Tata laksana dan metoda

survey akreditasi
Pelaksanaan survei
• Periksa dokumen yang menjadi regulasi: dokumen
eksternal dan internal
• Telusur:
• Wawancara:
• Pimpinan klinik
• Penanggung jawab program
• Staf klinik
• Lintas sektor
• Masyarakat
• Pasien, keluarga pasien
• Observasi:
• Pelaksanaan kegiatan
• Dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
(rekaman/records)
Mekanisme pendampingan persiapan akreditasi
puskesmas

4. Dinas Kesehatan Kabupaten

melakukan assessment kesiapan

Din Kes Kab 1. Dinas Kesehatan Kabupaten

memilih puskesmas

3. Mengajukan
hasil penilaian
self assessment Puskesmas
pasca pendampingan

2. Dinas Kesehatan Kabupaten

melakukan pendampingan
 Mekanisme akreditasi puskesmas
9. Penerbitan sertifikat
Lembagai
4. Meneruskan Akreditasi
Permohonan ke Lembaga
akreditasi 5. Menugaskan koordinator utk
Membentuk tim surveior
8. Meneruskan
Din Kes Prov Rekomendasi hasil survei
Koordinator
3. Mengajukan permohonan Surveior di
penilaian akreditasi Provinsi
10. Meneruskan sertifikat
Din Kes Kab Ke Kabupaten
6. Survei akreditasi
11. Menyerahkan
sertifikat ke fasyankes
1. Mengajukan 7. Rekomendasi
2. Check
hasil Hasil survei
Kesiapan Puskesmas
self-assessment
Puskesmas
pasca pendampingan
Survey akreditasi adalah kegiatan audit
eksternal
• Prinsip-prinsip audit:
• Sikap etis
• Kewajiban untuk melaporkan dengan jujur dan adil
• Keseksamaan professional
• Independensi
• Pendekatan berdasar bukti
Audit
• Proses sistematik independen dan terdokumentasi untuk memperoleh
bukti-bukti audit dan mengevauasinya secara objektif untuk menentukan
sejauh mana kriteria audit dapat dipenuhi.
• Kriteria audit pada akreditasi adalah standar, kriteria, dan elemen penilaian
pada tiap-tiap kriteria
• Bukti audit adalah catatan, pernyataan fakta atau informasi lain yang
relevan terhadap kriteria audit yang dapat diverifikasi
• Temuan adalah hasil dari evaluasi bukti audit yang dikumpulkan terhadap
kriteria audit
• Rekomendasi adalah pernyataan sebagai saran untuk perbaikan jika
ditemui elemen penilaian yang kurang dari 10
Survey akreditasi
• Surveior menerima tugas dari Lembaga Akreditasi Faskes tingkat pertama untuk
melakukan survey akreditasi
• Menyusun rencana kegiatan survey akreditasi:
• Tujuan survey akreditasi: melakukan penilaian berdasar standar dan menyusun rekomendasi
untuk perbaikan
• Tanggung jawab surveyor
• Persiapan sarana
• Prosedur pelaksanaan survey
• Melaksanakan kegiatan survey akreditasi:
• Penjadualan
• Pembagian tugas dan tanggung jawab untuk Ketua tim dan penanggung jawab untuk tiap Bab
• Mengarahkan kegiatan survey oleh Ketua tim
• Memastikan pencatatan terhadap keseluruhan kegiatan survey
• Melaksanakan survey sesuai jadual
• Melaporkan hasil survey dan rekomendasi kepada Lembaga Akreditasi
METODE SURVEI AKREDITASI
 METODE SURVEI AKREDITASI

Survei akreditasi dilakukan dengan :

 memeriksa dokumen-dokumen yang disusun oleh
klinik, yang merupakan regulasi internal dalam
penyelenggaraan manajemen, program dan
pelayanan klinis di klinik.
 Selanjutnya surveior akan melakukan telusur
terhadap pelaksanaan manajemen,
penyelenggaraan program, dan penyelenggaraan
pelayanan klinis apakah sesuai dengan regulasi
internal yang telah dibakukan, dan persyaratan
yang ada pada elemen penilaian pada tiap-tiap
standar akreditasi klinik/sarana pelayanan
kesehatan dasar.
• Telusur dilakukan dengan :
• visitasi lapangan melalui wawancara baik kepada
manajemen, penanggung jawab program,
pelaksana program, penanggung jawab pelayanan
klinis, pelaksana pelayanan klinis, pasien, dan
pejabat lintas sector terkait,
• observasi terhadap kegiatan manajemen,
pelayanan klinis, maupun penyelenggaraan
program, dan bukti-bukti dokumen (rekaman)
bukti pelaksanaan kegiatan.
Metode Survei Akreditasi Manajemen

