Dr AA Ayu Meidiary, SpS

Department of Neurology, Medical Faculty of

Udayana University, Sanglah General Hospital-
Denpasar
 INTRODUCTION

x Demensia adalah penyakit saraf yang paling umum pada

orang tua
Prevalensi demensia sekitar dua kali lipat setiap 5 tahun
setelah usia 60
Dari penelitian berdasarkan populasi besar. Diperkirakan
2,3 kasus demensia mengembangkan per 1.000 orang /
tahun di antara 65 tahun: 90 tahun jumlah kenaikan
kasus baru untuk 85,6 kasus per 1000
Penyakit Alzheimer (AD), diikuti oleh demensia vaskular
(VAD) adalah subtipe yang paling umum dari demensia.
Cognitive Function in The Elderly

• Berkisar dari perubahan kognitif dalam

penuaan normal → Mild Cognitive
Impairment (MCI) → Dementia.
Cognitive Changes in Normal Aging

• Forgetfullnes criteria:
- Mudah lupa sesuatu seperti nama, sejarah
- Kesulitan untuk recall
- Kesulitan untuk pengambilan
- Perlu isyarat / pengakuan untuk mengingat informasi
- Lebih sering mengatakan fungsi atau kinerja dari nama.
Mild Cognitive Impairment
1. Keluhan memori subyektif; sebaiknya dikuatkan
oleh orang lain
2. Kegiatan sehari-hari adalah normal
3. Fungsi kognitif relatif normal umum
4. Memiliki memori penurunan melampaui apa yang
akan diharapkan untuk usia
5. Namun mereka tidak gila
Diagnostic Criteria for Alzheimer
Dementia (DSM IV for Dementia)

• Beberapa defisit kognitif:

dalam memori
Satu atau lebih bahasa, praksis, gnosis, fungsi eksekutif
• menyebabkan:
Penurunan yang signifikan dan penurunan fungsi sosial
dan pekerjaan
Onset bertahap dan penurunan kognitif terus
• Tidak karena:
CNS lain atau kondisi bahan diinduksi
Defisit tidak secara eksklusif selama proses delirium dan
tidak lebih baik dijelaskan oleh depresi skizofrenia
Risk Factor Alzheimer Dementia

• Umur
• Riwayat keluarga dengan AD
• apolipoprotein Eμ
• Jenis Kelamin: Wanita> pria
• cedera kepala
• pendidikan rendah
• hipertensi sistolik
• Down syndrome
NEUROPATHOLOGY IN AD
Amyloid :
– Memiliki peran penting dalam AD
– Dengan tidak adanya plak amiloid diagnosis pasti
AD tidak dibuat
Neurofibrillary tangles (NFTs)
– Tidak spesifik untuk AD
– NFTS adalah struktur fibril intraseluler terdiri dari
agregasi dipasangkan filamen heliks (PHFs)
CLINICAL FINDING

Patient History :
– Bagian paling penting dari evaluasi
– Bisa:
Sejarah dari pasien mereka diri
Sejarah dari anggota keluarga, pemberi
perawatan atau sumber lain
The history should focus on :
• Berapa lama gejala telah hadir
• Cuaca mereka mulai secara bertahap atau tiba-tiba
• Tingkat dan sifat gejala (bertahap atau penurunan
terus-menerus) perkembangan
 Patient History
• Specific areas on which to focus include :
– Kemampuan pasien untuk mempelajari hal-
hal baru (eg.use dari microwave atau remote
control)
– Masalah bahasa (kesulitan eg.word-temuan,
tidak adanya konten)
– Masalah dengan tugas-tugas kompleks
(eg.balancing buku cek, menyiapkan
makanan)
– Kemampuan spasial (eg.getting hilang dalam
tempat yang akrab)
 Patient History

• Perubahan kepribadian, masalah perilaku,

gejala kejiwaan (eg.delusion, halusinasi,
paranoia
• Mendapatkan penilaian fungsional yang baik
– Activities of daily living (ADLs)
– Instrumental ADL (IADLs)
Patient History

