MORNING REPORT

 Nama : Tn. M
 Umur : 57 tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Alamat : Jl. Kesto Sentono,Malang
 Pekerjaan : Pedagang
 Agama : Islam
 No RM : 318774
 Tgl. Pemeriksaan : Rabu, 19-12-2018
 Keluhan utama : Mual muntah dan nyeri sendi
pada lutut kanan
 Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD RST Dr.Soepraoen Malang dengan
keluhan mual muntah sejak 7 hari yang lalu sebelum
MRS, muntah berisi makanan dan berwarna kuning,
Pasien juga mengeluh sendi lutut kanan terasa sangat
nyeri. Keluhan dirasakan pertama kali sejak 3 bulan yang
lalu, namun semakin hari semakin memberat, dimana
pasien masih bisa menahan dan beraktivitas seperti biasa
hingga nyeri yang dirasakannya terparah sejak 3 hari
terakhir menjadi kemerahan dan bengkak sehingga sulit
dan tidak bisa untuk berjalan. Keluhan tersebut membaik
saat pasien beristirahat dan memberat saat beraktivitas
atau saat sendi digerakkan.
 Pasienjuga mengeluhkan lemas sejak 1 hari
SMRS. Lemas dikatakan tidak membaik
dengan istirahat. Demam (+), sesak, diare,
batuk disangkal. Pasien merasakan adanya
penurunan nafsu makan. Riwayat BAB dan
BAK dikatakan tidak ada masalah dan dalam
batas normal.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (+) tdk terkontrol
Riwayat penyakit kencing manis (-)
Riwayat asam urat (+)
Riwayat pasang pen pada paha kanan (+)
Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (-)
Riwayat penyakit kencing manis (-)
Riwayat penyakit asam urat (-)
Riwayat Sosial
Pasien jarang berolahraga dan suka mengonsumsi
Makanan pedas dan kecut
 Keadaan Umum : Lemah
 Kesadaran : Composmentis
 GCS : Eye :4
Verbal : 5
Motorik : 6
 Vital Sign :
Tensi : 190/100 mmHg
Nadi : 100x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 38C (axilla)

 Saturasi oksigen : 98%

 BB : 65kg
 TB : 160cm
Kepala / leher :
Bentuk : bulat
Warna rambut : hitam putih, Hidung
tidak rontok Epistaksis (-)

Mata
Pupil : bulat Mulut
isokor 3mm/3mm Bibir cianosis (-) gusi berdarah (-)
Reflek cahaya :+/+
Kongjungtiva anemis : -/- Lidah kotor (-) mukosa bibir
Sklera Ikterik : -/- (kering)
Edema palpebra : -/-

Leher
Deviasi trakea (-)
Telinga JVP meningkat (-)
Pendengaran : DBN
Pembesaran KGB (-)
Massa (-)
 Depan Belakang
PARU
Kanan Kiri Kanan Kiri
Inspeksi
Bentuk simetris simetris simetris simetris
Gerak nafas simetris simetris simetris simetris
Massa - - - -
Otot nafas bantuan - - - -
Retraksi ICS - - - -
Palpasi
Gerak nafas simetris simetris simetris simetris
Fraktur ICS - - - -
Stem fremitus simetris simetris simetris simetris

Perkusi sonor sonor sonor sonor

Auskultasi
Suara nafas vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler
Suara tambahan - - - -
Jantung
Inspeksi
 Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
 Ictus cordis teraba dengan punctum maksimum di ICS 5
Perkusi
 Batas atas : ICS II
 Batas kiri : ICS V mid clavicula line S
 Batas kanan : Mid sternum
Auskultasi
 Suara jantung S1 S2 tunggal reguler
 Murmur (-)
 Gallop (-)
Inspeksi Palpasi

 Datar  Dinding perut

 Ascites (-) supel
 Hepar tidak teraba
besar
Auskultasi
 Nyeri tekan (-)
 BU (+)
 Turgor kulit
6x/menit
menurun

Perkusi
 Meteorismus (-)
 Shifting dullness (-)
 Ekstremitas

Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Edema - - - -

Akral dingin - - - -
Sendi Genu Dekstra :
Inspeksi :Eritema (+), edema (+), kontraktur (-)
Palpasi : Hangat (+), Nyeri tekan (+),
Bulging (-), Krepitasi (-)
ROM : Terbatas
LABORATORIUM
PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,8 ( L: 14,4-17,5 g/dl )
Leukosit 15.810 ( 4-10 ribu/cmm )
Trombosit 272.000 ( 150-450 ribu )
PCV 28,5 ( 40-50 % )

FAAL GINJAL
Ureum 141 ( 15-45 mg/dl)
Kreatinin 8,80 ( 0,7- 1,4 mg/dl)
Uric Acid 10,1 ( L: 3,5-7,2 mg/dl)
DIABETES (GOD
PAP) 125 ( ‹125 mg/dl )
Gula darah sesaat
Problem Clue List Problem Diagnosa Planning Planning Planning Planning edukasi
List Kerja Diagnosa Terapi Monitoring

1. Laki – Laki usia Rheumatoid 1. Darah 1. Inf. NS 40 1. KU, 1. Menjelaskan

57 tahun arthritis + Lengkap tpm, GCS pada pasien
2. BB :65kg CKD st. V + 2. Elektrolit maintnanc dan tentang
3. Kesadaran compos Uremic 3. GDA e 20 tpm TTV penyakit yang
mentis, frekuensi Syndrome 4. EKG 2. Inj. dideritanya
nafas 24x/menit, 5. Foto Ondansetr
frekuensi nadi Genu on 3x8mg
100x/menit. 6. Kondom 3. Inj.
4. Mual Muntah kateter Omeprazo
5. Nyeri pada lutut le 1x1
kanan
6. Kemerahan 4. Inj.
7. Bengkak Ketorolac
8. Sulit dan tidak bisa 3x1
berjalan 5. Inj.
9. Ureum: 141 mg/dl Ceftriaxon
10. Kreatinin : 8,80 e 2x1gr
mg/dl 6. PO:
11. Uric Acid : 10,1 Bisopolol
mg/dl 5mg 0-0-
1/2 (sore)
7. PO:
Amlodipin
5mg 1x1
(malam)
8. PO:Ramip
ril 5mg 1-
0-0