Laporan Kasus

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS PEMASANGAN PRIMARY PCI

(PERCUTANEUS CORONARY INTERVENTION) PADA PASIEN INFARK
MIOKARD AKUT

Disusun Oleh:
dr. Yuriska Chintya Ayuningsih

Pendamping Internsip:
dr. Widiyana
Anamnesis
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. A
• Usia : 64 tahun
• Jenis Kelamin: Perempuan
• Status : Menikah
• Alamat : Sindang
• Tanggal MRS : 21/09/2018
• Jam masuk : 09.43 WIB
Anamnesis
• Keluhan utama : sesak
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 4 jam sebelum masuk RS sesak
dirasakan tiba-tiba, sesak hilang timbul dan terdapat nyeri pada dada kiri
dan menjalar ke lengan kiri, nyeri lebih dari 15 menit, berkeringat, mual dan
muntah disangkal, BAK dan BAB normal.

• Riwayat Penyakit Dahulu

Menurut pasien sebelumnya pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan
rutin meminum bisoprolol.

• Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal adanya penyakit Hipertensi, Diabetes Melitus, dll serta
menyangkal keluarga memiliki keluhan serupa.

• Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok atau minum-minuman keras.
Pemeriksaan Fisik
• KU : Tampak sakit berat
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tanda Vital
T : 100/70 mmHg
N : 54 x/menit
R : 30 x/menit
S : 36,5 oC
Pemeriksaan Fisik
• Status Generalis
• Kepala : Mata  Konjungtiva anemis -/-
Sklera ikterik -/-
Pupil isokor
Mulut  Gigi caries +
Tonsil T1-T1
Faring dalam batas normal
• Leher : JVP tidak meningkat
• Kelenjar getah bening (kepala, leher, ketiak, inguinal) : Tidak membesar
• Thoraks : Pergerakan dada simetris, tidak ada jejas
Paru  Vesikuler+/+, ronchi -/-, wheezing -/-
Cardio  BJ Murni, regular, murmur (-)
• Abdomen : datar, tegang , BU (+)
• Ekstremitas : akral hangat , CRT < 2 detik
Pemeriksaan Penunjang
Interpretasi EKG:
• Sinus rhythm
• Heart rate 54x/menit, reguler
• Depresi segmen ST di lead I,
AVL, V2
• Elevasi segmen ST di lead II,
III, AVF
• T-inverted di AVR, V1
• P-R interval lebih dari 5 kotak
kecil
• Kesimpulan: Stemi inferior,
AV block derajat I
Diagnosis Kerja
• INFARK MIOKARD AKUT
Penatalaksanaan
• IVFD Nacl 0,9 % 20 tpm
• Dopamin 5mcg/kgbb/jam
• ISDN 3x1/2 tab
• Aspilet 1x160 mg
• Clopidogrel 1x300 mg
• Simvastatin 1x20 mg
• Algonax 1x0,5 mg po
• Heparin 0,7 cc subcutan, dilanjutkan 4,5 cc dalam 500 cc nacl
0,9% habis dalam 24 jam
• Saran : primary PCI  Pasien menolak dilakukan primary PCI
Prognosis
• Quo ad vitam : dubia ad malam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam
Follow Up
• Pukul 10.00 : pasien divisit dokter penanggung jawab (Sp.PD),
diberikan tatalaksana, disarankan primary PCI tetapi pasien
dan keluarga menolak.
• Pukul 12.30 : pasien berhenti nafas dan nadi tidak teraba,
dilakukan RJP
• Pukul 12.47 : pasien dinyatakan meninggal dunia
Infark Miokard Akut
• Infark Miokard Akut (IMA) merupakan gangguan aliran darah
ke jantung yang menyebabkan sel otot jantung mengalami
hipoksia.
• Pembuluh darah koronaria mengalami penyumbatan sehingga
aliran darah yang menuju otot jantung terhenti.
KLASIFIKASI IMA
• Infark Miokard Akut diklasifikasikan berdasar EKG 12 sandapan
menjadi:

• NSTEMI (Non ST-segmen Elevasi Miokard Infark)

Oklusi parsial dari arteri koroner akibat trombus dari plak
atherosklerosis, tidak disertai adanya elevasi segmen ST pada
EKG.
• STEMI (ST-segmen Elevasi Miokard Infark)
Oklusi total dari arteri koroner yang menyebabkan area infark
yang lebih luas meliputi seluruh ketebalan miokardium, yang
ditandai dengan adanya elevasi segmen ST pada EKG.
GEJALA DAN DIAGNOSIS
• GEJALA:
• Nyeri dada atau nyeri hebat di ulu hati (epigastrium); nyeri bisa
menyebar ke bahu atau lengan kiri dan ke belakang dada

• Diagnosis STEMI ditegakkan berdasarkan berikut ini :

