PENGERTIAN

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
 Suatu upaya penyusunan catatan /dokumentasi
berisi keterangan tentang riwayat kesehatan,
perawatan yang diperlukan & telah ditentukan
(Fisbach, 1991)

 Pencatatan scr tertulis dalam suatu dokumen

status kes klien, perawatan klien, tindakan,
diagnosa khusus, tindakan terapi, respon klien
thd tindakan keperawatan (Barbara Kozier, &
Glenora ert, 1983)
PENTINGNYA DOKUMENTASI
DOKUMENTASI KEPERAWATAN
TEPAT
TELITI
BENAR

AKUNTABILITAS PROFESIONAL
PRAKTIK KEPERAWATAN
 KEGUNAAN
1. PRIMER
Identifikasi status klien

2. SEKUNDER
- Tidak berhubungan langsung
dengan asuhan keperawatan
- Penelitian, financial, legal, etik
TUJUAN
1. Sarana komunikasi
2. Bukti tanggung jawab & tanggung gugat
3. Sumber data penelitian/pendidikan
4. Informasi statistik
5. Audit keperawatan
6. Sumber data perencanaan
PRINSIF-PRINSIF
 Segera
 Jika mungkin kutip langsung
 Pastikan kebenaran
 Bedakan informasi objektif & penafsiran
 Perhatikan catatan anggota tim kesehatan lain
 Dokumentasikan : perubahan kondisi, muncul problem
baru, respon klien thd tindakan & bimbingan
 Hindari dokumentasi baku
 Hindari terminologi tidak jelas
 Tulisan sah : tinta
 Tidak ubah / tutup salah
 Tepat, jelas, lengkap
 Cantumkan waktu, ttd, nama jelas
 TEKNIK PENCATATAN
1. Tulis nama klien tiap halaman
2. Mudah dibaca
3. Akurat
4. Tidak salah kolom
5. Singkatan dapat diterima
6. Cakup sekarang & masa lalu
7. Tulis nama jelas, titel, institusi u/ setiap
pesan
8. Jika salah catat coret 1x, tulis kata salah
diatasnya, paraf, jangan dihapus
9. Tulis kata/huruf sesuai ejaan
10. Bedakan objektif & interprestasi
11. Jika bersambung : tulis waktu, tanggal, ttd
12. Tidak bertele-tele
DOKUMEN TELITI & LENGKAP
 Bantu koordinasi asuhan keperawatan
 Cegah ulang informasi
 Turunkan kesalahan & tingkatkan
ketelitian
 Penggunaan waktu
 PELAPORAN
 Oral / tertulis
 Tujuan : komunikasikan informasi spesifik
 Singkat
 Mulai dengan nama klien
 Jika berseri ikuti dengan instruksi khusus
 Pelaporan lima tahap askep
CARA & BENTUK
PELAPORAN TERTULIS
CARA / SISTEM
 Manual
 Komputerisasi

BENTUK
 Pergantian shift
 Kejadian / insiden
PELAPORAN ORAL
 CONFERING
Konsultasi pada orang lain untuk
mendapat advis / instruksi
 CONFRENSI ASKEP
pertemuan sekelompok perawat untuk
diskusi masalah klien
 RONDE KEPERAWATAN / ASKEP
menunjukkan suatu prosedur dari
sekelompok perawat dalam visite
seluruh / klien tertentu
LEGAL ISUE DLM DOKUMENTASI

 PERSONALIABILITY
 SUPERVISORLIABILITY
 DUTY TO RECORD / SEC. MEDICAL
CARE OF THE PATIENT
 MALPRAKTIK
 PERUBAHAN YANG
MEMPENGARUHI DOKUMENTASI
 Praktik keperawatan
 Lingkup praktik keperawatan
 Data statistik keperawatan
 Intensitas & kondisi penyakit
 Keterampilan perawat
 Konsumen
 Biaya
 Jaminan kualitas & audit keperawatan
 Akreditasi kontrol
 Koding & klasifikasi
 Prospektif sistem pembayaran
 Risiko tindakan
SEKIAN & TERIMA KASIH