 Telusur untuk survei akreditasi manajemen pada

dasarnya adalah membuktikan bahwa system
manajemen mutu dan system manajemen telah
ditetapkan dan dijalankan.
 Pembakuan system mutu dilakukan dengan
menetapkan kebijakan, pedoman, dan prosedur-
prosedur mutu yang dilaksanakan dalam kegiatan-
kegiatan perbaikan mutu dan kinerja.
 Penelusuran terhadap pelaksanaan system
manajemen mutu terutama adalah membuktikan
apakah siklus Plan, Do, Study, Action berjalan
secara konsisten sebagai upaya perbaikan mutu dan
kinerja pelayanan.
• Penelusuran dapat dilakukan dengan :
– melihat dokumen yang merupakan rekaman dari
pelaksanaan,
– wawancara terhadap manajemen dan staf untuk
menelusur proses pelaksanaan prosedur kerja, dan upaya-
upaya perbaikan yang dilakukan, evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan.
• Untuk membuktikan bahwa proses manajemen
berjalan dengan baik, maka surveior dapat melakukan
telusur terhadap rekaman kegiatan perencanaan,
pengorganisasian, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi terhadap keseluruhan kegiatan klinik.
• Wawancara dapat dilakukan baik lintas program
maupun lintas sector terhadap keseluruhan proses
manajemen di klinik.
Metode Survei Pelayanan Klinis.

1). Kegiatan Telusur Pasien Secara Individual:

• adalah metoda evaluasi yang dilakukan selama
dilakukan on-site survei dan di maksudkan untuk
menelusuri pengalaman pasien tentang asuhan yang
diterimanya selama berada di klinik.
• untuk melakukan analisis dari sistem yang digunakan
oleh klinik dalam memberikan asuhan, tindakan dan
pelayanan dengan menggunakan pasien sebagai
kerangka kerja untuk mengukur pelaksanaan standar.
• Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yang
diberikan kepada pasien.
Dilakukan dg cara :
• Mengikuti alur asuhan, tindakan, pelayanan yang
diberikan kepada pasien
• Penilaian hubungan kerja antar petugas pemberi
pelayanan dan unit kerja terkait.
• Identifikasi masalah pada proses pelayanan pasien
Elemen-elemen yg ditelusur :
 Telaah rekam medis pasien dengan staf yang
bertanggang jawab
 Obserasi secara langsung pada asuhan pasien
 Observasi pada proses pengobatan
 Observasi pada masalah pencegahan dan
pengendalian infeksi
 Observasi pada proses perencanaan asuhan
 Diskusi tentang data yang digunakan.
 Observasi dampak dari lingkungan terhadap
keselamatan dan peran staf untuk menekan risiko
terhadap lingkungan
 Observasi terhadap pemeliharaan peralatan medis
 Wawancara dengan pasien dan atau dengan keluarga
pasien
2). Telusur Sistem
Telusur system dapat dilakukan dengan cara:
a. Telusur system berbasis hasil telusur individual
Dengan berdasar telusur pasien secara individual surveyor dapat
menyimpulkan penilaian terhadap system pelayanan klinis
b. Telusur system dengan melihat masing-masing unit
pelayanan mulai dari pendaftaran sampai dengan
pemulangan.
Selanjutnya surveyor akan melakukan telusur terhadap system
pelayanan pada tiap-tiap unit pelayanan, mulai dari
pendaftaran, pelayanan rawat jalan, pelayanan laboratorium,
pelayanan obat, dst sampai dengan pemulangan pasien

Yg dilakukan :
• Evaluasi kinerja dari proses dengan fokus tertentu pada
integrasi dan koordinasi dari proses berbeda tetapi terkait
• Evaluasi komunikasi antara berbagai disiplin dan departemen
• Identifikasi masalah diproses terkait
• Diskusikan :
–Alur proses lintas fasilitas pelayanan
kesehatan, identifikasi dan manajemen
risiko, integrasi dari kegiatan-kegiatan
penting, komunikasi diantara staf/unit
–Kekuatan dan kelemahan di proses dan
perbaikan
–Masalah yang memerlukan eksplorasi di
kegiatan survei yang lain
–Evaluasi dari standar akreditasi dan
kepatuhan terhadap sasaran keselamatan
pasien
–Pendidikan oleh surveior
3). Telusur Pengelolaan dan Penggunaan Obat

