Moorning Report

Divisi Kardiologi
Senin, 3 Februari 2020
 IDENTIFIKASI

Nama : Tn. AM
Umur : 59 thn
Pekerjaan : Wiraswasta
Penjamin : BPJS
Alamat : Palembang
MRS IGD : 28 Januari 2019, 18.30 WIB
 ANAMNESIS

Autoanamnesis
• Keluhan utama : Nyeri dada sejak 3 bulan SMRS
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
3 bulan SMRS
• Pasien mengeluh nyeri dada kiri, seperti tertimpa benda
berat, nyeri dirasa menyebar ke punggung dan sepanjang
lengan kiri, nyeri tidak menghilang dengan istirahat, sesak
nafas (-), keringat dingin (-), mual (+), muntah (-).
• Pasien dirawat dan diberikan suntikan di perut sebanyak 5
hari, pasien pulang dengan perbaikan
 RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
1 minggu SMRS
• Pasien kembali mengeluh nyeri dada kiri, seperti ditusuk-
tusuk, nyeri dirasa menyebar ke punggung, durasi nyeri
sekitar 5 menit dan hilang sendiri, sesak nafas (-), keringat
dingin (-), mual (+), muntah (-).
• Pasien kontrol ke spesialis penyakit dalam dan disarankan
kateterisasi jantung
 ANAMNESIS

Riwayat penyakit dahulu

• Riwayat darah tinggi sejak 15 tahun lalu, tensi tertinggi
160/100, minum obat tidak teratur
• Riwayat merokok (+) sejak 20 tahun, 1 bungkus rokok
setiap hari, pasien berhenti merokok sejak 10 tahun yang
lalu
• Riwayat kencing manis disangkal
• Riwayat sakit jantung sebelumnya disangkal
• Riwayat kolesterol tinggi sebelumnya (-)

Riwayat penyakit keluarga

• Riwayat penyakit jantung dalam keluarga disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK

Kea umum : tampak sakit sedang

Sensorium : compos mentis
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 84 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 22 kali per menit
Temp : 36,5 ºC
BB : 65 kg
TB : 168 cm
IMT : 25,3 kg/m2 (overweight)
 KEADAAN SPESIFIK
Kepala :
Mata: konjungtiva pucat (-), sklera tidak ikterik
Mulut: mukosa lidah kering (-),
Leher : JVP (5-2) cmH2O, struma tidak ada
Toraks : barrel chest (-)
Cor:
I : iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis tidak teraba
P : batas atas ICS II, batas kanan LS dextra, kiri ICS V LMC
sinistra, pinggang jantung ICS V LS sinistra
A : S1 S2 normal, reguler, murmur dan gallop tidak ada
 KEADAAN SPESIFIK
Paru:
I : Statis simetris kanan = kiri, dinamis pergerakan kanan = kiri
P: Stemfremitus paru kanan = kiri
P: Sonor di kedua lapangan paru, batas paru hati ICS V LMC
dextra, peranjakan 1 sela iga
A: Vesikuler normal, ronki & wheezing tidak ada
Abdomen:
I : Datar, umbilikus cekung
P: Lemas, hepar dan lien tidak teraba, ballotement ginjal (-)
P: Timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)
A: Bising usus normal
 KEADAAN SPESIFIK

Kulit: turgor baik, peteki (-), ekimosis (-)

KGB: pembesaran KGB leher (-), aksila (-), inguinal (-)

Ekstremitas:
Superior : Akral hangat, palmar pucat (-), clubbing finger (-)
Inferior : Akral hangat, edema pretibia (-)
 HASIL LABOR
DARAH RUTIN DARAH KIMIA
• Hb 11,7 g/dL • GDS 102 mg/dL
• WBC 6430/mm3 • Col totaL 178 mg/dl
• HT 34 % • Col HDL 31 mg/dL
• PLT 217000/µL • Col LDL 160 mg/dL
• Trigliserida 320 mg/dL
• Ureum 49 mg/dL
• Creatinin 0.88 mg/dL
• Troponin T < 40 ng/L
 HASIL LABOR
ELEKTROLIT FAAL HEMOSTASIS
• N 143 mEq/L • PT INR 15,1/14,1 (K)
• K 4,2 mEq/L • INR 1,12
• A PTT 30.2/ 33.8 (K)
• Fibrinogen 412/388 (K)
• D dimer 1.17
SEROLOGI
• HIV Non Reaktif
• HBsAg Non Reaktif
• Anti HCV Non Reaktif
ELEKTROKARDIOGRAFI
ECHOCARDIOGRAFI
DIAGNOSIS SEMENTARA
CAD pro CAG
 TATALAKSANA

Terapi non-farmakologi Terapi farmakologi

• Istirahat • IVFD NS 0.9% gtt X mikro
• Oksigenisasi • Aspilet 1 x 80mg PO
• Diet jantung IV • Clopidogrel 1 x 75 mg PO
• Corangiografi • ISDN 5mg SL
• NRF 2 x 5 mg PO
• Atorvastatin 1 x 20 mg PO
• Lansoprazol 1 x 30 mg PO
• Laxadin syr 3 x 5 ml po
• Candesartan 1x8 mg PO
 TATALAKSANA

Rencana edukasi
• prognostik

Prognosis
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Functionam: dubia ad bonam
Ad Sanationam: dubia ad malam