ASSESMENT &

MANAGEMENT OF
PAIN

DR. YUDDI GUMARA, SPAN KMN

Desember 2019
Pain Management for Nurse
• What is pain?
• Why should we treat pain?
• Classification of pain
• Approach to asses pain
• Pain Treatment
Pendahuluan
• Nyeri adalah salah satu problem yang sering dikeluhkan pasien.
• Manajemen nyeri yang buruk akan memperpanjang masa
penyembuhan dan perawatan  negative feedback
• Nyeri adalah 5th vital signs.
• Penilaian dan manajemen nyeri menjadi salah satu penilaian dalam
akreditasi.
Pendahuluan
• Perawat  Garis depan pelayanan medis di Rumah Sakit.
• Perawat  Ujung tombak pelayanan manajemen nyeri – setiap saat
menghadapi pasien dengan nyeri akut maupun kronik.
• Diperlukan kemampuan melakukan penilaian yang benar untuk
pelaporan ke dokter secara akurat.
• Dapat membantu memberikan terapi nyeri yang lebih baik pada
pasien
Definisi

Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang
aktual atau berpotensi terjadinya kerusakan jaringan atau
tergambarkan seperti adanya kerusakan jaringan tersebut

(International Association for the Study of Pain/IASP 1979).

Is this man feeling pain?
Nyeri adalah?
• Rasa tidak menyenangkan
• Melibatkan emosi
• Penyebab tidak selalu terlihat

“Pain is what the patient says hurts.”

Tahapan Penatalaksanaan Nyeri
Tahapan Penatalaksanaan Nyeri
• Lakukan skrining nyeri terhadap semua pasien yang masuk RS
Skrining dilakukan oleh dokter/ perawat  tanda vital ke-5
• Asesmen nyeri oleh dokter dan/atau perawat dengan
pendekatan PQRST
• Pemberian terapi oleh dokter/ DPJP
• Lakukan Asesmen ulang
 +

The 5th vital sign

Pain is the 5th vital sign

PENILAIAN NYERI
 +

The 5th vital sign

Pain is the 5th vital sign

Pain Assessment : WHEN ?

- Saat masuk dan saat pemeriksaan tanda-

tanda vital  Nyeri adalah tanda vital ke-5!
- Sebelum dan sesudah intervensi /
pengobatan nyeri
- Kapan saja dengan nyeri sedang hingga berat
Approach to Pain
Recognize

• Apakah pasien mengalami nyeri?

• Tanyakan
• Terlihat (mengerutkan kening, bergerak dengan
mudah, berkeringat?)
• Apakah orang lain tahu pasien mengalami nyeri?
• Petugas kesehatan lainnya
• Keluarga pasien
Approach to Pain
Assess

• Ukur tingkat keparahannya

• Berapa skor rasa sakitnya?
• Saat istirahat
• Dengan gerakan
• Bagaimana rasa sakit mempengaruhi pasien?
• Bisakah pasien bergerak, batuk?
• Bisakah pasien bekerja?
Skala Nyeri
• Membantu menentukan jenis terapi
• Metode
• Self Report and behavioral Observational
• Self Report
• 0 (no pain) to 10 (worst pain imaginable)
• Visual Analogue Scale (VAS)
• “Faces” pain scale
• Behavioral Observational
• FLACC, NIPS, BPS
No Pain Moderate Severe Pain
Behavioral Observational
 Klasifikasi Nyeri

CC BY-NC-SA: This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommerical-ShareAlike 3.0 License.
Klasifikasi Nyeri
Tujuan

• Untuk mengklasifikasikan jenis rasa nyeri

• Untuk memahami bahwa perawatan tergantung pada
jenis rasa nyeri
Klasifikasi Nyeri
• Tidak semua rasa nyeri itu sama!
• Tiga pertanyaan utama:
• Berapa lama pasien merasakan nyeri?
• Apa penyebabnya?
• Apa mekanisme nyerinya?
Klasifikasi nyeri

Durasi Acute
Chronic
Acute on chronic
Penyebab Cancer
Non-cancer
Mekanisme Nociceptive (physiological)
Neuropathic (pathological)
Akut versus Kronik
• Akut
• Nyeri timbulnya baru-baru ini dan kemungkinan durasi terbatas
• Biasanya akibat trauma
• Nyeri nosiseptif
• Kronik
• Rasa sakit yang bertahan lama melebihi masa penyembuhan luka (Nyeri
berlangsung selama lebih dari 3 bulan)
• Seringkali tidak ada penyebab yang dapat diidentifikasi
• Sering berupa nyeri neuropatik
Cancer versus Non-Cancer
• Nyeri kanker
• Nyeri yang dialami pasien kanker
• Sering menyertai pada kanker stadium lanjut
• Campuran akut dan kronis, nosiseptif dan neuropatik
• Nyeri non-kanker
• Banyak sebab berbeda
• Akut atau kronis
Nociceptive Pain
• Obvious tissue injury or illness
• “Physiological pain”
• Description
• Sharp ± dull
• Well localised

Can you give examples?