• Obtaining a detailed
medication history and history
of comorbid condition
B. SYMPTOMS AND SIGNS

• Awal tanda dan gejala pada demensia

sering tidak terjawab
• Early dementia = MCI :
– Pengulangan Sering pertanyaan yang
sama dari cerita
– Mengurangi kegiatan atau kepentingan
– Mengurangi partisipasi dalam bekas hobi
– peningkatan kecelakaan
– terjawab janji
The Standard Criteria for The
Diagnosis of AD

• DSM IV (Diagnostic & Statistical Manual

of Mental Disorder)

• NINCDS-ADRDA (The National Institute

of Neurological & Community Disorder
& Stroke and The Azheimer Disease and
Related Disorder Association)
 THREE LEVEL
• kemungkinan (probable) AD :
a. Apakah demensia didirikan dengan pemeriksaan
klinis, didokumentasikan dan dikonfirmasi oleh
tes neuropsikologis.
b. Defisit dalam dua atau lebih bidang kognisi,
progresif memburuknya memori dan fungsi
kognitif lainnya
c. Memiliki kesadaran normal
d. Memiliki gejala pertama setelah 40 dan di
bawah 90
e. Tidak memiliki bukti penyakit otak sistemik atau
lainnya yang signifikan yang bisa menjelaskan
defisit progresif
• A. possible AD :
– Kemungkinan pasien AD berbeda
dalam onset; presentasi klinis
(misalnya defisit progresif tunggal
tanpa penyebab yang dapat
diidentifikasikan) atau kursus
dianggap khas
– Ada gangguan sistemik atau otak
kedua
• Definite AD :
– Apakah mungkin atau kemungkinan AD dengan
konfirmasi histologis pada biopsi atau otopsi
Alzheimer Dementia Divided into
Three Stages

• Tahap 1 / stage amnestic: gangguan memori

episodik, jarang kita menemukan defisit bahasa
• Tahap 2 / demensia: hilangnya kemampuan
intelektual, membuat pasien tergantung peduli
pemberi
• Tahap 3 / kondisi vegetatif: kemampuan bahasa
yang terganggu secara signifikan. Kesulitan progresif
dengan bahkan ADL yang paling dasar seperti makan
sendiri, dan benar-benar tergantung pada semua
ADL.
C. PHYSICAL & MENTAL STATUS
EXAMINATION
• Berfokus pada identifikasi petunjuk mengenai
penyebab demensia, kondisi komorbiditas,
kondisi yang dapat memperburuk gangguan
kognitif (penurunan eg.sensory atau
alkoholisme), dan tanda penyalahgunaan atau
kelalaian.
• Pemeriksaan neurologis: untuk
mengidentifikasi bukti stroke sebelumnya,
seperti tanda-tanda fokal dan parkinsonisme,
seperti kekakuan, bradikinesia dan tremor.
Gait Dan merupakan bagian penting dari
pemeriksaan.
PHYSICAL & MENTAL STATUS
EXAMINATION

Cardiovascular evaluation :
– Tekanan darah dan pemeriksaan untuk
penyakit karotis dan penyakit pembuluh
darah perifer → suporting diagnosis of
VaD

Screen untuk penurunan pendengaran dan

penglihatan.
D. SCREENING TESTS
• Mini Mental State Examination :
– Apakah 30 titik alat yang menguji
orientasi, ingat langsung, tertunda recall;
konsentrasi / perhitungan, bahasa dan
domain visuospatial.
• Penyesuaian harus dibuat untuk usia
dan tingkat pendidikan.
• MMSE memiliki sensitivitas yang
tinggi (82%) dan spesifisitas yang
tinggi (99%).
SCREENING TESTS
• MINI MENTAL STATE EXAMINATION :
– AD : • MMSE menurun rata-rata 3 poin
per tahun.
• Skor <24 konsisten dengan
demensia
– MCIs : • MMSE menurun rata-rata 1 poin
per tahun
• Score 25
– Normal : • MMSE tidak menurun jauh dari
tahun ke tahun
• Rata MMSE di atas 26
SCREENING TESTS

