
 Kemungkinan penyebab harus megacu pada
pola kelompok data yang sudah ada ditahap
sebelumnya
4. Rumuskan pernyataan
diagnosis keperawatan
 Dibuat berdasarkan pola identifikasi masalah dan
kemungkinan penyebab
 DIAGNOSIS AKTUAL
 Masalah berhubungan dengan Penyebab
dibuktikan dengan Tanda/Gejala
 DIAGNOSIS RISIKO
 Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko
 DIAGNOSIS WELLNESS
 Masalah dibuktikan dengan Tanda/Gejala
No Jenis Dx Kep Komponen & Penulisan Diagnosis

1 Dx. Aktual Masalah b.d. Penyebab d.d. Tanda/Gejala

Contoh: Bersihan jalan napas tidak efektif
berhubungan dengan spasme jalan napas
dibuktikan dengan batuk efektif, sputum
berlebih, mengi, dyspnea, gelisah.
2 Dx. Risiko Masalah d.d. Faktor Risiko
Contoh: Risiko aspirasi dibuktikan dengan
tingkat kesadaran menurun
3 Dx. Wellness Masalah d.d. Tanda/Gejala
(Promkes) Kesiapan peningkatan eliminasi urin dibuktikan
dengan pasien ingin meningkatkan eliminasi
urin, julah dan karakteristik urin normal.
 MENCEGAH KESALAHAN
DALAM MERUMUSKAN DX KEP
1. Tidak menggunakan istilah medis/diagnosis medis
1. Cth: mastektomi b.d kanker
2. Jangan merumuskan diagnosis keperawatan sebagai
suatu intervensi keperawatan
1. Cth: menggunakan pispot sesering mungkin b.d dorongan
ingin berkemih
3. Jangan menggunakan istilah yang tidak jelas. Gunakan
istilah/prnyataan yg lebih spesifik
1. Cth: Tidak efektifinya bersihan jalan napas b.d kesulitan
bernapas
4. Jangan menulis diagnosis kep yang mengulangi instruksi
dokter
5. Fokus praktik perawat di tingkat respon bukan di tingkat
situasi
PERENCANAAN /
INTERVENSI KEPERAWATAN
PENGERTIAN
rencana keperawatan…
 bukti tertulis dari tahap dua dan tahap tiga proses
keperawatan yang mengidentifikasi
masalah/kebutuhan pasien, tujuan/hasil
perawatan dan intervensi untuk mencapai hasil
yang diharapkan dan menangani
masalah/kebutuhan pasien
 Intervensi keperawatan: segala treatment yang
dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pd
pengetahuan dan penilaian klinis utk mencapai
luaran (outcome) yg diharapkan
 Tindakan keperawatan : perilaku atau aktifitas
spesifik yang dikerjakan oleh perawat untuk
mengimplementasikan intervensi keperawatan
HAL YANG PENTING DALAM
MENYUSUN PERENCANAAN

1. Tujuan  logis, sesuai masalah, dan

mempunyai jangka waktu yang sesuai
dengan kondisi klien.
2. Kriteria hasil  dapat diukur dengan alat
ukur dan diobservasi dengan panca
indra perawat yang obyektif.
3. Rencana tindakan disesuaikan dengan
sumber daya dan dana yang dimiliki
oleh keluarga dan mengarah ke
kemandirian klien sehingga tingka
ketergantungan dapat diminimalisasi.
TUJUAN DARI PERENCANAAN
Tujuan umum :
1. Sebagai alat komunikasi antara sesama anggota perawatan
dan antar tim kesehatan lainnya
2. Untuk meningkatkan kesinambungan asuhan keperawatan
terhadap klien
3. Mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan
keperawatan yang akan dicapai

Tujuan Administratif :
1. Mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau
kelompok
2. Membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi
kesehatan lainnya
3. Menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi
keperawatan
4. Menyediakan kriteria klasifikasi klien.
TUJUAN DARI PERENCANAAN
Tujuan Klinik :
1. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan
2. Mengomunikasikan dengan staf perawat, apa
yang diajarkan, apa yang diobservasi dan apa
yang dilaksanakan
3. Menyediakan kriteria hasil (outcomes) sebagai
pengulangan dan evaluasi keperawatan
4. Rencana tindakan yang spesifik secara langsung
bagi individu, keluarga dan tenaga kesehatan
lainnya untuk melaksanakan tindakan.
LANGKAH-LANGKAH

1. Menentukan prioritas masalah

2. Menetapkan tujuan keperawatan

3. Menyusun rencana intervensi

keperawatan

4. Mendokumentasikan rencana
keperawatan
1. Menentukan Prioritas
Diagnosis
 Dilakukan setelah tahap Diagnosis keperawatan
 Akan diketahui diagnosis mana yang akan
dilakukan atau diatasi pertama kali atau yang
segera dilakukan.
 Prioritas dapat ditentukan berdasarkan:
1. Tingkat KEGAWATAN
2. Kebutuhan MASLOW
Tingkat Kegawatan (mengancam jiwa)
 Prinsip pertolongan pertama

