DECOMP CORDIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

■ Keluhan Utama
Sesak nafas
■ Keluhan Tambahan
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak sejak 1 hari lalu , sesak hilang
timbul, sesak dirasakan bahkan saat pasien istirahat tidur. Pasien tidur menggunakan
4 bantal dan pasien sering terbangun karena sesaknya. Selain itu pasien juga
mengeluh Pusing (+), mual (+). BAB dan BAK pasien normal.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Pasien post MRS 1 bulan yang lalu karena jantung bengkak

 Diabetes Mellitus disangkal
 Hipertensi disangkal
 Asma disangkal
 Alergi disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

■ Diabetes mellitus disangkal

■ Hipertensi disangkal
■ Asma disangkal
■ Alergi disangkal
 RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT

■ Bisoprolol
■ Furosemid
RIWAYAT SOSIAL KEBIASAAN

■ Pasien diet rendah garam dan rendah lemak

■ Jamu (-)
RESUME ANAMNESA

SESAK NAFAS MUAL

PUSING
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum CM, GCS 4 5 6
BB 40 kg TB 150; IMT= 24.4 (Normoweight)

Tekanan Darah 130/90 mmHg

Nadi 89 x/menit, reguler, kuat

Respirasi 28 x/menit,

Suhu axiler 36.70C

Kepala Anemis (-) ; Ikterus (-); Cyanosis (-); Dyspneu (-)

Leher Pembesaran KGB (-); Pembesaran thyroid (-); Deviasi trakea (-)
Thoraks Paru
I : Pengembangan simetris
P: Fremitus raba normal, pengembangan simetris
P: Sonor pada kedua lapang paru kanan dan kiri
A: Vesikuler/Vesikuler, ronkhi -/- , wheezing -/-
-/- -/-
-/- -/-

Jantung
Inspeksi : Normochest, Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Kuat angkat (-), iktus  midclavicula line sinistra ICS V
Perkusi
- Batas kanan : parasternal line dextra ICS IV
- Batas kiri : midclavicular line sinistra ICS V
- Batas pinggang: parasternal line sinistra ICS II
- Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

INTERPRETASI DALAM BATAS NORMAL

Abdomen I : Sikatriks (-), striae (-), rash (-), massa (-), asites (-), caput medusa (-)
A: Bising usus (+) normal,
Pe: Shifting dullness (-)
Pa: Supel, Nyeri tekan -│- │- Hepar lien tidak teraba membesar
- |- | -
- |- | -

Ekstremitas Akral Hangat , oedema

+|+- -|-
CRT <2 detik + | + -|-