• proses manajemen dan Penggunaan Obat

dengan fokus pada kemungkinan timbulnya
risiko.
• evaluasi kontinuitas pengelolaan dan
penggunaan obat mulai pengadaan obat
sampai monitoring efek samping obat pada
pasien .
4). Telusur Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
• proses pencegahan dan pengendalian infeksi di
fasilitas pelayanan kesehatan.
• melakukan evaluasi kepatuhan terhadap kaidah-
kaidah pencegahan dan pengendalian infeksi dan
keamanan dan keselamatan di fasilitas pelayanan
kesehatan,
• untuk identifikasi masalah pencegahan dan
pengendalian yang memerlukan dilakukannya
pemeriksaan lebih lanjut,
• untuk menentukan langkah yang diperlukan,
menangani risiko yang ada
• meningkatkan keselamatan pasien.
5). Telusur Proses Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
• proses yang digunakan untuk mengumpulkan,
analisis, menafsirkan dan penggunaan data untuk
memperbaiki mutu dan kinerja pelayanan dan
keselamatan pasien.
• evaluasi efektivitas dari pelaksanaan rencana,
program dan proses peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
6). Telusur Proses Pengelolaan Fasilitas dan
Keselamatan

• pengelolaan fasilitas dan sistem

keselamatan pasien untuk mendukung
manajemen risiko.
• evaluasi dari proses pengelolaan fasilitas
dan keselamatn pasien, tindakan untuk
menanggulangi masalah dan menentukan
tingkat kepatuhan terhadap standar.
• 7). Peranan Staf dalam Metodologi Telusur
• meminta staf untuk menyiapkan daftar pasien yang ada pada
saat survei dilakukan, termasuk daftar nama pasien, dimana
ditempatkan pasien ini, diagnosis.
• minta bantuan staf untuk memilih telusur pasien yang cocok.
• diskusikan dengan berbagai staf yang terlibat dalam asuhan.
Staf yang terlibat dalam diskusi ini adalah perawat, dokter,
pelaksana asuhan, staf farmasi, tenaga laboratorim dan
petugas kesehatan lain yang diperlukan.
• Jika staf yang diperlukan tidak ada, maka surveior akan
berdiskusi dengan staf lain yang mempunyai tugas dan fungsi
sama. Tidak merupakan keharusan surveior harus berdiskusi
dengan staf yang memberi asuhan langsung.
 JADUAL ACARA SURVEI AKREDITASI
Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen Surveior Upaya Klinis Penanggung jawab
acara

08.00 – 08.30 Pembukaan pertemuan: Kepala klinik

1. Perkenalan Tim Surveior dan klinik Ketua Tim Surveior
2. Penjelasan Jadual Survei
08.30 – 09.30 Presentasi Kepala klinik tentang Garis Besar Kegiatan dan Upaya Kepala klinik
klinik, dan upaya peningkatan mutu dan kinerja Ketua Tim Surveior
09.30 – 09.45 Rehat kopi: Surveior meminta: Ketua Tim Surveior
1. Daftar pasien rawat jalan dan rawat inap dua bulan terakhir
untuk telaah rekam medis tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini
09.45 – 12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen pelayanan klinis Ketua Tim Surveior
manajemen
12.00 – 12.30 Telaah dokumen Telaah dokumen /Telaah rekam medis Ketua Tim Surveior
manajemen tertutup
12.30 – 13.30 Ishoma
13.30 – 15.30 Telusur Sistem Telusur sistem pelayanan klinis Ketua Tim Surveior
Manajemen

15.30 – 16.00 Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim Surveior

 Hari Kedua

Surveior Surveior Pelayanan Klinis

manajemen
08.00 – 08.45 Klarifikasi dan masukan Ketua Tim Surveior
Telusur Sistem Telusur sistem pelayanan klinis Ketua Tim Surveior
Manajemen

08.45 – 09.00 Rehat Kopi

09.00 – 12.00 Telusur Sistem Telusur sistem pelayanan klinis Ketua Tim Surveior
Manajemen

12.00 – 13.00 Ishoma

13.00 – 14.30 Telusur Sistem Telusur sistem pelayanan klinis Ketua Tim Surveior
Manajemen

14.30 – 15.30 Telusur Sistem Telusur rekam medis terbuka dan Ketua Tim Surveior
Manajemen wawancara pasien

15.30 – 16.00 Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim Surveior

 Hari Ketiga
Surveior manajemen Surveior Pelayanan
Klinis
08.00 – 08.45 Klarifikasi dan Masukan Ketua Tim Surveior
08.45 – 09.30 Wawancara pimpinan Ketua Tim Surveior
09.30 – 09.45 Rehat Kopi
09.45 – 12.30 Telusur ke tokoh masyarakat dan lintas Telusur sistem Ketua Tim Surveior
sector pelayanan klinis

12.30 – 13.30 ISHOMA

13.30 – 14.30 Pemeriksaan fasilitas Telusur ke tokoh Telusur sistem Ketua Tim Surveior
masyarakat dan pelayanan klinis
lintas sektor
14.30 – 15.30 Penyusunan Laporan (rapat internal surveior)
15.30 – 16.30 Exit Conference Kepala klinik
Penutupan Ketua Tim Surveior