ASUHAN KEPERAWATAN PADA PADA

TN.Y 50 TH DENGAN GANGGUAN

SISTEM KARDIOVASKULER : CHF DI
RUANG DAHLIA 2 RSUD CIAMIS
Disusun oleh :
Kelompok 3
Lilis Jubaedah, Elsa Melani, Yeli Yulianti, Herawati, Arief, Eris, Nurdin, Ilman,
Risma, Rini, Ahmad Sohib
 KONSEP DASAR PENYAKIT
a. Definisi
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung
mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan
sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. (Udjianti, 2011).

b. Anatomi dan Fisiologi

FISIOLOGIS
 ETIOLOGI
a. Faktor eksterna (dari luar jantung); hipertensi renal, hipertiroid, dan anemia
kronis/ berat.
b. Faktor interna (dari dalam jantung)
• Disfungsi katup
• Ventricular Septum Defect (VSD), Atria Septum Defect (ASD), stenosis mitral,
dan insufisiensi mitral.
• Disritmia
• Atrial fibrilasi, ventrikel fibrilasi, dan heart block.
• Kerusakan miokard
• Kardiomiopati, miokarditis, dan infark miokard.
• Infeksi
 MANISFESTASI KLINIK
• Peningkatan volume intravaskular
• Kongesti jaringan akibat tekanan arteri dan vena yang meningkat akibat
turunnya curah jantung
• Edema pulmonal akibat peningkatan tekanan vena pulmonalis yang menyebabkan
cairan mengalir dari kapiler paru ke alveoli; dimanifestasikan dengan batuk dan
nafas pendek
• Edema perifer umum dan penambahan berat badan akibat peningkatan tekanan
vena sistemik.
• Pusing, kekacauan mental (confusion), keletihan, intoleransi jantung terhadap
latihan dan suhu panas, ekstremitas dingin, dan oliguria akibat perfusi darah
dari jantung ke jaringan dan organ yang rendah.
• Sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume
intravaskuler akibat tekanan perfusi ginjal yang menurun (pelepasan renin
ginjal).
 KONSEP DASAR PENYAKIT …

C. Manisfestasi Klinik
Gagal jantung kiri
• Gagal jantung kiri akibat kelemahan ventrikel, meningkatkan vena pulmonalis dan
paru menyebabkan pasien sesak napas dan ortopnea.

Diagnosis Gagal Jantung Kiri :

• Dispnea, atau perasaan sulit bernafas.
• Ortopnea yaitu dispnea saat berbaring.
• Dispnea nokturnal paroksismal , atau mendadak terbangun karena dispnea.
• Batuk non produktif dapat terjadi akibat kongesti paru, terutama pada posisi
berbaring.
• Hempotisis dapat disebabkan oleh perdarahan vena bronkial, yang terjadi akibat
distensi vena.
• Disfagia (sulit menelan)
 MANISFESTASI
Gagal jantung kanan
KLINIK
• Gagal jantung kanan terjadi kalau kelainannya melemahkan ventrikel kanan (Ilmu
Penyakit Dalam, 2009).

Diagnosis gagal jantung kanan :

