Pediatric Asthma

Stepwise approach to control

symptoms and reduce risk of
asthma attack in children > 5 years

UKK Respirologi PP IDAI

2015
 Tujuan tata laksana

• Mencapai kendali asma sehingga menjamin

tercapainya potensi tumbuh kembang anak secara
optimal
– Aktivitas pasien berjalan normal, termasuk bermain dan
berolahraga
– Gejala tidak timbul pada siang maupun malam hari
– Kebutuhan obat seminimal mungkin dan tidak ada
serangan
– Efek samping obat dapat dicegah untuk tidak atau sesedikit
mungkin terjadi, terutama yang memengaruhi tumbuh
kembang anak
• Apabila tujuan ini belum tercapai maka tatalaksananya
perlu dievaluasi kembali
The Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention 2014. Available from: www.ginasthma.org
Garis besar tatalaksana asma

• Penghindaran pencetus, termasuk

pengelolaan lingkungan
• Tatalaksana medikamentosa
• KIE (komunikasi, informasi, edukasi)
• Rencana aksi (action plan)
 Obat asma

Obat pereda (reliever) Obat pengendali (controller)

• Meredakan serangan atau • Mengatasi masalah dasar asma
gejala asma bila sedang yaitu inflamasi respiratori
timbul kronik
• Digunakan seperlunya, bila • Mencegah serangan asma
gejala reda obat dihentikan • Jangka waktu lama
• β2-agonis kerja pendek, • Steroid inhalasi, antileukotrien,
antikolinergik, steroid kombinasi steroid inhalasi-ß2-
sistemik agonis kerja panjang, teofilin
lepas lambat, anti-
imunoglobulin E

Mark FitzFerald, M. H. R., MD (2012). "Global Strategy for Asthma Management and Prevention Update 2012." GINA.
 Pemilihan alat inhalasi
• Obat asma dianjurkan dalam bentuk inhalasi

Efikasi obat Kenyamanan

Keamanan Biaya
 Jenis alat inhalasi sesuai usia
Umur Alat inhalasi
 Nebulizer dengan masker
<5 tahun  MDI dengan spacer: aerochamber,
pocketchamber, babyhaler

 Nebulizer dengan mouth piece

5−8 tahun  MDI dengan spacer
 DPI : turbuhaler, swinghaler, diskhaler
 Nebulizer dengan mouth piece

>8 tahun  MDI dengan atau tanpa spacer

 DPI : turbuhaler, swinghaler, diskhaler

Barry PW, Fouroux B, Pederson S, O’Callaghan C. Nebulizers in childhood. Eur Respir Rev 2000; 10: 527−35.
 Pemakaian spacer

• Mengurangi deposisi obat dalam mulut (orofaring)

• Jumlah obat yang akan tertelan berkurang sehingga
mengurangi efek sistemik
• Sebaliknya, deposisi obat dalam saluran respiratori
bawah lebih baik sehingga didapatkan efek
terapeutik yang baik
• Spacer dapat dibuat menggunakan gelas plastik atau
botol plastik dengan volume 500 ml yang sama
efektifnya dengan spacer konvensional
Zar HJ, Asmus MJ, Weinberg EG. A 500-ml plastic bottle: An effective spacer for children with asthma. Pediatr Aleergy Immunol 2002;13:217-22.
Zar HJ, Streun S, Levin M, Weinberg EG, and Swingler GH. Randomised controlled trial of the efficacy of a metered dose inhaler with bottle
spacer for bronchodilator treatment in acute lower airway obstruction. Arch Dis Child 2007;92:142-6.
Obat pengendali asma
 Kapan memulai
pemberian obat pengendali
1. Diagnosis banding asma sudah disingkirkan
2. Tata laksana nonmedikamentosa sudah
dilakukan (penghindaran pencetus)
3. Faktor penyulit asma seperti rinitis alergi,
rinosinusitis, atau GER sudah ditatalaksana
4. Klasifikasi kekerapan asma adalah asma
persisten (ringan, sedang, berat)
 Steroid inhalasi (1)

