Anda di halaman 1dari 11

REFLEKSI KASUS BAGIAN ILMU PENYAKIT THT-KL

Otitis Eksterna Profunda + Otitis Media supuratif Kronik

RS Haji Makassar
8 Februari 2020
IDENTITAS PASIEN
NAMA : Tn. N

JENIS KELAMIN : Laki-Laki

UMUR : 31 tahun

ALAMAT : Daeng tata

PEKERJAAN : Wiraswasta

AGAMA : Islam

TANGGAL BERKUNJUNG : 5 Februari 2020

No.RM : 272829
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Keluar darah cairan pada telinga

Anamnesis Terpimpin :
Pasien datang ke Poli THT-KL RS Haji Makassar dengan keluhan berdarah pada
liang telinga kiri kemarin setelah dibersihkan. Keluhan disertai rasa nyeri pada
telinga kiri (+) dan gatal (+) Demam (-), telinga berdengung (-), vertigo (-) batuk (-),
mual dan muntah (-), nyeri menelan (-), suara serak (-), sulit membuka mulut (-) gigi
berlubang (-) Riwayat Alergi (+) Riwayat dengan keluhan keluar cairan sejak 5
tahun yang lalu. riwayat kebiasaan mengorek telinga (+), Riwayat yang sama dalam
keluarga (-), riwayat pengobatan (-), riwayat trauma (-),riwayat kemasukan benda
asing (-) DM (-), HT (-).
PEMERIKSAAN FISIS

Keadaan Umum : Compos Mentis / Gizi cukup / Sakit ringan

Tekanan Darah : 120/90 mmHg

Nadi : 78 x/menit, reguler, kuat angkat

Pernapasan : 18 x/menit, reguler

Suhu : 36,9 0C (Axilla)


STATUS GENERALIS

Kepala : Normosefali
Mata : Konjunctiva anemis -/-
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thorax : Jantung dan Paru dalam batas normal
Abdomen : Dalam batas normal
Ekstremitas : Akral teraba hangat, edema (-)
STATUS LOKALIS

PEMERIKSAAN TELINGA
Kanan Kiri
Bentuk Telinga Luar Normal Normal
Daun Telinga Normotia Normotia
Nyeri Tarik - -
Retroaurikuler Fistel (-), Eritema (-), Sikatriks (-) Fistel (-),Eritema (-),Sikatriks (-)

-Discharge (-) -Discharge(-).


-Serumen (+) -Serumen (+)
Canalis Akustikus Externa -Hiperemis (-) -Hiperemis (+)
-Edema (-) -Edema (-)
-Corpus Alienum (-) -Corpus Alienum (-)

Sekret (-) (-)


Serumen (-) (-)
Kelainan lain (-) (-)
Membran Timpani Intak (+) refleks cahaya (+) perforasi (+) central, tepi rata
PEMERIKSAAN HIDUNG

PEMERIKSAAN KANAN KIRI

Bentuk hidung luar Normal Normal

Deformitas (-) (-)

Dahi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Pipi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Krepitasi (-) (-)

Sinus Paranasal

Nyeri tekan (-) (-)

Nyeri ketuk (-) (-)


Rhinoskopi Anterior Kanan Kiri

Cavum nasi lapang lapang


Mukosa Hiperemis (-), Livide (+) Hiperemis (-), Livide (+)
Hipertrofi , hiperemis (-), konge Hipertrofi , hiperemis (-), konge
Konka Inferior
sti (-) sti (-)
Konka Media Eutrofi , tidak hiperemis Eutrofi, tidak hiperemis
Sekret (-), mukoid (-), mukoid
Septum Deviasi (-), Massa (-)
Rhinoskopi Posterior Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN TENGGOROK
Palatum mole dan
Kanan Kiri
Arkus faring

Uvula Ditengah, warna merah muda

Warna Merah muda Merah muda

Edema (-) (-)

Permukaan faring Licin, granulasi (-) Licin, granulasi (-)

Warna Merah muda Merah muda

Pilar anterior Hiperemis (-) Hiperemis (-)

T1 Tenang T1 Tenang
Tonsil Krypte normal, detritus (-), Krypte normal, detritus (-), permukaan
permukaan rata rata
Assement

Otitis Eksterna Profunda + Otitis Media

Supuratif Kronik sinistra


Penatalaksanaan

-EDUKASI
-AntiBiotik Topikal

-AntiBiotik sistemik 2x1

-Anti Nyeri 3x1

-Anti Histamin 2x1