Neuropathic Pain
• Nervous system damage or abnormality
• “Pathological pain”
• Tissue injury may not be obvious
• Description
• Burning, shooting ± numbness, pins and needles
• Not well localised

Can you give examples?

Neuropathic Pain
• Peripheral
• Damaged nerves (e.g. trauma, diabetes)
• Abnormal firing of nerves (eg. Post Herpetic Neuralgia)
• Central
• Changes in “wiring”
• Abnormal firing
• Loss of modulation

How do patients describe their pain?

HOW TO USE
ANALGESICS
WHO
Analgesics
Ladder
 Step 1 Step 2 Step 3
Skala 1-3 Skala 4-6 Skala 7-10
Ringan Sedang Berat
• Opioid lemah ±
• OAINS atau OAINS atau
penghambat COX penghambat COX Opioid kuat ±
atau aspirin • Kombinasi opioid OAINS atau
• Parasetamol dan lemah dan penghambat
(OAINS atau parasetamol ±
Inflamasi penghambat COX
COX
OAINS atau
atau aspirin) penghambat COX

± Adjuvan (antidepresan, kortikosteroid, agonis α-2 adrenergik,

neuroleptik, antikonvulsan) jika diperlukan

Tanpa Kombinasi opioid

lemah dan Opioid kuat
Inflamasi Parasetamol parasetamol
Paracetamol
Parasetamol
Kelebihan • Tidak menyebabkan toksisitas pada end-organ yang
seringkali terlihat pada penggunaan OAINS di
saluran pencernaan, ginjal dan kardiovaskular
• Tidak ada efek samping di susunan saraf pusat dan
efek samping yang terkait opioid

Kekurangan • Efek antiinflamasinya kurang

• Jika digunakan sebagai obat tunggal, potensi
analgesiknya kurang dibandingkan OAINS
• Memiliki hepatotoksisitas terkait dosis (pada dosis
tinggi)

Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of
Therapeutics. McGraw-Hill Professional; 11th ed: Oct 2005
Obat Anti Inflamasi Non Steroid)/penghambat COX-2
OAINS

Kelebihan • Menunjukkan efek antiinflamasi

• Tidak ada efek samping di susunan saraf pusat dan efek
samping yang terkait opioid

Kekurangan • Efek samping di saluran pencernaan (dispepsia,

perdarahan, ulkus)
• Perfusi ginjal 
• Penghambatan fungsi platelet
• Retensi air dan natrium
• Hipertensi
• Risiko terjadinya penyakit kardiovaskular  (stroke,
infark miokard)
Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of
Therapeutics. McGraw-Hill Professional; 11th ed: Oct 2005
Opioid
Opioid
Kelebihan • Efek analgesik yang kuat
• Tidak menyebabkan toksisitas pada end-organ yang
seringkali terlihat pada penggunaan OAINS di saluran
pencernaan, ginjal dan kardiovaskular
• Relatif aman jika digunakan dengan dosis yang tepat dan
dimonitor secara teratur
Kekurangan • Beberapa efek samping opioid antara lain:
nausea, muntah, konstipasi, mengantuk, pusing, depresi
nafas, toleransi, risiko penyalahgunaan obat

Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of
Therapeutics. McGraw-Hill Professional; 11th ed: Oct 2005
Opioid
• Terapi pilihan utama untuk nyeri kanker
• Opioid IV (morfin, fentanil)
• Opioid oral immediate release (morfin, oksikodon, hydromofon*)
• Opioid sustained release
– Oral : morfin, oksikodon, hydromorfon
– Transdermal : fentanil, buprenorfin*

* Belum tersedia di Indonesia

Opioid yang ada di Indonesia:
• Morphine:
IV 10 mg, tablet 10 mg (immediate release)
dan 10 mg, 15 mg, dan 30 mg (sustained
release/MST)
• Fentanyl:
IV 100 mcg, patch 12 mcg, 25 mcg, dan 50
mcg (Durogesic)
• Codein: tablet 10 mg dan 20 mg
Opioid yang ada di Indonesia:

• Pethidin: IV 100 mg
• Hidromorfon: tablet 8 mg dan 16 mg
(Jurnista)
• Oxycodon:
IV 10 mg, 20 mg (Oxynorm),
tablet 10 mg dan 20 mg (Oxyneo)
HOW TO USE
MORPHINE
FOR OUR
PATIENTS?
Selalu Mulai dengan Morfin IR
and don’t forget Laxatives

06.00 10.00 14.00 18.00 22.00 02.00

10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg

6 x 10 mg = 60 mg / day
Perhatikan apakah ada breaktrough
pain? pain?