• Menekan inflamasi saluran respiratori, penting

dalam tata laksana asma jangka panjang
• Pemberian steroid inhalasi setara dosis
budesonide 100-200 ųg per hari  menurunkan
angka serangan asma dan memperbaiki fungsi
paru pada pasien asma
• Beberapa pasien asma memerlukan dosis steroid
inhalasi 400 ųg per hari untuk mengendalikan
asma dan mencegah timbulnya serangan asma
setelah berolahraga
The Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention 2014. Available from: www.ginasthma.org
Hamasaki Y, Kohno Y, Ebisawa M, Kondo N, Nishima S, Nishimuta T et al. Japanese Guideline for Childhood Asthma 2014. Allergol Inter 2014;
63:335-56.
 Steroid inhalasi (2)

• Tidak digunakan pada pada asma intermiten

dan wheezing akibat infeksi virus
• Efek samping kandidiasis oral, suara parau
dapat dicegah dengan cara berkumur setiap
selesai pemberian steroid inhalasi, kemudian
bekas berkumur dibuang
• Pemantauan pertumbuhan (persentil tinggi
badan dan berat badan) harus dilakukan
setiap tahun
 Steroid inhalasi (3)
• Tidak memengaruhi tinggi badan dan densitas tulang
secara bermakna
• Steroid inhalasi memengaruhi kecepatan pertumbuhan
yaitu 0.43 hingga 1.51 cm per tahun
• Namun berdasarkan durasi terapi :
• Penurunan kecepatan pertumbuhan sebesar 0.067 mm/minggu
pada minggu 0 hingga 6  secara statistik bermakna hanya pada
fase inisial terapi
• Angka ini menurun hingga 0.020 mm/minggu  kecepatan
pertumbuhan kembali naik pada minggu ke-30  mirip dengan
kecepatan pertumbuhan anak tanpa terapi steroid inhalasi
Sharek PJ, Bergman DA. The effect of inhaled steroids on the linear growth of children with asthma: a meta-analysis. Pediatric 2000;106;e8
Doull IJM, Campbell MJ, Holgate ST. Duration of growth suppresive effects of regular inhaled corticosteroids. Arch Dis Child 1998;78:172-3
 Dosis preparat steroid inhalasi pada anak asma

The Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention 2014. Available from: www.ginasthma.org
 β2-Agonis kerja panjang
(Long acting ß2-agonist, LABA) (1)

• β2-agonis kerja panjang selalu digunakan

bersama steroid inhalasi
• Memperbaiki fungsi paru dan menurunkan angka
serangan asma
• Pemberian kombinasi steroid-β2-agonis kerja
panjang dalam satu kemasan memberikan hasil
pengobatan yang lebih baik dibandingkan steroid
inhalasi dan β2-agonis kerja panjang dalam
sediaan terpisah
• Penelitian pada anak balita masih terbatas
 β2-Agonis kerja panjang
(Long acting ß2-agonist, LABA) (2)

• Mencegah spasme bronkus yang dipicu

olahraga
• Proteksi lebih lama dibandingkan β2-agonis
inhalasi kerja pendek
• Formoterol memiliki awitan kerja yang lebih
cepat daripada salmeterol sehingga
formoterol dapat berfungsi sebagai pereda

Mark FitzFerald, M. H. R., MD (2012). "Global Strategy for Asthma Management and Prevention Update 2012." GINA.
 Antileukotrien (1)

• Terdiri dari:
– Antagonis receptor cysteinyl-leukotrien 1 (CysLT1) seperti
montelukast, pranlukast, dan zafirlukast
– Inhibitor 5-lipoxygenase seperti zileuton
• Antileukotrien memiliki efek bronkodilatasi kecil dan
bervariasi, mengurangi gejala termasuk batuk,
memperbaiki fungsi paru, dan mengurangi inflamasi
jalan napas dan mengurangi eksaserbasi
• Jika digunakan sebagai obat pengendali tunggal, efeknya
lebih rendah dibandingkan dengan steroid inhalasi

Mark FitzFerald, M. H. R., MD (2012). "Global Strategy for Asthma Management and Prevention Update 2012." GINA.
 Antileukotrien (2)

• Kombinasi steroid inhalasi dan antileukotrien

menurunkan angka serangan asma dan
menurunkan kebutuhan dosis steroid inhalasi
• Mencegah terjadinya serangan asma akibat
berolahraga dan OSA (Obstructive Sleep Apnea)
• Mencegah serangan asma akibat infeksi virus pada
anak usia di bawah 5 tahun
• Pemberian kombinasi steroid inhalasi dan
antileukotrien pada asma persisten efektif
dibandingkan dengan steroid inhalasi dosis sedang
Mark FitzFerald, M. H. R., MD (2012). "Global Strategy for Asthma Management and Prevention Update 2012." GINA.
 Teofilin lepas lambat

