MORNING

REPORT
JAGA UGD 19-06-2018
IDENTITAS
Nama : Ny. AT
Umur : 45 thn.
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Protestan
Pend Terakhir : S1
Pekerjaan :-
Suku/Bangsa : Ambon/Indonesia
Alamat : Hative kecil
Tgl Msk RS/Pukul : 19-06-2018 / 19.30 WIT
Tanggal Pemeriksaan : 19-06-2018 / 20.00 WIT
Masuk bangsal : 20-06-2018 / 04.12 WIT
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Keluhan Utama
Nyeri kepala menyeluruh
• Anamnesis Terpimpin (Autoanamnesis)
Keluhan dirasakan ± 1 minggu SMRS, Nyeri awalnya
hanya pada satu sisi kepala. Sekarang sudah nyeri satu
kepala, nyeri seperti ditekan, mual (+), pusing saat
melihat cahaya, tanpa disertai penurunan kesadaran.
BAB dan BAK lancar. Riwayat pengobatan sudah
meminum bodrex migren dan sohobion tablet.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Migren berulang
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada
Riwayat Pengobatan :
- Bodrex migren
- Sohobion tab
Riwayat kebiasaan:
- Merokok (-)
- Minum alkohol (-)
- Begadang (+)
STATUS PRESENT
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : E4V2M5 / Somnolen
Gizi : Kesan baik
Vital Sign :
• TD : 110/80 mmHg
• N : 78x/menit, reguler
• R : 20x/menit
• S : 36,1o C
STATUS GENERALIS
DAN LOKALIS
KEPALA Normocephal

MATA Conjungtiva Anemis -/- ; Sklera Ikterik -/-

TELINGA Darah -/- ; Otorhea -/- ; Nyeri Tekan -/-

HIDUNG Darah -/- ; Rhinorhea -/- ; Deviasi Septum -/-

MULUT Sianosis - ; Stomatitis - ; Candidiasis -

LEHER Pembesaran KGB -

TORAKS

Paru-paru

Inspeksi normochest, pengembangan dada simetris kiri dan kanan

Palpasi tidak ada pergeseran trakea, nyeri tekan (-)

Perkusi Sonor

Auskultasi Vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi Iktus kordis tidak teraba

Perkusi Batas Jantung Normal

Auskultasi Bunyi Jantung I, II, murni reguler, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN

Inspeksi Cembung

Auskultasi Bising usus (+), 8 x/m

Palpasi Nyeri tekan (-)

Perkusi Timpani
FUNGSI LUHUR
Emosi dan Afek : baik
Proses Berpikir : baik
Kecerdasan : baik
MMSE : 25
Penyerapan : baik
Kemauan : baik
Psikomotor : baik
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran/GCS Compos Mentis/E4V5M6
N.I Normosmia/Normosmia
N.II
Ketajaman Penglihatan >2/60 ODS
Lapangan Pandang Sama dengan pemeriksa ODS
Funduskopi Tidak diperiksa
N.III,IV,V
Celah Kelopak Mata Normal/Normal
Ptosis Tidak ada
Exoftalmus Tidak ada
Pupil Isokor 3mm bulat ODS, RCL +/+
Gerakan Bola Mata Kesan tidak ada parese
N. V
Sensibilitas V.1 + / +
Sensibilitas V.2 + / +
Sensibilitas V.3 + / +
Refleks Kornea Positif
N. VII (Istirahat) / (Gerak Mimik)
M. Frontalis Simetris/simetris
M. Orbicularis Oculi Simetris/simetris
M. Orbicularis Oris Simetris/simetris
N. VIII
Pendengaran Rinne -/-
Weber; tidak ada lateralisasi
Schwabach: sama dengan pemeriksa
Fungsi Vestibuler Normal
N. IX/X
Posisi arkus pharings Posisi di tengah
Refleks telan/muntah Positif
Pengecapan 1/3 lidah Normal
belakang
Takikardia/Bradikardia Normal
N. XI
Memalingkan kepala Dapat dilakukan
Mengangkat bahu Dapat dilakukan
N. XII
Deviasi Lidah Negatif
Fasikulasi Negatif
Atrofi Negatif
Tremor Negatif
TANDA RANGSANG
MENINGEAL

Kaku Kuduk -
Kernigs Sign -/-
Brudzinski I -/-
Brudzinski II -/-
• Motorik
Eutrofi Eutrofi
Trofi Otot
Eutrofi Eutrofi

Tonus Otot Eutoni Eutoni

Eutoni Eutoni

Kekuaan Otot 5 5
5 5

Biceps (++) Biceps (++)

Refleks Fisiologis Triceps (++) Triceps (++)
KPR (++) KPR (++)
APR (++) APR (++)

Refleks Patologik Hoffman-Tromner (-) Hoffman-Tromner (-)

Babinski (-) Babinski (-)

GANGGUAN
KOORDINASI DAN
KESEIMBANGAN
Tes jari hidung : tidak dilakukan
Tes tumit : tidak dilakukan
Tes romberg : tidak dilakukan
Tes pronasi-supinasi : tidak dilakukan
Tes pegang jari : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah rutin
2. Darah kimia
RESUME
Pasien seorang wanita berusia 45 tahun datang dengan keluhan
nyeri seperti ditekan yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu.
Awalnya nyeri hanya pada satu sisi kepala (kanan) dan sekarang
nyeri pada kedua sisi.
Nyeri kepala (+), mual (+), penurunan kesadaran (-), muntah (-),
Kekuatan otot
5 5
5 5

SGOT/SGPT normal
DIAGNOSIS KERJA
- Diagnosis Klinis : Cephalgia tension
- Topis : Otot epikranial
- Etiologi : Stress
- Patologi : vasospasme
- Tambahan : -
- Kesimpulan :
- Cephalgia tension
PENATALAKSANAAN
• IVFD NaCl /12 jam (20 tpm)
• Inj ranitidin 2*1 amp/IV
• Inj Ketorolak 2*1 amp/IV
• Diazepam 1*1tab
• Clobazam 10mg 1*1 tab
TERIMA KASIH