Refleksi Kasus

RS. IBNU SINA

 Identitas
Nama : An. HN
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 20 April 2014
Usia : 4 tahun 8 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jln. Katimbang Raya
Tanggal masuk : 13 Januari 2019
Identitas orang tua
AYAH IBU
Tn. Haris Ny. Hasjunita
35 Tahun 35 Tahun
SMA SMA
Buruh Harian IRT
 Anamnesis (subjektif)
Berdasarkan heteroanamnesis dari ibu dan ayak
• Keluhan Utama : Ada kaku seluruh tubuh
• Keluhan penyakit sekarang :
Pasien datang ke UGD RS Ibnu Sina dibawa oleh ayah dan ibunya. Pasien
mengalami kaku seluruh tubuh sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit, kaku
awalnya berupa ketidak mampuan membuka mulut hingga sulit makan dan
minum dan lidah berdarah akibat tergigit, hal tersebut diperhatikan 5 hari
Sebelum masuk RS.
Demam tidak ada, kejang ada 3 hari sebelum masuk RS, durasi dan
frekuensi kejang semakin hari semakin bertambah. Setelah kejang pasien sadar.
batuk dan sesak tidak ada, mual dan muntah tidak ada, nyeri perut tidak
ada, pasien malas makan dan minum.
BAK: lancar, warna kuning, kesan cukup
BAB: belum BAB 6 hari terakhir
Review Of System
SSP Abdomen
• Demam tidak ada • Mual muntah tidak ada
• Kejang ada, 3 hari Sebelum Masuk RS • BAB Belum 6 hari terakhir
• Nyeri kepala tidak ada • BAK Lancar, kesan cukup warna kuning jernih
• Pusing tidak ada
Musculoskeletas
Thoraks • Kaku seluruh tubuh ada sejak 2 hari SMRS
• Sesak tidak ada • Perut kaku seperti papan
• Batuk tidak ada
• Nyeri dada tidak ada
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Riwayat penyakit dahulu :
• Riwayat trauma
Ada, pasien pernah mengeluhakan sakit pada kaki kiri , setelah diperhatikan ada
bekas tertusuk benda tajam, diduga pasien tertusuk paku 5 hari SMRS
• Riwayat Penyakit lain
Pasien mengeluh nyeri telinga 1 minggu SMRS, diperhatikan ada cairan yang
keluar berwarna bening dan tidak berbau, ditemukan kapas bekas tusuk telinga
yang tertinggal didalam telinga. Diduga ada ootitis media sejak 1 minggu
terakhir, ada sariawan sejak 1 minggu terakhir
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Tidak ada keluhan yang sama seperti pasien. Riwayat DM dan hipertensi pada keluarga
tidak diketahui

Riwayat pengobatan :

Tidak ada

Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien:

Riwayat kehamilan

pasien anak ke -2 dari –2 bersaudara, ibu pasien tidak pernah mengontrol kehamilan
di dokter karena masalah biaya, ibu tidak pernah sakit saat masa kehamilan dan tidak
pernah mengonsumsi obat-obatan, tidak pernah mengonsumsi jamu-jamuan saat
kehamilan, ibu merasa sehat dan tidak ada muntah berlebihan.
 Riwayat Pasien (Lanj.)
• Riwayat Persalinan
Pasien lahir melalui persalinan normal, lahir di rumah
dengan pertolongan dukun. ibu mengatakan bayi lahir
menangis dan tidak biru. Berat badan lahir dan panjang
lahir tidak diukur

• Riwayat pasca lahir

Pasien tidak mendapat suntikan setelah lahir, keadaan
pasien setelah lahir menurut ibu baik, pasien tidak
pernah kuning, kejang maupun menderita penyakit lain
setelah lahir
 Riwayat Pasien (Lanj.)
• Riwayat nutrisi
Pasien mendapatkan ASI hanya di 1 bulan pertama akibat
air susu ibu kurang dan tidak eksklusif, dilanjutkan dengan
susu formula selama 1 tahun, makanan tambahan
diberikan di umur 6 bulan berupa bubur saring.

• Riwayat pertumbuhan
Pertumbuhan seperti anak normal lainnya, berat badan
dan tinggi badan pasien tidak terlalu diperhatikan tapi
orang tua mengatakan selalu bertambah. Untuk
perkembangan orang tua mengatakan sudah lupa .
 Riwayat Pasien (Lanj.)
• Riwayat Imunisasi
Pasien tidak pernah imunisasi sampai sekarang.