• Peningkatan tekanan vena jugularis (JVP).
• Tekanan vena sentral (CVP) dapat meningkat secara paradoks selama inspirasi
jika jantung kanan yang gagal tidak dapat menyesuaikan tehadap peningkatan
aliran balik vena ke jantung selama inspirasi.
• Hepatomegali (pembesaran hati); nyeri tekan hati dapat terjadi akibat
peregangan kapsula hati.
• Gejala saluran cerna yang lain (Seperti anoreksia, rasa penuh, atau mual) dapat
disebabkan oleh kongesti hati dan usus.
• Edema perifer terjadi akibat penimbunan cairan dalam ruang interstisial (Price
& Wilson, 2013).
 DAMPAK TERHADAP KEBUTUHAN
KDM
1. oksigenasi
• Dapat dilihatkan dengan dispnea, ortopnea, dispnea nokturnal paroxismal, batuk dengan/tanpa sputum, nafas
dangkal, adanya bunyi nafas patologi seperti mengi, rales, ronchi.
2. Aktivitas
• Penurunan suplai oksigen ke sel jaringan proses metabolisme menurun, energi yang dihasilkan menurun
sehingga memicu terjadinya kelemahan.
3. Nutrisi
• Akibat hipoksia merangsang pusat saraf untuk vomitus sehingga menyebabkan mual, muntah dan anorexia dan
akhirnya menyebabkan gangguan terhadap kebutuhan nutrisi.
4. Kebutuhan Istirahat Tidur
• Akibat proses difusi O2 dan CO2 yang terganggu dapat menyebabkan kerusakan pertukaran gas sehingga
dapat merangsang Retikulo Acitvity Sistem (RAS) pada batang otak sehingga aktivitas selalu meningkat dan
klien akan selalu terjaga.
5. Psikologi
• Sesak nafas dan kelelahan serta kemungkinan tertolong atau tidak serta ancaman kematian dapat
berpengaruh pada keadaan emosi seseorang dan merupakan stresor yang menimbulkan kecemasan.
6. Personal Hygiene
• Akibat dari kelemahan yang disebabkan oleh penurunan oksigen ke sel dan jaringan menyebabkan gangguan
dalam personal hygiene yang ditandai dengan kelalaian perawatan diri. (Muttaqin, 2009
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• EKG
Menunjukkan adanya hipertrofi atrial atau ventrikel, distritmia kenaikan segmen ST/T menunjukkan adanya
aneurisma ventrikular (dapat menyebabkan gagal/disfungsi jantung).
• Ekokardiogram
Dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam struktur/fungsi katup atau area penurunan
kontraktilitas ventrikuler.
• Kateterisasi Jantung
Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan dan sisi kiri.
• Rontgen Dada
Dapat ditemukan adanya pembesaran jantung, hipertrofi bilik, perubahan dalam pembuluh darah
mencerminkan peningkatan tekanan pulmonal.
• AGD (Analisa Gas Darah)
Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis respiratorik ringan atau hipoksemia dengan peningkatan PCO2
• Pemeriksaan Elektrolit
Ditemukan adanya peningkatan BUN, kreatinin merupakan indikasi gagal ginjal
 PENATALAKSANAAN
• Menurut prioritas terbagi atas 4 kategori :
A. Memperbaiki kontraksi miokard/perfusi sistemik
• Istirahat total/tirah baring dalam posisi semi fowler
• Memeberikan terapi Oksigen sesuai dengan kebutuhan
• Memberikan therapi medik : digitalis untuk memperkuat kontraksi otot jantung

B. Menurunkan volume cairan yang berlebih

• Memberikan therapi medik : diuretik untuk mengurangi cairan di jaringan
• Mencatat intake dan output
• Restriksi garam/diet rendah garam