Prioritas TINGGI Prioritas SEDANG Prioritas RENDAH

• Situasi • Situasi yg tidak • Situasi yang

mengancam gawat dan tidak
kehidupan tidak berhubungan
• Misal, masalah menganca, langsung
bersihan jalan hidup klien dengan
napas • Misal, masalah prognosis dr
kebersihan diri suatu penyakit
secara spesifik
• Misal, masalah
keuangan, dll
Hirarki Kebutuhan Dasar manusia
Menurut Maslow

Aktualisasi diri

Harga diri

Cinta dan rasa memiliki

Keselamatan dan
Keamanan

Kebutuhan fisiologis
2. Menetapkan Tujuan
Keperawatan & Kriteria Hasil
 Tujuan  hasil yang ingin di capai utk mengatasi
masalah diagnosis keperawatan
 Tujuan sinonim dgn Kriteria hasil, komponen
TUJUAN:
1. Subjek : Perilaku pasien yang diamati
2. Predikat : Kondisi yang melengkapi pasien
3. Kriteria : Kata kerja yg dapat diukur atau untuk
menentukan tercapainya tujuan
4. Kondisi : Sesuatu yg menyebabkan asuhan
diberikan
5. Waktu : Waktu yang ingin di capai
Kriteria Hasil
(Hasil yang diharapkan)
 Standar evaluasi yang merupakan gambaran
tentang factor-factor yang dapat memberi
petunjuk bahwa tujuan telah tercapai dan
digunakan dalammembuat pertimbangan.
 Ciri2 KH:
1. Berhubungan dengan tujuan yang telah
ditetapkan
2. SMART
3. Pakai kalimat positif, bukan negatif
 SMART
MEASURA ACHIEVAB REASONABLE
SPECIFIC TIME
BLE LE /REALISTIC

• Tujuan • Tujuan • Tujuan • Tujuan • Harus

spesifik dapat harus harus ada
dan diukur dapat dapat target
jelas • Misal, dicapai dipertan waktu
• Tidak dapat ggungja
adaarti dilihat, wabkan
ganda didenga secara
r, ilmiah
diraba, • Dapat
dirasaka tercapai
n, dibau dan
nyata
CONTOH
 Diagnosis keperawatan :
 bersihan jalan napas tidak efektif
 Tujuan:
 Klien mampu mengeluarkan sekresi paru
Subjek kata kerja hasil
 tanpa bantuan pada tanggal 22 Februari 2019
kriteria waktu
 Kriteria Hasil:
 Suara napas bersih, tidak ada suara napas
tambahan seperti wheezing, ronkhi, frek napas 16-
20 x/mnt, irama napas teratur, pola napas eupnea
teratur, tidak terdapat batuk, tidak ada sianosis
3. Menyusun rencana
intervensi keperawatan
 Dilakukan setelah tujuan dan KH ditetapkan
 Komponen rencana keperawatan:
 Waktu: tanggal penyusunan rencana
 Kata kerja instruksi yang dapat diukur (dapat dilihat,
dirasa, diraba dan didengar)
 Ttd dan nama perawat
TIPE INSTRUKSI KEPERAWATAN
DALAM RENCANA TINDAKAN
Tipe Diagnostik
•Tujuan: menilai kemungkinan klien ke arah pencapaian KH dengan observasi langsung
•Misal: KAJI ROM ekstremitas atas klien setiap hari

Tipe Terapeutik
•Menggambarkan tindakan yang dilakukan oleh perawat secara langsung untuk
mengurangi, memperbaiki, dan mencegah kemungkinan masalah
•Misal: LAKUKAN ROM pasif pada kaki kiri klien 4 kali sehari

Tipe Penyuluhan
•Digunakan utk meningkatkan perawatan diri pasien dgn membantu klien utk
memperoleh tingkah laku invd yg mempermudah pemecahan masalah.
•Misal: AJARKAN klien menggunakan walker pd tanggal 20 Feb 2019

Tipe Rujukan
•Menggambarkan peran perawat sbg coordinator dan manajer dlm perawatan klien
dlm anggota tim kesehatan
•Misal: KONSUL dengan fisioterapis mengenai kemanjuan klien menggunakan walker
pada tanggal 27 feb 2019
4. Mendokumetasikan
rencana keperawatan
 Rencana keperawatan didokumentasikan dalam
FORMAT RENCANA KEPERAWATAN yang tersedia
 Mencantumkan tanda tangan dan nama jelas
perawat dalam rencana keperawatan
 Terima Kasih….
Next  Implementasi dan Evaluasi
Keperawatan