LAPORAN JAGA

FORENSIK (30 Juli 2018)

PEMBIMBING :
DR. ZAENURI SYAMSU HIDAYAT, SP.KF.MSI.MED

OLEH :
NADA SHAUTI SADIDA
G1A014112
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. N
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bandingan 03/02 Kejobong, Purbalingga
No RM : 02062477
Tanggal Masuk IGD : 30 Juli 2018
 KRONOLOGIS
Pasien rujukan dari RS Kristen Ngesti Waluyo Parakan datang ke IGD RSUD Margono Soekardjo
dengan keluhan penurunan kesadaran setelah kecelakaan lalu lintas ganda motor menabrak truk
tronton 4 hari SMRS (Kamis, 26 Juli 2018).
Menurut keterangan keluarga, pasien sedang dalam perjalanan menuju Magelang dari
Purbalingga menggunakan motor. Pada tanggal 26 Juli 2018 sekitar pukul 05.00 WIB, pasien
menabrak truk tronton di daerah Parakan, Temanggung. Pasien langsung dilarikan ke RS Kristen
Ngesti Waluyo Parakan oleh polisi. Pasien menggunakan helm saat kejadian.
Pasien langsung tidak sadarkan diri dan keluar darah dari hidung setelah kejadian, namun sudah
membaik saat sampai di IGD RSMS. Muntah (-), Kejang (-).
Riwayat trauma sebelumnya (-), riwayat penyakit lain (-), riwayat alergi (-), merokok (+)
 SURAT RUJUKAN
Kop Surat RS Asal +

Identitas Pasien +

Anamnesis -

Pemeriksaan Fisik -

Pemeriksaan -
Penunjang

Diagnosis Kerja +

Terapi +

Alasan Rujuk -

Identitas -
Pengirim Rujukan (hanya ttd saja)
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sedang  Thorax : Simetris (+), retraksi (-)
 Pulmo : SD vesikuler (+/+) menurun, RBK (-/-),
Kesadaran : Somnolen, GCS E3V4M6 = 13 RBH (-/-), wheezing (-/-)
Tanda Vital  Cor : S1>S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Tekanan Darah : 120/70 mmHg  Abdomen : datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+) N
 Nadi : 70x/menit, reguler, kuat angkat  Ekstremitas atas : edema (-/-), akral hangat (+/+), fraktur
(-/-), CRT (+/+), vulnus eksoriatum regio
 Respirasi : 22x/menit, reguler, retraksi (-) antebrachii sinistra
 Suhu : 37oC  Ekstremitas bawah: edema (-/-), akral hangat (+/+), fraktur
(-/-), CRT (+/+)
Status Generalis
 Kepala : Mesocephal Status Neurologis : Parese (-/-)
 Mata : CA (-/-), SI (-/-), RC (+/+), pupil isokor
3mm/3mm, hematom periorbita (+/+) Status Maksilofasial
 Hidung : NCH (-/-), bloody rinorhae (-/-) Deformitas nasal (-), nyeri tekan maxila (-), krepitasi
 Mulut : Sianosis (-), vulnus ekskoriatum regio maxila (-), hematoma submandibula (-), hematoma
labialis superor et inferior periorbita (+/+), floating maxila (-), unstable
 Telinga : Dischage (-/-), bloody otorhae (-/-) mandibula (-), vulnus laceratum regio frontalis
 Leher : Kaku kuduk (-)
Status Vegetatif : BAB (-), BAK (+) DC
DESKRIPSI LUKA 1
Terdapat dua buah luka tertutup pada daerah sekitar mata kanan
dan kiri, berbentuk oval tidak beraturan dengan ukuran 5x3cm,
tepi rata, batas tidak tegas, permukaan halus berwarna merah
keuanguan.
Luka 1
 Batas atas 1 cm diatas garis mendatar yang melewati kedua sudut
mata
 Batas bawah 2 cm dibawah garis mendatar yang melewati kedua
sudut mata
 Batas kanan 6 cm di sebelah kanan garis tengah wajah
 Batas kiri 1 cm di sebelah kanan garis tengah wajah

Luka 2
 Batas atas 1 cm diatas garis mendatar yang melewati kedua sudut
mata
 Batas bawah 2 cm dibawah garis mendatar yang melewati kedua
sudut mata
 Batas kanan 1 cm di sebelah kiri garis tengah wajah
 Batas kiri 6 cm di sebelah kiri garis tengah wajah