C. Mencegah terjadinya komplikasi

• Mencegah terjadinya imobilisasi akibat tirah baring
• Merubah posisi tidur
D. Pengobatan
• Tujuan pengobatan adalah :
• Dukung istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung.
• Meningkatkan kekuatan dan efisiensi kontraktilitas miokarium dengan
preparat farmakologi.
• Membuang penumpukan air tubuh yang berlebihan dengan cara
memberikan terapi antidiuretik, diit dan istirahat.
• Mengatasi keadaan yang reversible, termasuk tiroksikosis, miksedema,
dan aritmia digitalisasi
• Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan menurunkan
konsumsi O2 melalui istirahat/pembatasan aktivitas (NANDA, 2013)
 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Data umum
1.Identitas Pribadi
2. Identitas penanggungjawab
4 Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pada CHF yaitu sesak nafas, batuk yang terus
menerus, perasaan berdebar-debar, cepat lelah dan
badan terasa lemah bila beraktifitas.
.
5. Riwayat kesehatan
1. Kesehatan sekarang
Dengan pengkajian PQRST
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Riwayat Hipertensi, DM dan Penyakit Pernapasan
3. Status emosional dan kebiasaan
Kaji tingkat kecemasan, perasaan emosionalnya
• Data Fokus
• Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah mungkin rendah karena gagal pemompaan, bradikardi, irama
jantung disritmia, bunyi jantung S3 (gallop), S4 dapat terjadi S1 dan S2 mungkin
melemah, murmur sistolik dan diastolik dapat menandakan adanya stenosis katup
atau insufisiensi, nadi perifer berkurang, ada tidaknya distensi vena jugularis.
• Sistem Pernafasan
Adanya sesak nafas, nafas dangkal, penggunaan otot aksesori, pernafasan, pernafasan chyene stokes dan
batuk-batuk dengan/ tanpa sputum, sputum kental kadang disertai titik-titik darah. Pada auskultasi dapat
terdengar krakles dan wheezing.
• Sistem Pencernaan
Klien mengeluh tidak enak di epigastrium, nausea, anoreksia, adanya nyeri tekan pada area lambung,
distensi abdomen (ascites), adanya pembesaran hati, bising usus meningkat/menurun.
• Sistem Integumen
Sering ditemukan adanya kulit yang pucat, dingin dan kering sebagai tanda kekurangan oksigen di dalam
jaringan, sianosis, turgor jelek, gatal, adanya clubing finger.
• Sistem Muskuloskeletal
Pada umumnya klien merasa mengeluh tubuhnya terasa lemas, sakit pada otot, kehilangan kekuatan/tonus
otot, pembengkakan pada ekstremitas bawah.
• Sistem Perkemihan
Biasanya didapatkan penurunan laju filtrasi glomerulus, peningkatan absorpsi natrium dan kalium, terjadi
oliguria, nokturia, pembesaran ginjal akibat komplikasi dari decompensasio cordis.
• Sistem Neurosensori
Pada umumnya klien tidak banyak mengalami gangguan dalam sistem sensorinya, kecuali pada kondisi
dimana pengaliran oksigen ke otak berkurang lebih dari tiga menit, karena hal tersebut bisa mengakibatkan
gangguan otak yang ireversibel
• Sistem Endokrin
Mengkaji tentang pembesaran kelenjar tiroid dan riwayat penyakit DM, keadaan kulit meliputi warna,
tekstur, turgor dan keadaan kulit, tekstur dan bentuk rambut, keadaan wajah pucat atau tidak.
DS: Penyakit jantung Congenital/ Penurunan perfusi jaringan
Klien mengatakan: koroner,/ miokarditis/
Nyeri dada kardiomiopati
Frekuensi BAK menurun / < ↓
4x/hari Volume darah
Berkeringat dingin dalam ventrikel meningkat
↓
DO: Kerusakan otot jantung
TD: >160/90 mmHg atau < Kontraktilitas
90/60 mmHg miokard menurun
N: > 80 x/mnt ↓
Kulit dingin, berkeringat Kemampuan pengosongan
BJ S3, S4 ventrikel menurun
Ortopnea ↓
Pembesaran hepar Beban ventrikel meningkat
Produksi urine < 400 cc/hr ↓
Distensi vena jugularis Volume sekuncup menurun
Hasil EKG: takikardia, ↓
disritmia Cardiac output menurun
Capillary refill time > 3 detik
 DIAGNOSA
• Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah
jantung, kongesti vena sekunder terhadap kegagalan kompensasi
jantung, hipoksemia jaringan, asidosis, dan emboli.
• Kelebihan volume cairan: edema berhubungan dengan peningkatan
preload, penurunan kontraktilitas, penurunan aliran darah ke
ginjal, menurunnya laju filtrasi glomerolus.
• Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
akumulasi sekret
• Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan
volume paru, hepatomegali, splenomegali.
• Intolerenasi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan
suplai oksigen ke jaringan miokard, iskemik jaringan dan nekrosis
jaringan miokard.
• Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri, sesak nafas, dan
lingkungan rumah sakit yg asing bagi klien.

1) Catat bunyi dan irama jantung
2) Palpasi nadi perifer.
3) Pantau tekanan darah.
4) Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis.
INTERVENSI
S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa,
irama gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran
darah ke dalam serambi dan distensi murmur menunjukkan
inkompetensi/ stenosis katup.
Penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya
nadi radial popliteal, dorsalis, nadi mungkin cepat atau
hilang atau tidak teratur untuk palpasi dan pulsus alternan
(denyut kuat lain dengan denyut lemah mungkin ada).
Pada gagal jantung kronik dini sedang atau kronis tekanan darah
dapat meningkat sehubungan dengan SVR pada HCF lanjut
tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi dan hipotensi tak
normal lagi.
Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer sekunder
terhadap tidak adekuatnya curah jantung, vasokontriksi dan
anemia, sianosis dapat terjadi sebagai refraktori gagal jantung
kronik.
 BAB III
TINJAUAN KASUS
Tn. Y 50 tahun, Imbanagara
Pengkajian : Pasien mengeluh sesak napas
Keluhan Utama Pasien datang ke IGD RSU Ciamis 21 Agustus 2019.
Riwayat Penyakit Pda saat dilakukan pengkajian pada tgl 21 agustus 2019
-sekarang klien mengeluh sesak napas dan nyeri uluh hati
-Dahulu TTV : TD : 120/80 mmHg, RR : 28 x/menit, S : 36,8
-Keluarga ℃, N : 92 x/menit, O2 3 liter/menit, terpasang infus Rl
20 tpm.