• Clock Draw Test

– Pasien diminta untuk menggambar
wajah jam dengan tangan
ditetapkan pada waktu yang
ditentukan
– The CDT berguna dalam kurang
berpendidikan
E. COGNITIVE ASSESMENT

• Bahasa: eg.asking pasien untuk nama hal-

hal umum

• Apraxia: eg.asking pasien untuk

menunjukkan, misalnya bagaimana ia akan
menggosok gigi

• Agnosia: eg.giving pasien objek umum

seperti oke dan meminta dia untuk
mengidentifikasi dengan mata tertutup.
COGNITIVE ASSESMENT

• Executive untuk menggambarkan

fungsi kompleks yang dia dapat
biasanya dalam detail halus.
LABORATORY FINDING

• Untuk menyingkirkan penyebab

potensial dapat diobati demensia
(tabel)

• Lengkap hitung darah, elektrolit,

kreatinin, glukosa, kalsium dan tes
fungsi hati
• Layar sifilis laten & HIV
G. IMAGING
• CT scan atau MRI rutin tetap
kontroversial.
• Keuntungan dan kerugian dari
neuroimaging dapat didiskusikan dengan
pasien dan keluarga
• Pedoman konsensus:
Pencitraan yang digunakan pada pasien
dengan:
a. Sebuah onset yang relatif baru atau cepat
gejala
b. Usia muda pada presentasi
c. Ada tanda-tanda neurologis fokal atau
gejala
 IMAGING

• CT atau MRI dalam evaluasi rutin

pasien demensia
Mencari lesi struktural
Membantu diagnosis jenis tertentu
Non-AD demensia.
 H. SPECIAL
TEST/EXAMINATIONS

• Neuropsychological testing :
– Pada pasien dengan fitur atipikal
– Pada pasien dengan kecerdasan
rendah / pendidikan
– Pada pasien dengan depresi,
skizofrenia, dan penyakit kejiwaan
lainnya
SPECIAL TEST/EXAMINATIONS

• Kohlman Evaluation of Living Skills

(KELS)
– Dilakukan oleh terapis okupasi
– Eg.a pasien diminta untuk membuat
secangkir teh, gunakan telepon atau
mengidentifikasi situasi berbahaya
dalam gambar
SPECIAL TEST/EXAMINATIONS

• Genetic Testing
– Early onset AD :
• <5% dari semua kasus AD
• Biasanya mengembangkan demensia di
usia 40-an to50s mereka sebelum usia 65
• 3 gen: presenilis 1 (PSEN 1), presenilis 2
protein (PSEN 2), dan amiloid prekursor
(APP) dari diromosomes 14,1 Dan 21.
SPECIAL TEST/EXAMINATIONS

• Late :
– Onset Ad (usia> 60-65 tahun)
– APOE-Iμ4-faktor risiko genetik /
atau AD
– Tidak adanya Iμ4 allete → tidak
mengesampingkan diagnosis
– Hadirnya Iμ4 allete → tidak
mengesampingkan diagnosis
 DIFFERENTIATION FROM NON
ALZHEIMER DEMENTIA
VASCULAR DEMENTIA :
- Onset akut
- Stepwise
- Faktor Risiko
- Defisit neurologis fokal
- Kiprah
- Pencitraan
ALZHEIMER DEMENTIA :
• - Onset bertahap
- Hilangnya ingatan
- Ujian normal
 DIFFERENTIATION FROM NON ALZHEIMER
DEMENTIA
• PDD / DLB :
• - Parkinsonism
• - Hallucinations
• - Fluctuations
• - Frontal deficits
• - Visuospatial
• FTD :
• - Behaviour
• - Frontal deficits
• - Family Hx
• - Young onset
COMPLICATIONS