• Dapat diberikan sebagai preparat tunggal atau

kombinasi dengan steroid inhalasi pada anak usia di
atas 5 tahun
• Kombinasi steroid inhalasi dan teofilin lepas lambat
akan memperbaiki kendali asma dan menurunkan dosis
steroid inhalasi pada anak dengan asma persisten
• Preparat teofilin lepas lambat lebih dianjurkan karena
kemampuan absorbsi dan bioavaibilitas yang lebih baik
• Efek samping berupa mual, muntah, anoreksia, sakit
kepala, palpitasi, takikardi, aritmia, nyeri perut, dan
diare terutama pada dosis tinggi >10mg/kgBB/hari
 Anti-imunoglobulin E

• Antibodi monoklonal yang mengurangi kadar IgE bebas

dalam serum
• Diberikan pada anak usia > 6 tahun yang masih
mengalami eksaserbasi dengan steroid inhalasi dosis
tinggi dan β2-agonis kerja panjang, dan terbukti asma
karena alergi
• Omalizumab diberikan sebagai injeksi subkutan setiap
dua sampai empat minggu. Hati-hati reaksi anafilaksis.
• Pemberian omalizumab akan menurunkan kebutuhan
steroid inhalasi dan menurunkan angka serangan asma
• Membutuhkan beberapa kali dosis penyuntikan dan
relatif mahal
• Efek samping: urtikaria, kemerahan, gatal. Belum ada
penelitian jangka panjang
 Derajat kendali asma

A. Penilaian Klinis (Dalam 6-8 minggu)

Terkendali dengan/tanpa Terkendali
obat pengendali Tidak
Manifestasi Klinis sebagian
terkendali
(Bila semua kriteria terpenuhi) (Min. satu)
Gejala Siang Hari Tidak pernah (< 2 kali/minggu) > 2 kali/minggu
Tiga atau lebih
Aktivitas Terbatas Tidak ada Ada kriteria -
Gejala Malam Hari Tidak ada Ada terkendali
sebagian*†
Pemakaian Pereda Tidak ada (< 2 kali/minggu) > 2 kali/minggu

B. Penilaian risiko perjalanan asma (risiko eksaserbasi, ketidakstabilan, penurunan fungsi

paru, efek samping)
Asma yang tidak terkendali, sering eksaserbasi , pernah masuk ICU karena asma, FEV1
yang rendah, paparan terhadap asap rokok, mendapat pengobatan dosis tinggi
Langkah pemberian terapi pengendali

1. Acuan awal penetapan jenjang tatalaksana jangka

panjang menggunakan klasifikasi kekerapan.
2. Bila suatu jenjang dalam tatalaksana sudah berlangsung
selama 6-8 minggu dan asma belum terkendali, maka
tatalaksana naik jenjang di atasnya (step up).
3. Bila suatu jenjang dalam tatalaksana sudah berlangsung
selama 8-12 minggu dan asma terkendali penuh, maka
tatalaksana turun jenjang di bawahnya (step down).
4. Perubahan jenjang tatalaksana harus memperhatikan
aspek-aspek penghindaran, penyakit penyerta.
5. Pada Jenjang 4, jika belum terkendali, tatalaksana
ditambahkan Omalizumab.
 Jenjang dalam pengendalian asma

• Keterangan gambar: ICS (inhaled corticosteroids, steroid inhalasi);

LTRA (Leukotriene Receptor Antagonist); SABA (short acting beta
agonist, β2-agonis kerja pendek); LABA (long acting beta agonist, β2-
agonis kerja panjang)
 Jenjang 1
Asma Intermiten

