Anda di halaman 1dari 23

LAPORAN KEPERAWATAN KRITIS (ICU)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN STEMI


DI RUANG ICU RST WIJAYAKUSUMA

PRAKTEK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN GADAR KRITIS


UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA PURWOKERTO
TAHUN 2019/2020
DEFINISI
• ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) adalah
rusaknya bagian otot jantung secara
permanen akibat insufisiensi aliran darah
koroner oleh proses degeneratif maupun
di pengaruhi oleh banyak faktor dengan
ditandai keluhan nyeri dada, peningkatan
enzim jantung dan ST elevasi pada
pemeriksaan EKG (Subagjo et al., 2011;
Sylvana, 2015)
ETIOLOGI
• Penyempitan arteri koroner nonsklerolik
• Penyempitan aterorosklerotik
• Trombus
• Plak aterosklerotik
• Lambatnya aliran darah didaerah plak atau oleh viserasi plak
• Peningkatan kebutuhan oksigen miokardium
• Penurunan darah koroner melalui yang menyempit
• Penyempitan arteri oleh perlambatan jantung selama tidur
• Spasme otot segmental pada arteri kejang otot
Manifestasi klinis
• Keluhan utama klasik : nyeri dada sentral yang berat , seperti rasa
terbakar, ditindih benda berat, seperti ditusuk, rasa diperas,
dipelintir, tertekan yang berlangsung ≥ 20 menit, tidak berkurang
dengan pemberian nitrat, gejala yang menyertai : berkeringat, pucat
dan mual, sulit bernapas, cemas, dan lemas.
• Nyeri membaik atau menghilang dengan istirahat atau obat nitrat.
• Kelainan lain: di antaranya atrima, henti jantung atau gagal jantung
akut.
• Bisa atipik:
• Pada manula: bisa kolaps atau bingung.
• Pada pasien diabetes: perburukan status metabolik atau atau gagal
jantung bisa tanpa disertai nyeri dada
Pathway
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN STEMI
DI RUANG ICU RST WIJAYAKUSUMA

PENGKAJIAN : TANGGAL 30 Januari 2020


jam 16.00
IDENTITAS Pasien IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.S Nama : Tn. A
Umur : 16-09-1959/59 thn Umur : 25 thn
Jenis kelamin : Laki Laki Jenis kelamin : Laki Laki
Suku/ bangsa : Jawa Suku/ bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : Tukang Batu Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Alamat : Pamijen 4/2 Alamat : Pamijen 4/2
Tanggal MRS : 30-1-2020 Hubungan dengan pasien : Anak
Diagnosa medis : STEMI
RIWAYAT KESEHATAN (NURSING HISTORY)
Keluhan Utama :
Pasien mengatakan nyeri dada, berdebar-debar
P : Nyeri bertambah jika beraktifitas, berkurang saat istirahat
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : Dada kiri menjalar ke punggung
S : NPS 6
T : Terus menerus, nyeri berkurang saat istirahat
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien masuk IGD RST Wijaya Kusuma hari kamis, 30-01-2020 jam 13.00
dengn keluhan nyeri dada kiri seperti di tusuk-tusuk, nyeri menjalar ke
punggung, keringat dingin, nyeri mulai dirasa setelah pulang kerja (jam
11.00) nyeri dirasakan semakin bertambah.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien belum penah mengalami sakit yang sama, belum dirawat (opname)
di RS. Pasien seorang perokok aktif 1 hari habis 1 bungkus rokok. Pasien
juga biasa meminum kopi 3 gelas / hari.

Riwayat Penyakit Keluarga/ Keturunan :


Keluarga tidak ada yang menderita Hipertensi, DM, TB dan juga penyakit
Jantung.
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
SURVEY PRIMER
Air Way (A) :
jalan nafas bebas/bersih
Breathing (B) :
RR 16x/mnt, menggunakan alat bantu nasal kanul 3 lpm, tidak ada
wheezing ataupun ronchi, SPO2 : 98%, retraksi dada (+)

