Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.

M
DENGAN DIAGNOSA MEDIS CLOSE FRACTURE
CALCANEUS
DI RUANGAN C1 RUMKITAL DR RAMELAN
SURABAYA

DARI : KELOMPOK 3
I. IDENTITAS

1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab


Nama : Tn. M Nama : Ny. V
Umur : 50 Tahun Umur : 48 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin: Perempuan
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pekerjaan: Swasta
Pekerjaan : TNI-AL (Marinir) Alamat : Karangpilang
Gol.Darah :B Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Karangpilang Surabaya
I. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS


Pasien mengatakan nyeri pada tumit sebelah kiri dan punggung.
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri pada tumit sebelah kiri.
3. DIAGNOSA MEDIS

Close Fracture Calcaneus


1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan pada tanggal 3 November 2019 pukul 13.00 WIB terjatuh dari pohon dengan posisi
berdiri, dengan keluhan nyeri pada tumit sebelah kiri dan punggung. Kemudian pasien datang ke Rs.
Gunungsari pukul 18.00 WIB dan dirujuk ke IGD RSAL pukul 19.00, Kemudian di IGD RSAL dilakukan
tindakan pembidaian menggunakan elastic bandage, disuntikkan anti nyeri, dan dilakukan foto rontgen
pukul 01.00 WIB. Kemudian pasien dipindahkan ke ruang C1 tanggal 4 November 2019 pukul 02.00 WIB
untuk dilakukan rawat inap. Pada pukul 09.00 WIB, dilakukan pengkajian dan didapatkan keluhan nyeri
skala 5 di bagaian tumit sebelah kiri, TD : 110/80 mmHg, N : 88 x/menit, S : 36,8 ‘C,
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Pasien mengatakan bahwa pada tahun 1993 memiliki riwayat operasi sinusitis dan pada tahun 1995
memiliki riwayat patah tulang pada tangan sebelah kanan saat sedang bermain sepak bola. Pada tanggal
29 September 2019 pasien melakukan operasi fraktur lumbal.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit keturunan seperti DM, hipertensi,
maupun astma.
DATA / FAKTOR RESIKO ETIOLOGI MASALAH
1. DS = Agen pencedera fisik Nyeri akut
• Pasien mengatakan nyeri pada tumit sebelah ( pasca operasi )
kiri.
P : patah tulang
Q : seperti ditusuk jarum
R : tumit kaki kiri
S : skala 5 (0-10)
T : hilang timbul

DO =
• Pasien tampak meringis kesakitan dan gelisah.
Observasi TTV :
TD : 110/80 mmhg
N : 88 x/mnt
S : 36,5 ˚C
RR : 20x/mnt
• Pasien telah melakukan pemeriksaan x-ray
pada os calcaneus, dengan hasil terdapat
fraktur.
DATA / FAKTOR RESIKO ETIOLOGI MASALAH

2. DS = Nyeri Gangguan mobilitas fisik


• Pasien mengatakan nyeri pada
tumit sebelah kiri pada saat
digerakkan.
DO =
• Gerakkan pasien terbatas
Pasien menggunakan alat bantu
gerak (kruk).
• Kondisi fisik pasien tampak
lemah.
• kekuatan tonus otot
DATA / FAKTOR RESIKO ETIOLOGI MASALAH

DS = Efek prosedur invasif Resiko Infeksi


Pasien mengatakan bahwa ini
adalah hari pertama setelah
dilakukan operasi.

DO =
Terdapat luka jahitan dan
terpasang balutan luka post operasi
di bagian tumit sebelah kiri.

Referensi: SDKI , 2017. Hal (172, 124, 304)