06.00 10.00 14.00 18.00 22.00 02.00

10 mg 10 mg 10 mg

10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg

6 x 10 mg = 60 mg / day
 pain?
06.00 10.00 14.00 18.00 22.00 02.00

10 mg 10 mg 10 mg

10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg 10 mg
6 x 10 mg = 60 mg / day
3 x 10 mg = 30 mg / day
90 mg / day : 6 = 15 mg / day
Dosis hari
berikutnya…
06.00 10.00 14.00 18.00 22.00 02.00

15 mg 15 mg 15 mg 15 mg 15 mg 15 mg

6 x 15 mg = 90 mg / day
Apakah masih ada breakthrough
pain?
06.00 10.00 14.00 18.00 22.00 02.00

15 mg 15 mg 15 mg 15 mg 15 mg 15 mg

6 x 15 mg = 90 mg / day
Bagaimana jika sudah
mendapatkan dosis tetap?
• Dapat diubah menjadi oral sustained release morphine
(MST), atau menggunakan transdermal patch
(Durogesic).
• Contoh:
Dari 6 x 15 mg /hari atau 90 mg / hari morfin IR 
- MST 2x30-45 mg
- Durogesic 25-37,5 mcg/ jam
- Tetap mendapatkan Morfin IR untuk breaktrough
 Notes about the Fentanyl patch
• Takes 12 hours for onset of analgesia
• Need adequate subcutaneous tissue for absorption
• Takes 24 hours to reach maximum effect
• Change patch every 72 hours
• Dosage change after six days on patch
• Suitable for stable pain only
Reservoir Patch
Opioid Dose Escalation
Menaikan dosis opioid berdasarkan dosis sebelumnya dan
skala nyeri yang dirasakan pasien.

50-100% increase

25-50% increase Severe pain

7-10/10
Moderate pain
25% increase 4-6/10

Mild pain
1-3/10
Rotasi opioid(Switching)
 Sering digunakan dalam penatalaksanaan nyeri kanker untuk:
– Toleransi yang menyebabkan peningkatan dosis yang cepat/tinggi
– Kecurigaan hiperalgesia yang disebabkan opioid
– Efek samping yang tidak dapat ditoleransi
Dosis biasanya dimulai 50-75% dosis yang dihitung berdasarkan
tabel ekuivalensi
 “ incomplete cross opioid tolerance “
Ekuivalensi opioid oral dan parenteral
Agonis opioid Dosis Dosis oral Faktor (IV ke Durasi kerja
parenteral PO)
Kodein 130 mg 200 mg 1.5 3-4 jam
Fentanil 100 mcg - - 1-3 jam
Morfin 10 mg 30 mg 3 3-4 jam
Tramadol - 50-100 mg - 3-7 jam
Hidromorfon 1.5 mg 7.5 mg 5 2-3 jam
Levorfanol* 2 mg 4 mg 2 3-6 jam
Oksikodon - 15-20 mg - 3-5 jam
Oksimorfon* 1 mg 10 mg 10 3-6 jam
Hidrokodon*
*belum tersedia di Indonesia
- 30-45 mg - 3-5 jam
Rekomendasi konversi dosis dari opioid lain ke
fentanil transdermal

Fentanil Morfin Oksikodon Hidromorfon Kodein

transdermal (mg/hari) (mg/hari) (mg/hari) (mg/hari)
(mcg/hari) IV/SC Oral Oral IV/SC Oral IV/SC Oral
25 20 60 30 1.5 7.5 130 200
50 40 120 60 3 15 260 400
75 60 180 90 4.5 22.5 390 600
100 80 240 120 6 30 520 500
Adjuvant

 Merupakan obat yang memiliki indikasi primer bukan untuk

nyeri tetapi dapat berefek analgesik dalam kondisi tertentu.
 Antidepresan : Amitriptilin
 Anticonvulsan : Gabapentin, Pregabalin
 Kortikosteroid
 Relaksan Otot
 Ketamine
PCA
(Patient Controled Analgesia)
• PCA adalah cara baru dan canggih untuk mengelola
nyeri.
• Obat analgesia diberikan dengan bantuan pompa yang
disertai tombol.
• Pasien memiliki kebebasan untuk mengendalikan
jumlah dan dosis obat penghilang rasa sakit berdasarkan
keluhan nyeri yang dirasakan dengan cara menekan
tombol pada mesin PCA.
• Dosis (demand dose, background dose, maximum dose),
dan waktu (lockout time) dapat di setting pada mesin
PCA disesuaikan dengan kebutuhan pasien