Circulation (C) :
Akral dingin di ekstremitas atas dan bawah, tidak sianosis, bibir tidak
sianosis, nadi : 56x/mnt teratur dan kuat, CRT < 2 detik, SPO2 :
98%. Perfusi telapak tangan : Dingin- basah- pucat
SURVEY SKUNDER
Vital Sign
Tekanan darah : 113/77 mmhg MAP : 90mmhg
Suhu : 36 C SPO2 : 98%
Nadi : 56x/mnt Oksigen : nasal kanul, 3 lpm
Pernafasan : 16x/mnt
Kesadaran : CM GCS E:4 M: 6 V: 5
Keadaan umum :
Sakit/ nyeri : Sedang
Skala nyeri :6
Nyeri di daerah : dada ke punggung
Status gizi : Normal BB : 52kg TB : 158 cm
Sikap : tenang
Personal hygiene : bersih
Orientasi waktu/ tempat/ orang : baik
Pemeriksaan Fisik Head To Toe
•Kepala Hidung
Bentuk : mesochepale Penghidu : normal
Lesi/ luka : tida ada hematom, Sekret/ darah/ polip : tidak ada
perdarahan dan luka sobek Tarikan cuping hidung: tidak
•Rambut Telinga
Warna : Hitam sebagian Pendengaran : normal
memutih Sekret/ cairan/ darah: tidak ada
Kelainan : tidak ada Mulut Dan Gigi
kelainan, tidak rontok Bibir : lembab
•Mata
Mulut dan tenggorokan: normal
Penglihatan : Normal
Gigi : Caries di geraham kiri
Sklera : tidak ikterik
Leher
Konjungtiva : tidak anemis
Pupil : isokor Pembesaran tyroid : tidak
Lesi : tidak
Nadi karotis : teraba
Pembesaran limfoid : Tidak
Dada P :
Jantung : nadi 56x/mnt, kuat irama teratur Jantung :
Paru : 1. frekuensi : teratur 2. Pekak dikanan atas IC II linea par
kualitas : normal 3. suara nafas sternalis dextra
:vesikuler 4. batuk : tidak Pekak di kanan baah IC IV linea par
5.sumbatan jalan nafas: tidak ada sternalis dextra
Retraksi dada : ada Pekak di kiri atas IC II linea para
I : sternalis sinistra
Jantung : Ictus Cordis terlihat di ICS 7 axila Pekak di kiri bawah IC VII axila anterio
anterior Paru : Sonor
Paru : pergerakan nafas simetris, dada simetris A :
P : Jantung : Bunyi jantung I/II reguler tidak
Jantung : Ictus cordis teraba di ics 7 axila ada mur mur dan bising
anterior Paru : Irama vesikuler, tidak ada
Paru : Tidak ada nyeri tekan, fokal fremits tidak wheezing dan ronchi
meningkat
Abdomen
•Kulit
Peristaltik usus : ada; 15x/menit
Turgor : elastis
Kembung : tidak
Warna kulit : normal (putih/sawo
Nyeri tekan : tidak
matang/hitam)
Ascites : tidak ada
Ekstremitas
I : Simetris, tidak kembung,
Kekuatan otot :
datar, tidak tampak hiperpigmentasi
ROM : Penuh
A : Bu 15x/mnt
Hemiplegi/parese : Tidak
P : tidak ada pembesaran hepar,
Akral : dingin
tidak ada nyeri tekan
Capillary refile : < 3 detik
P : timpani
Edema : tidak ada
Genetalia
Data pemeriksaan fisik tambahan :
Fimosis : tidak
tidak ada
Alat Bantu : ya, menggunakan
DC no 16 urine keluar kuning jernih
Kelainan : tidak
Pola Kesehatan fungsional (sebelum dan selama sakit)

Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan :


Sebelum sakit : Pasien rutin donor darah, setiap sakit ke faskes terdekat
Selama sakit : mengikuti setiap tindakan medis, pasien tidak tau tentang
penyakitnya, pasien dan keluarga bertanya tentang penyakit yang diderita
serta bagaimana penanganannya.

Pola Nutrisi Dan Metabolisme :


Sebelum sakit : pasien makan 3x dengan sayur, lauknasi, buah buahan,
minum kopi 3x/hari merokok 1 bungkus/hari
Selama sakit : terpasang infus RL, makan pasien belum terkaji

Pola Eliminasi :
Sebelum sakit : BAB dan BAK mandiri tanpa bantuan, BAK 5x/hari, warna
kuning jernih
Selama sakit : terpasang DC dengan produksi urine warna kuning jernih,
BAB belum
Pola Tidur Dan Istirahat :
Sebelum sakit : tidur kurang lebih 8 jam, nyenyak dan tidak ada masalah
Selama sakit : Istirahat sering terbangun dan nyeri di dada
Pola Persepsi Kognitif :
Sebelum sakit : Pasien mempunyai daya ingat yang baik, tidak ada masalah dengan
kondisi panca indra
Selama sakit : Panca indra baik
Pola Persepsi Dan Konsep Diri :
Sebelum sakit : Merupakan suami yang pekerja keras, percaya dengan dirinya sendiri
Selama sakit : Pasien merasa lemah, apalagi megetahui tentang sakit jantungnya
sekarang
Pola Hubungan Dan Peran :
Sebelum sakit : Baik
Selama sakit : Baik, keluarga mendukung dan menjaga dengan baik
Pola Reproduksi Seksual :
Sebelum sakit : Baik, tidak ada permasalahan dengan kesehatan reproduksi dan
hubungan
Selama sakit : -
Pola Penanggulangan Stress :
Sebelum sakit : Jika ada masalah di diskusikan dengan istri
Selama sakit : pasien tampak pasrah dan cemas
Pola Tata Nilai Dan Kepercayaan
Sebelum sakit : Pasien beragama islam dan melakukan keajiban dengan baik
Selama sakit : belum bisa beribadah
Data Penunjang
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
HEMATOLOGI
Program Terapi 30/01-2020 Hemoglobin 12,9 L 14-18 P 12-16 g/dl
Leukosit 7.140 4.800-10800 /ul

Infus RL 20 tpm
Trombosit 268.000 150.000-400.000
Hematokrit 38,9 L 40-54 P 35-47

Aspilet 1x90 mg (pagi)


HITUNG JENIS
Basofil 0 0-1 %

Atoevastatin (pagi)
Eosinofil 2 1-3 %
Batang 3 2-6 %
Segmen 54 50-70%

ISDN jika nyeri 3x5 gr Limfosit


Monosit
35
6
20-40%
2-8%

Injeksi SA 2 Ampul LED


Kimia Klinik
43 L 0-15 P 0-20

Arixtra 1x2,5 gr Glukosa Sewaktu


Ureum
138
39
< 200 mg/dl
15-39 mg/dl
Creatinin 1,01 L 0,9-1,3 P 0,6-1,1 mr/dl
ALT/SGPT 20 <65 u/l
AST/SGOT 25 <50 u/l
Elektrolit
Natrium 141 136-145 ml/l
Kalium 4,3 3,5-5,5 ml/l
Klorida 104 95-108ml/l
Kalsium 0,98 1,10-1,35ml/l
Pemeriksaan RO Thorax tgl 30-01-2020
Bacaan : Kardiomegali (ILV) disertai dilasi aorta
Pulmo tak tampak kelainan

EKG tgl 30-01-2020


ST Elevasi di lead II, III, aVF
STEMI Inferior

EKG tgl 31-01-2020 jam 05.56


Sinus Ritem 82 x/menit LAD Stemi II, III, aVF,
ST depresi v1-v3
STEMI inferior posterior

EKG tgl 31-01-2020 jam 05.56


Sinus Bradikardi 42 x/menit LAD Stemi II, III,
aVF,
ST depresi v1-v3
STEMI inferior posterior
Tgl / jam Data focus Problem Etiologi

31/1/2020 Data Subyektif : Agen cidera biologis Nyeri akut


16.00 P : Nyeri dada bertamba berat karena penurunan 00132
saat aktivitas. suplay oksigen ke
Q : Seperti ditusuk-tusuk miocard.
R : Dada kiri menjalar ke
punggung
S : NPS 6
T : Terus menerus, dengan
aktivitas bertambah berat,
istirahat nyeri berkurang.

Data Obyektif :
 Terlihat menahan nyeri
 Menunjuk loksi nyeri
 Perfusi telapak tangan :
dingin : basah, dingin pucat.

31/1/2020 Data Subyektif : Perubahan Irama Penurunan Curah


16.00 Pasien mengatakan dadanya Jantung Jantung
berdebar-debar. 00029

Data Obyektif :
 Nadi : 56x/menit
 TD : 113/77 mmHg
 MAP : 90 mmHg
 SPO2 : 98%
 CRT<3detik
 Perfusi telapak tangan :
dingin : basah, dingin pucat.
 ECG : ST elevasi di lead II,
III, aVF kesan STEMI
Inferior
 RO Thorak : Kardiomegali
Paru tidak ada kelainan.
31/1/2020 Data Subyektif : Kurang Sumber Defisien
16.00 Pasien mengatakan tidak tahu Pengetahuan Pengetahuan
penyakitnya 000126

Data Obyektif :
 Pasien dan keluarga sering
bertanya tentang
penyakitnya.
 Pasien dan keluarga
bertanya tentang
penanganan penyakitnya.