INTERVENSI
NO MASALAH TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI (OMEK) Rasional
1. Nyeri akut b.d Setelah • Kemampuan Manajemen Nyeri 1. Untuk mengetahui
agen pencedera dilakukan menuntaskan aktivitas Observasi : keadaan umum
fisik akibat intervensi meningkat 1. Pantau TTV. pasien.
prosedur keperawatan 2. Identifikasi lokasi, 2. Untuk
operasi selama 3x24 • Keluhan nyeri karakteristik, frekuensi, mengidentifikasi
jam maka menurun durasi dan intensitas nyeri. karakteristik nyeri.
nyeri menurun Mandiri : 3. Untuk mengetahui
• Meringis kesakitan 3. Identifikasi skala nyeri. skala nyeri secara
menurun 4. Kontrol lingkungan yang komperhensif.
memperberat nyeri (seperti 4. Untuk memberikan
• Gelisah menurun suhu rungan). rasa nyaman.
Edukasi : 5. Untuk memberikan
5. Istirahat dan tidur. rasa aman dan
6. Teknik tarik nafas dalam. nyaman.
Kolaborasi : 6. Untuk mengkontrol
7. Kolaborasi pemberian nyeri.
analgetik. 7. Untuk mengurangi
rasa nyeri
NO MASALAH TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI (OMEK) Rasional
2. Gangguan Setelah  Pergerakan ekstermitas Dukungan Ambulasi 1. Untuk mengetahui
mobilitas fisik dilakukan kekuatan otot rentan Observasi : keadaan umum
b.d Nyeri intervensi 1. Identifikasi adanya nyeri atau pasien.
keperawatan gerak (ROM) meningkat 2. Untuk
keluhan fisik lainnya
selama 3x24  Nyeri menurun mengidentifikasi
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
jam maka  Kecemasan menurun
karakteristik nyeri.
resiko jatuh ambulasi 3. Untuk mengetahui
menurun  Nyeri sendi menurun 3. Monitor kondisi umum selama skala nyeri secara
 Gerakan terbatas melakukan ambulasi komperhensif.
menurun Mandiri : 4. Untuk memberikan
rasa nyaman.
 Kelemahan fisik 4. Libatkan keluarga membantu pasien
5. Untuk memberikan
dalam meningkatkan ambulasi
menurun rasa aman dan
Edukasi : nyaman.
5. Jelaskan tujuan dan prosedur 6. Untuk mengkontrol
ambulasi nyeri.
6. Anjurkan melakukan ambulasi dini 7. Untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi :
7. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan
alat bantu (kruk).
NO MASALAH TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI (OMEK) Rasional

1. Resiko Infeksi Setelah • TTV dalam batas Manajemen infeksi 1. Untuk mempercepat
b.d efek dilakukan normal Observasi : penyembuhan luka
prosedur tindakan • Tidak ada bengkak 1. Identifikasi adanya keluhan dan mencegah infeksi.
invasive keperawatan • Tidak ada tanda-tanda peningkatan nyeri 2. Untuk mengetahui
selama 2x24 infeksi 2. Pantau keadaan umum tanda-tanda infeksi.
jam • Mencapai pasien 3. Untuk
diharapkan penyembuhan luka 3. Observasi keadaan luka mengidentifikasi
tidak terjadi sesuai waktu 4. Kaji tanda-tanda infeksi keluhan nyeri.
infeksi • Bengkak menurun Mandiri : 4. Untuk mengobservasi
5. akukan perawatan luka steril adanya tanda infeksi.
Edukasi : 5. Untuk meningkatkan
6. Jelaskan tanda-tanda infeksi proses penyembuhan.
7. Ajarkan cara perawatan luka 6. Untuk
Kolaborasi : mengedukasikan agar
8. Kolaborasi dalam pemberian paham tentang tanda-
antibiotic. tanda infeksi.
7. Untuk meningkatkan
proses penyembuhan
8. Untuk mengatasi
bakteri agar tidak
terjadi infeksi.
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Hari/tangg Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi Formatif SOAP / catatan
al keperawatan perkembangan
Rabu, 6 Nyeri akut b.d agen 08.00 1. Identifikasi adanya Kelompok 3 S :
November pencedera fisik keluhan nyeri. pasien mengatakan nyeri berkurang
2019 akibat prosedur P : patah tulang
operasi 08.15 2. Pantau keadaan umum Q : seperti ditusuk jarum
pasien. R : tumit kaki kiri
08.35 3.Observasi keadaan luka. S : skala 2
T : hilang timbul
08.45 4.Lakukan perawatan luka
steril KRS. O:
TD 120/80, N : 84 x/mnt S : 36,2 ˚C,
09.00 5. Jelaskan tanda-tanda RR : 18x/mnt
infeksi. A : masalah nyeri teratasi
09.05 6. Ajarkan cara perawatan
luka. P : Intervensi dihentikan
11.00 7. Memonitor kondisi umum
12.00 selama melakukan ambulasi

13.00 8. melepas plug pasien

13.10 9. pasien pulang (KRS)


Hari/tangg Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi Formatif SOAP / catatan
al keperawatan perkembangan
Rabu, 6 Gangguan mobilitas Kelompok 3 S : pasien mengatakan nyeri
November fisik b.d Nyeri berkurang
2019
O:
Gerakan terbatas
mobilisasi pasien sudah ada
kemajuan, pasien sudah dapat
berjalan dengan bantuan kruk

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan
Hari/tangg Masalah Waktu Implementasi Paraf Evaluasi Formatif SOAP / catatan
al keperawatan perkembangan

Rabu, 6 Resiko Infeksi b.d Kelompok 3 S : Pasien mengatakan tubuhnya


November luka insisi bedah sudah merasa enak setelah diberikan
2019 prosedur invasif obat antibiotik dan

O:
TD 120/80, N : 85 x/mnt
S : 36,3 ˚C, RR : 18x/mnt
- Pasien tampak tenang dan nyaman,
- Pasien dan keluarga paham tentang
tanda-tanda infeksi

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan