Anda di halaman 1dari 16

Refleksi Kasus

Bagian Ilmu Penyakit THT – KL

RSUD Bhayangkara Makassar


Laporan Kasus
Nama : Tn. E
Umur : 22 Tahun
Alamat : Jl. kumala
Agama : Islam
Rumah Sakit : RS. Bhayangkara
Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri Tenggorokan saat menelan
Anamnesis Terpimpin
Pasien datang ke poli THT diantar oleh ibunya dengan keluhan keluhan
nyeri tenggorokan saat menelan yang dirasakan sejak ± 1 minggu yang
lalu. Keluhan disertai batuk (+), lendir (+), odinofagia (+), foeter ex ore (-
) pilek (-), hidung tersumbat(-),rhinore (-) demam (+). Pasien pernah
diobati namun kambuh-kambuhan. Sulit tidur (+), dan sering ngorok (+).
Keluhan ini sudah dialami berulang. Riwayat asma dan alergi disangkal.
Riwayat infeksi pada rongga mulut juga disangkal.
Riwayat Penyakit
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+) tonsilitis berulang sejak ± 2
tahun lalu
Riwayat Alergi (-)
Riwayat Penyakit terdahulu (-)
Riwayat pengobatan (+): Paracetamol
Pemeriksaan Tanda Vital
Keadaaan Umum : Sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/70 MmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 18x/menit
Suhu : 36,7ºC
Status Generalis
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, ikterik -/-
Leher : dbn
Thorax : dbn
Abdomen : dbn
Ekstremitas : Akral teraba hangat, edema (-)
Pemeriksaan Tenggorok
Palatum Mole dan Kanan Kiri
Arkus Faring

Uvula Berada di tengah

Warna Merah muda Merah muda

Edema (-) (-)

Permukaan Faring Licin Licin

Warna Merah muda Merah muda


Tonsil Kanan Kiri
Ukuran T3 T3
Warna Hiperemis Hiperemis
Permukaan Licin Licin
Kripte Melebar Melebar
Detritus (-) (-)
Eksudat (-) (-)
Perlengkata denga (-) (-)
pilar
Pemeriksaan Hidung
Kanan Kiri
Bentuk Hidung Normal Normal
Deformitas (-) (-)
Nyeri Tekan (-) (-)
Dahi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Pipi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Krepitasi (-) (-)
Rhinoskopi Anterior Kanan Kiri

Cavum nasi Lapang Lapang

Mukosa Merah muda Merah muda

Konka Inferior Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Konka media Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Konka superior Tidak terlihat Tidak terlihat

Meatus nasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Sekret Tidak Ada Tidak Ada

Septum Tidak deviasi Tidak deviasi

Rhinoskopi posterior Tidak dilakukan Tidak dilakukan


Transluminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pemeriksaan Telinga Kanan Kiri
Bentuk telinga luar Normal Normal

Daun telinga Normotia Normotia


Tragus Normal Normal
Nyeri tarik (-) (-)
Retroaurikuler Normal Normal
MAE Lapang Lapang
Warna epidermis Normal Normal
Sekret (-) (-)
Serumen (-) (-)
Membran timpani Intak Intak
Pantulan Cahaya (-) Pantulan Cahaya (+)
Kelainan lain (-) (-)
Diagnosis:
Tonsilitis Kronik

Differntial Diagnosis
-Tonsilofaringitis
Penatalaksanaan
Toilet Hidung
Cefadroxyl 500mg 2dd1
Metilprednisolon 4mg 3dd1
Ambroxol 3dd1
Pro tonsilektomi
Ad Vitam
Prognosis
: bonam
Ad Fungtionam : bonam
Ad Sanationam : bonam