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan Perubahan Irama Jantung

Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologis karena penurunan suplay oksigen ke miocard

Defisien Pengetahuan berhubungan dengan Kurangnya sumber informasi


PERENCANAAN
No Tujuan dan Kriteria Hasil Kode NIC Intervensi
Dx
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x Cardiac Care 1. Evaluasi adanya nyeri dada (manifestasi, lokasi, durasi)
24 jam, diharapakan pola nafas efektif 4040 2. Catat adanya disritmia
Kriteria hasil: 3. Catat adanya tanda gejala penurunan cardiac out put
CARDIAC PUMP EFFECTIVENESS Kode 4. Monitor balance cairan
NOC (0400): 5. Monitor adanya perubahan Tekanan darah
Indikator IR ER 6. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan.
7. Monitor adanya dyspneu
Tekanan darah dalam batas yang 2 4
diharapkan (110/60 mmHg - Monitor cairan 1. Monitor Tekanan darah, Nadi dan Respirasi
120/70mmHg) 4130 2. Catat intake adan output secara akurat
HR dalam batas yang 2 4 3. Monitor membran mukosa dan tirgor kulit serta rasa haus
diharapkan (60-80x/menit) 4. Monitor serum dan elektrolit urine
Nadi perifer kuat 3 4 5. Berikan terapi intravena – lakukan looding sesuai indikasi
Tidak terdapat angina 2 4 6. Berikan obat oral dan injeksi sesuai indikasi
Tidak terdapat diaphoresis 2 4
berlebih

Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
No Tujuan dan Kriteria Hasil Kode NIC Intervensi
Dx
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2.x Pain Menegemen 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
24 jam, diharapakan nyeri teratasi. 1400 durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Kriteria hasil: 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
PAIN LEVEL (KODE NOC 2102) 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
Indikator I E
R R pasien
Ekspresi nyeri pada wajah 2 4 4. Lakukan investigasi laporan nyeri, karakteristik seperti tumpul, tajam, atau
Gelisah atau ketegangan otot 2 4 konstan
Durasi episode nyeri 2 4 5. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
Merintih dan menangis 2 4 pencahayaan dan kebisingan
gelisah 2 4 6. Kurangi faktor presipitasi nyeri
Keterangan: 7. Motivasi untuk Tingkatkan istirahat
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang Terapi relaxasi
1. Instruksikan latihan relaksasi dan visualisasi
4. Ringan 6040
2. Lakukan tindakan kenyamanan seperti masase, mengusap punggung,
5. Tidak ada
PAIN KONTRO L(KODE NOC 1605) 3. Ajari untuk tarik nafas dalam dengan cara menarik nafas dari hidung pelan pelan
Indikator I E dan tahan 2 detik lalu hembuskan lewat mulut sedikit-sedikit secara perlahan-
R R lahan dan ulangi terus menerus saat sakit
Mengenali awitan nyeri 2 4
Menggunakan tindakan pencegahan 1 4 1. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
Melaporkan nyeri dapat Analgesic
2. Pantau pemeriksaan laboratorium
dikendaikan 1 4 Administration
3. Diskusikan pemberian fisioterapi
2210
Keterangan: 4. Beri obat nyeri sesuai indikasi
1. tidak pernah
2. jarang
3. kadang-kadang
4. sering
5. selalu
No Tujuan dan Kriteria Hasil Kode NIC Intervensi
Dx
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 20 Teaching : MANDIRI
menit, diharapakan pengetahuan meningkat. Disease Process 1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit
Kriteria hasil: (5602) yang spesifik
KNOWLEDGE : DISEASE PROCESS KODE 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan
NOC (
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
Indikator I E
R R 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang
Familiar dengan nama penyakit 1 2 tepat
Mendeskripsikan proses penyakit 1 2 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Mendeskripsikan faktor penyebab 1 2 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
Mendeskripsikan tanda & gejala 1 2 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi
Mendeskripsikan tindakan 1 2 7. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara
pencegahan untuk mencegah yang tepat
komplikasi
8. Sediakan informasi tentang pengukuran diagnostik yang tersedia
Keterangan :
1. Tidak ada 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
2. Sedikit komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
3. Sedang 10. Gambarkan rasional rekomendasi manajemen terapi/penanganan
4. Berat 11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan
5. Penuh cara yang tepat atau diindikasikan
12. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
13. Sediakan telepon untuk memanggil jika komplikasi terjadi

KOLABORASI
1. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan sesuai kondisi yang tepat
2. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal
3. kolaborasi dengan tim medis untuk menjelaskan tentang kondisi pasien
berdasarkan kondisinya di rekam medis
IMPLEMENTASI EVALUASI