• Nyeri dada
• Perubahan hasil pemeriksaan ECG
• Peningkatan hasil biomarker (enzim jantung)
TATALAKSANA IMA
Pra rumah sakit
• Monitoring, dan amankan ABC.
• Beri aspirin, pertimbangkan oksigen, nitrogliserin, dan
morfin jika diperlukan
• Pemeriksaan EKG 12 sadapan dan interpretasi. Jika ada
ST elevasi, informasikan rumah sakit, catat waktu onset
dan kontak pertama dengan tim medis.
• Lakukan pemberitahuan ke RS untuk melakukan
penerimaan pasien
Tatalaksana awal di rumah sakit
• Penilaian awal di IGD (<10 menit)
• Cek tanda vital, evaluasi saturasi oksigen
• Pasang akses intravena
• Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang singkat dan terarah
• Lengkapi checklist fibrinolitik, cek kontraindikasi
• Lakukan pemeriksaan enzim jantung, elektrolit dan pembekuan
darah
• Tatalaksana awal di IGD
• Segera berikan oksigen 4 liter per menit dengan kanul nasal bila
didapatkan dispnea, hipoksemia dan tanda gagal jantung atau
saturasi oksigen < 90%
• Berikan aspirin 160-325 mg dikunyah (bila di pra rumah sakit belum
diberikan)
• Nitrogliserin/nitrat sublingual atau spray intravena
• Morvin IV jika nyeri dada tidak berkurang dengan nitrogliserin/nitrat
• Berikan clopidogrel 300-600 mg
Infark miokard akut dengan elevasi segmen ST
• Pasien dengan kasus tersebut biasanya terjadi penyumbatan
total pada arteri koroner epikardial. Pengobatan utama adalah
terapi reperfusi segera yang dapat dilakukan dengan
fibrinolitik atau IKP (PCI) primer.
• Terapi fibrinolitik segera atau IKP primer sudah merupakan
standar pengobat pasien IMA dengan elevasi segmen ST yang
onset serangannya masih dalam 12 jam dan tidak terdapat
kontraindikasi.
Informed Consent
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau
keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut.

Informed consent
Tindakan
Medis Resiko
LANDASAN ETIKA
KEDOKTERAN
• Prinsip-prinsip etika (moral principles) menghendaki
agar dokter memperhatikan 4 hal, yaitu :
1. Beneficence & non maleficient (to do good, not
harm).
2. Justice (adil kpd pasien, keluarga pasien dan
masyarakat).
3. Fidelity (menunjukkan kejujuran dan kesetiaan
terhadap tanggung jawab yang diemban).
4. Autonomy (menghormati hak pasien untuk membuat
keputusan).
• Jadi informed consent bukan hanya merupakan
masalah hukum belaka, tetapi juga masalah etika
sebab sesuai dengan prinsip autonomy.
Pembahasan Kasus

Pada kasus ini, pasien mengalami infark miokard

akut dengan elevasi segmen ST kurang dari 12 jam, sesuai
prosedur tatalaksana kasus tersebut, pasien dapat
dilakukan Primary PCI untuk mengurangi mortalitas.
Dokter penanggung jawab pasien melakukan visite dan
menjelaskan kepada pasien untuk dilakukan Primary PCI
tetapi pasien dan keluarga pasien menolak. Sekitar kurang
lebih 1 jam 30 menit setelah divisit oleh dokter
penanggung jawab, pasien berhenti nafas dan nadi tidak
teraba, dilakukan RJP dan dinyatakan meninggal.
Aspek medikolegal
1) Dokter penanggung jawab melakukan visite dan menjelaskan
kepada pasien untuk dilakukan Primary PCI
Hal ini sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290/Menkes/PER/III/2008
• pasal 2 (1): semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadap pasien harus mendapat persetujuan

• pasal 7 (1): penjelasan tentang tindakan kedokteran harus diberikan

langsung kepada pasien dan/atau keluarga terdekat, baik diminta
maupun tidak diminta

• pasal 9 (1) : penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan

bahasa yang mudah dimengerti atau cara lain yang bertujuan untuk
mempermudah pemahaman

• pasal 10 (1) : penjelasan diberikan oleh dokter yang merawat pasien

2) Pasien dan keluarga menolak dilakukan pemasangan
primary PCI secara lisan dan tulisan

Hal ini sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan

Republik Indonesia Nomor 290/Menkes/PER/III/2008
• Pasal 16 (1) : penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan
oleh pasien dan/atau keluarga terdekatnya setelah menerima
penjelasan tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan

• Pasal 16 (2) : penolakan tindakan kedokteran sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) harus dilakukan secara tertulis
3) Dokter menerima keputusan pasien bahwa pasien tidak
ingin dilakukan tindakan medis
Hal ini sesuai dengan landasan etika dokter:
Autonomy (menghormati hak pasien untuk membuat
keputusan)

4) Pasien meninggal dunia

Hal ini sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 290/Menkes/PER/III/2008
• Pasal 16 (3) : akibat penolakan tindakan kedokteran menjadi
tanggung jawab pasien
TERIMAKASIH