• Riwayat kebutuhan dasar penderita

Riwayat Kebutuhan biomedis (“asuh”)
Sejak lahir, pasien dirawat oleh orang tua dengan penuh kasih sayang,
ibu memberikan ASI sampai umur 1 bulan karena air susu ibu yang
tidak lancar dan kemudian dilanjutkan dengan susu formula,
kebutuhan sandang terpenuhi, penderita sesekali dibelikan pakaian
dan diajak rekreasi. Penderita tidak pernah diimunisasi karena orang
tua berfikir tidak ada manfaat yang dapat diperoleh dari imunisasi.
Kesimpulan: kebutuhan sandang pangan, perumahan terpenuhi dan
kebutuhan kesehatan belum terpenuhi
 Riwayat Pasien (Lanj.)
• Kebutuhan emosi/kasih sayang
Nampak hubungan erat dan penuh kasih sayang
antara keluarga dan penderita . Ibu bersifat
sabar dan berusaha untuk memberikan
perhatian terhadap penderita dengan
senantiasa mengikuti pertumbuhan
Kesimpulan: kebutuhan kasih sayang cukup dari
orang tua
 Riwayat Pasien (Lanj.)
• Stimulasi mental (“asah”)
Stimulasi diberikan sejak dini dari orang tuanya
dengan ibu berperan lebih besar karena
mempunyai lebih banyak waktu di rumah
Kesimpulan: kebutuhan stimulasi mental cukup
terpenuhi
 Data Pasien saat Masuk RS
Keadaan umum : Sakit Berat/ Gizi kurang/ incompos mentis
Status kesadaran
Kuantitatif : GCS 11 (E4M4V3)
TANDA VITAL
Kualitatif : Delirium
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
Nadi : 140 x/menit, reguler, kuat angkat
Berat Badan : 12 kg
Pernapasan : 24 x/menit
Panjang Badan : 96 cm
Suhu : 37,30C (Aksila)
Lingkar Lengan Atas : 14 cm
Saturasi : 98 % via nasal kanul
Lingkar Kepala : 47 cm
Lingkar Dada : 45 cm
Lingkar Perut : 43 cm

STATUS GIZI
BB/TB : Diantara garis -3 SD dan -2 SD ( gizi kurang)
TB/U : Diantara garis -2 SD dan -1 SD
BB/U : Diantara garis -3 SD dan -2 SD
 Status Generalis
Kepala : normocephal,
Rambut: hitam, distribusi merata
Wajah: simetris kiri dan kanan

Mata
• Kelopak mata : edema palpebra (-)
• Konjungtiva : pucat (-/-), tidak ada injeksi konjungtiva
• Sklera : ikterus(-/-)
• Kornea : jernih
• Pupil : bulat, isokor 2,5 mm/2,5 mm
THT
• Telinga : bentuk normal, simetris, otore (+/-)
mucopurulen, membran timpani dextra sulit dinilai
• Hidung : bentuk normal, sekret (-/-)
• Bibir : normal, sianosis (-), pucat (-)
• Tonsil : sulit dinilai
• Faring : sulit dinilai
• Lidah : sulit dinilai
• Mukosa mulut : sulit dinilai
• Leher : simetris, pembesaran KGB tidak ada
Thoraks
 Inspeksi Auskultasi
• Bentuk : simetris kiri dan kanan •Bunyi nafas : vesikuler
• Sela iga dalam batas normal •Bunyi tambahan :
• Pembuluh darah tidak ada kelainan ronchi
• Lain lain (-)
 Palpasi
- -
• Nyeri tekan (-) - -
• Vocal fremitus simetris
• Payudara : tidak ditemukan kelainan. - -
 Perkusi
wheezing
• Batas paru hepar : ics vi dekstra anterior
• Batas paru belakang kanan setinggi columna
vertebra thorakal ix dekstra - -
• Batas paru belakang kiri setinggi kolumna
vertebra thorakal X sinistra - -
- -
Jantung Abdomen

• Inspeksi : ictus cordis tdk nampak • Inspeksi : datar, ikut gerak napas

• Palpasi : ictus cordis tidak teraba • Auskultasi : peristaltik (+) Normal

12x/menit pada regio umbilikalis.
• Perkusi : batas jantung kanan ICS 4
line parasternalis dekstra, batas kiri • Palpasi :

jantung ICS 5 linea midclavicularis • nyeri tekan (-), defens muskular (+),
sinistra opistotonus (+)

• Auskultasi : S1/S2 murni reguler • Hepar dan lien sulit dinilai. Ginjal
sulit dinilai

• Perkusi : Timpani
Ekskremitas
• Inspeksi : Kulit dalam batas normal dan otot kaku, tidak ada eritem palmaris, tidak
ada pembesaran kelenjar getah bening.
• palpasi : Akral teraba hangat, kulit teraba lembab, tidak ada udem
Foto Pasien
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 14 Januari 2019

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

WBC 31.700 4.5 – 13.5 x 103/uL

DARAH RUTIN
RBC 4.56 x106/uL 4 – 5,20 x 106/uL

HGB 14.2 g/dl 11.5 – 14.5 g/dl

HCT 38.6 % 35 2- 42 %

Trombosit 370 x 103 uL 150 – 450 fl

 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 13 Januari 2019

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

Natrium 135.8 136 – 145 mmol/L

Elektrolit
Kalium 3.32 3.5 – 5.1 mmol/L

Klorida 95.7 94 – 110 mmol/L

Kimia Darah Gula Darah 118 70 – 140 mg/dl

Sewaktu
 Assesment :
Planning terapi :
- Tetanus Grade III - Dextrose 5% 14 tetes per menit
- O2 2-4 Lpm / nasal kanul
- Ampicilin 100 mg / kgBB / intravena
- 300 mg/ 6 jam / intravena
- Anti Tetanus Serum 20.000 IU/ Intramuskular
- Bila tidak tersedia, ganti dengan human
Planning diagnostik : tetanus imunoglobulin (Tetagam) 2500
Konsul THT IU/Intramuskular
- • Diazepam maintanance dose (20 mg/kgBB /
hari)
• 240 mg/intravena dalam NaCl 0.9% :
Dextrose 5% = 1:4