• Delirium :
– Diagnosis demensia, juga merupakan
komplikasi utama dari demensia
– Faktor risiko untuk delirium: gangguan
kognitif, penyakit medis yang parah,
gangguan penglihatan.
– Dalam pasien rawat inap: kandung
kemih kateter, malnutrisi dan
penggunaan obat-obatan baru
beberapa
COMPLICATIONS
• Gangguan perilaku dan psikologis :
– Agitasi dan agresi
– vokalisasi mengganggu
– Ciri-ciri psikotik (delusi, halusinasi,paranoid)
– gejala depresi
– apatis
– gangguan tidur
– Berkelana atau mondar-mandir
– Resistensi terhadap perawatan pribadi
– inkontinensia
 TREATMENT
A. Cognitive impairment
1. Cholinesterase inhibitor
• Meningkatkan fungsi kognitif dan
menunda penurunan fungsional ringan
sampai sedang AD
2. Non cholinergic treatment
• Antioksidan seperti vitamin E dan
ginkgobiloba
• NSAID: penurunan proses inflamasi
pada plak neuritik → sisi efect 
• estrogen
B. Problem behaviors
1. Non pharmaological Approaches
• Penyedia dan pengasuh perlu mencoba
untuk mempelajari apa perilaku untuk
pasien dapat mewakili dan
menyingkirkan penyebab pencetus
• Mengurangi agitasi dengan musik,
jalan-jalan di luar ruangan, dll
2. Pharmacological approaches
• Jika pendekatan non farmakologis
gagal
• Terapi farmakologis hanya cukup
efektif dalam mengurangi BPSD
• Beberapa kelas obat yang digunakan:
antipsikotik; antidepresan, penstabil
mood, dan nyeri.
 Prognosis
• Prognosis demensia adalah variabel,
tergantung pada; penyebab dan komorbiditas
kondisi
• Kematian umumnya disebabkan oleh
pneumonia terminal di Alzheimer demensia
dan kejadian kardiovaskular di VAD
 Skor Iskemik Hachinski Skor

Mula Mendadak 2
Progresinya bertahap 1
Perjalanan berfluktuasi 2
Malam hari bengong atau kacau 1
Kepribadian terpelihara 1
Depresi 1
Keluhan Somatik 1
Inkontinensia emosional 1
Riwayat Hipertensi 1
Riwayat Stroke 2
Ada bukti ateroslerosis 1
Keluhan neurologi fokal 2
Tanda neurologi fokal 2

Skor > 7 : penderita demensia vasculer

Skor < 4 : penderita alzheimer
 Mini Mental State Examunation (MMSE)
Item Tes Nilai Max Nilai
ORIENTASI
1. Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (hari) apa ? 5
2. Kita berada dimana ? (Negara), (kota), (rumah sakit), (lantai/kamar) 5
REGISTRASI
3. Sebutkan 3 buah nama benda (Bola, Melati, Kursi) tiap tiap benda 1 detik, 3
pasien disuruh , mengilangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan
catat jumlah pengulangan
ATENSI & KALKULASI
4. Kurangi 100 dg 7. Nilai untuk setiap jawaban yang benar. Hentikan 5
setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “WAHYU”
(nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum kesalahan ;
misalnya nyawh = 2 nilai
MENGINGAT KMBALI (RECALL)
5. Pasien disuruh mengingat kembali 3 nama benda diatas 3
BAHASA
6. Pasien disuruh menyebutkan nama benda ditunjukkan (pensil, buku) 2
7. Pasien disuruh mengulang kata-kata : “namun”, “tanpa”, “bila” 1
8. Pasien disuruh melakukan perintah : “ambil kertas ini dengan tangan 3
anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan dilantai”
9. Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah 1
“PEJAMKAN MATA ANDA”
10 . Pasien disuruh menulis dengan spontan. 1
11 . Pasien disuruh menggambarkan bentuk di bawah ini : 1

TOTAL 30
Skoring : Skor 24-30 : ………., Skor < 24 : …………