Kesimpulan : Luka memar akibat trauma tumpul di daerah

sekitar mata kanan dan kiri
DESKRIPSI LUKA 2
Terdapat sebuah luka terbuka yang sudah dijahit pada
dahi sebelah kanan sebanyak 4 jahitan.
Bentuk luka setelah dijahit berupa garis lurus tidak
beraturan dengan panjang 3cm.
Batas atas 2 cm diatas garis mendatar yang melewati
kedua alis
Batas bawah tepat diatas garis mendatar yang
melewati kedua alis
Batas kanan 3 cm disebelah kanan garis tengah wajah
Batas kiri 1 cm disebelah kanan garis tengah wajah
Kesimpulan : Luka robek yang sudah dijahit akibat
trauma tumpul pada dahi sebelah
kanan
DESKRIPSI LUKA 3
Terdapat sebuah luka tertutup pada bibir atas dan
bawah sebelah kiri, berbentuk tidak beraturan,
ukuran 3x1cm, tepi tidak rata, batas tegas,
permukaan kasar berwarna coklat kehitaman.
Batas atas 2 cm diatas garis mendatar yang
melewati kedua sudut bibir
Batas bawah 1 cm dibawah garis mendatar yang
melewati kedua sudut bibir
Batas kanan 1 cm disebelah kiri garis tengah wajah
Batas kiri 2 cm disebelah kiri garis tengah wajah
Kesimpulan : Luka lecet akibat trauma tumpul
pada bibir atas dan bawah sebelah
kiri
DESKRIPSI LUKA 4
Terdapat sebuah luka tertutup pada siku kiri bagian
luar, berbentuk oval tidak beraturan, ukuran 3x2cm,
tepi tidak rata, batas tidak tegas, permukaan kasar
berwarna coklat kemerahan.
Batas atas 1 cm dibawah garis mendatar tengah
siku
Batas bawah 4 cm dibawah garis mendatar tengah
siku
Batas kanan tepat diatas garis tengah lengan kiri
Batas kiri 2 cm disebelah kiri garis tengah lengan
kiri
Kesimpulan : Luka lecet akibat trauma tumpul
pada siku kiri bagian luar
 PEMERIKSAAN PENUNJANG (30 Juli 2018)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Basofil 0.1% 0–1
Hemoglobin 10.7 g/dL (L) 11.2 – 17.2 Eosinofil 2.1% 2–4
Leukosit 9170 U/L 3800 – 10600 Batang 0.5% (L) 3–5

Hematokrit 32% (L) 40 – 52 Segmen 73% (H) 50 – 70

Limfosit 20.7% (L) 25 – 40
Eritrosit 3.7 106/uL (L) 4.4 – 5.9
Monosit 3.6% 2–8
Trombosit 157000/uL 150000 -440000
Ureum darah 36 mg/dL 14.98 – 38.52
MCV 86.1 fL 80 – 100
Kreatinin darah 0.87 mg/dL 0.7 – 1.3
MCH 28.7 pg/cell 26 – 34
GDS 111 mg/dL <= 200
MCHC 33.3% 32 – 36
Natrium 143 mmol/L 134 – 146
RDW 13.3% 11.5 – 14.5 Kalium 3.8 mmol/L 3.4 – 4.5
MPV 10.4 fL 9.4 – 12.4 Klorida 116 mmol/L (H) 96 - 108
CT Scan (Brain Window) : ICH
 DIAGNOSIS KERJA
Cedera Otak Sedang (COS)
ICH
Vulnus laceratum regio frontalis
Vulnus ekskoriatum regio labialis superior et inferior
Vulnus ekskoriatum regio antebrachii sinistra
Hematoma periorbita dextra et sinistra
 TATALAKSANA
RS KRISTEN NGESTI WALUYO RSUD MARGONO SOEKARJO

O2 O2 5 lpm NK

Inf. NaCl Inf. NaCl 0.9% 20 tpm
Inf. Manitol 2x150 cc Inj. Paracetamol 3x1gr
Inj. Ketorolac 3x30mg Inj. Ranitidin 2x1 amp
Inj. Asam Tranexamat 3x500mg
Inj. Phenitoin 3x100mg
Inj. Ranitidin 3x50mg
Inj. Citicolin 2x500mg
DC-UT
KESIMPULAN
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan pada hari Senin, 30 Juli 2018 dapat
disimpulkan bahwa telah diperiksa seorang pasien atas nama Tn. N, berjenis kelamin laki-laki,
usia 45 tahun, didapatkan hasil sebagai berikut :
2 buah luka memar pada daerah sekitar mata kanan dan kiri akibat trauma tumpul
1 buah luka robek yang sudah dijahit pada dahi sebelah kanan akibat trauma tumpul
1 buah luka lecet pada bibir atas dan bawah sebelah kiri akibat trauma tumpul
1 buah luka lecet pada siku kiri bagian luar akibat trauma tumpul
Perdarahan di otak kiri
Keadaan tersebut diatas dapat menyebabkan bahaya maut bagi pasien
TERIMA KASIH