Data Psikologis : Klien mengatakan cemas dengan kondisi keadaannya saat ini, klien takut karena
penyakitnya berhubungan dengan jantung, Klien dan keluarga tampak banyak bertanya mengenai penyakit
Data Sosial dan Spiritual : Baik
 DATA FOKUS PEMERIKSAAN FISIK
• Sistem Pernafasan
Bentuk dada simetris Frekuensi nafas 28 x/menit, sianosis (+), adanya penggunaan otot
retraksi dinding dada, taktil premitus (-), suara paru whezzing, pernafasa cuping hidung
(-), O2 3 liter/menit kanul nasal , akral dingin.
• Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah : 120/60 mmHg, N : 92 x/menit, S : 36,8 ℃, sianosis (+), akral dingin,
CRT > 2 detik, tidak ada nyeri tekan, bunyi jantung S1-S2 melemah, tidak ada
peningkatan vena jugularis
• Sistem Persyarafan
Keadaan Umum dan Tingkat Kesadaran
Keadaan umum lemah, kesadaran composmentis E4V5M6 klien dapat berorientasi
terhadap waktu, tempat dan orang.
Sistem Syaraf Kranial (baik)
• Sistem Pencernaan
Bentuk simetris, tidak ada distensi abdomen, masa dan luka. Auskultasi bising usus 8 x/ menit, ulu hati ada
nyeri tekan, tidak ada pembesaran hati.
• Sistem Muskuloskeletal (Baik)
Bentuk badan normal, tidak ada deformitas, klien tampak lemah, aktifitas dibantu oleh perawat dan keluarga.
• Sistem Integumen
Kuku : Kelengkapan jari lengkap, CRT > 2 detik, sianosis , kebersihan bersih.
Kulit :Terpasang infus di lengan kanan, tidak ada lesi, oedema (-), turgor baik, akral dingin, kebersihan :
bersih.
• Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
• Sistem Genitourinaria
BAK 5 x/ hari, distensi kandung kemih (-), nyeri tekan (-), hemoroid (-).
 HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Hematologi tgl 21 Agustus 2019
Hasil baik
• Pemeriksaan EKG
Hasil : Atrial Fibrilation
Abnormal q dan Q wave C III, a Vf
Premature Ventricular contifaction
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
• Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan suplai oksigen
ke otak dan jaringan
• Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan HCL lambung
• Intoleransi aktivitas berhubungan dengan suplai O2 tidak adekuat
• Ansietas berhubungan dengan pengetahuan terhadap penyakit dan proses
pengobatan
 ANALISA DATA
DS : - Klien mengatakan sesak Kontraktilitas Ketidakefektifan pola nafa
nafas

DO : - RR 28x/menit Hambatan pengosongan ventrikel

Retraksi (+)
CRT > 2 detik
Nafas Irregular Beban jantung meningkat
O2 3 liter/menit kanul nasal

CHF

Gagal pompa ventrikel kiri

Forward Failure

Supai O2 dan jaringan menurun

Gangguan perfusi

Pola nafas tidak efektif

Sesak nafas

Ketidakefektifan pola nafas

DS : - Klien mengeluh nyeri Zat-zat korosif Nyeri Akut
ulu hati
Gangguan difus barier mukosa
DO : - Klien tampak meringis
kesakitan Peningkatan HCL
Tampak mual
Tampak memegangi perut
Skala nyeri 3 (0-10) Iritasi asam lambung
TD : 120/60 mmH, N : 92 x/
menit Peradangan mukosa lambung

Nyeri ulu hati

Ds : Klien mengatakan sesak CHF Intoleransi Aktivitas
nafas, aktifitas dibantu
keluarga dan perawat Suplai O2 ke otak dan
jaringan menurun
DO : - Klien tampak lemah
RR 28 x/ menit
O2 3 liter/menit kanul nasal Metabolisme anaerob
Aktifitas dibantu keluarga
dan perawat Asidosis metabolik

Penimbunan asam laktat dan

ATP

Fatugue

Intoleransi aktivitas
DS : - Klien mengatakan cemas dengan Proses penyakit yang di derita klien
keadaan kesehatannya
Kurang pengetahuan klien terhadap
DO : - Klien tampak cemas penyakit
Klien dan keluarga tampak banyak bertanya
mengenai penyakit Ansietas
NCP
I hope you can get information in
this presentation

T E R I M A K A S I H