• Pasien pada kondisi terkendali, baik dengan atau tanpa

obat pengendali, hanya mengalami gejala ringan ≤ 2 kali /
minggu dan di antara serangan pasien tidak mengalami
gangguan tidur maupun aktivitas sehari hari.
• Pada saat ini pasien hanya memerlukan obat pereda
berupa inhalasi 2-agonis kerja pendek apabila mengalami
serangan atau gejala asma.
• Sebagai alternatif bisa diberikan obat inhalasi kombinasi
2-agonis kerja pendek dengan ipratropium bromida, 2-
agonis kerja pendek oral, teofilin oral.
• Pasien yang memiliki faktor risiko dapat dipertimbangkan
pemberian steroid inhalasi dosis rendah
 Jenjang 2
Asma Persisten Ringan
• Pasien mendapatkan obat pengendali asma
berupa steroid inhalasi dosis rendah atau
antileukotrien
• Antileukotrien diberikan pada pasien asma yang
tidak memungkinkan menggunakan steroid
inhalasi atau pada pasien yang menderita asma
disertai rinitis alergi.
• Teofilin lepas lambat kurang disarankan karena
efikasinya lebih rendah dan lebih sering
menimbulkan efek samping  tidak disarankan
untuk usia <12 thn
 Jenjang 3
Asma Persisten Ringan
• Pilihan utama untuk anak berusia > 5 tahun
ialah kombinasi steroid-2-agonis kerja
panjang
• Alternatif lain ialah dengan menaikkan dosis
steroid inhalasi menjadi dosis menengah
• Dapat diberikan kombinasi steroid inhalasi
dosis rendah dan antileukotrien atau
kombinasi steroid-teofilin lepas lambat.
 Jenjang 4
Asma Persisten Berat
• Untuk kategori asma sulit (difficult–to-treat asthma)
• Pilihan pertama : kombinasi steroid inhalasi dosis sedang 2-
agonis kerja panjang atau steroid inhalasi dosis tinggi.
• Menaikkan dosis steroid inhalasi dari dosis sedang ke dosis
tinggi hanya memberikan sedikit perbaikan
• Keputusan ini bisa dilaksanakan setelah pemberian steroid
inhalasi dosis sedang-2-agonis kerja panjang diberikan selama
6-8 minggu.
• Pilihan lain ialah kombinasi steroid inhalasi dosis sedang-
antileukotrien atau kombinasi steroid inhalasi dosis sedang-
teofilin lepas lambat
• Penambahan anti-imunoglobulin E (omalizumab) dapat
memperbaiki pengendalian asma yang disebabkan karena alergi
 Jenjang 5
• Pada jenjang ini semua pasien harus dirujuk sehingga
tatalaksana pada jenjang ini tidak dituliskan dalam
gambar
• Mulai dipertimbangkan pemberian steroid oral sebagai
obat pengendali asma
• Pasien harus dijelaskan tentang kemungkinan efek
samping yang timbul akibat pemberian steroid oral
jangka panjang dan berbagai alternatif pilihan
pengobatan
• Penambahan anti-imunoglobulin E (omalizumab) dapat
memperbaiki pengendalian asma yang disebabkan
karena alergi
 Pemantauan

• Pengendalian asma harus dimonitor teratur

setiap bulan dan pencapaian perbaikan
setelah 8-12 minggu
• Selain jenis obat, dosis obat, cara pemberian
obat dan kepatuhan, pasien asma perlu
dipantau upaya penghindaran faktor pencetus
dan penyakit penyerta asma
• Penurunan dosis steroid dipertimbangkan
setiap 8-12 minggu, sebesar 25 – 50%
 Program KIE pada anak (1)

1. Penjelasan tentang mekanisme inflamasi pada asma dan cara

pengendalian asma
2. Komunikasi antara pasien dan dokter untuk mengetahui
keluhan pasien dan menetapkan rencana pengobatan bersama
3. Mengikuti rencana aksi tertulis terutama pada anak dengan
asma persisten, kendali asma yang jelek, atau anak dengan
riwayat serangan yang sering
4. Mengidentifikasi, mengendalikan serta menghindari faktor-
faktor yang memperburuk gejala asma dan pencetus serangan
5. Mampu menangani apabila timbul gejala atau perburukan
gejala
6. Mampu mengetahui kapan dan kemana mencari pertolongan
National Heart, Lung, and Blood Institute. National asthma education and prevention program expert panel report 3: guidelines for the diagnosis
and management of asthma full report 2007.
 Program KIE pada anak (2)

7. Penjelasan steroid hirupan sebagai obat pengendali asma

8. Penjelasan penggunaan obat minum dan terapi inhalasi
yang tepat dan benar
9. Mendorong anak mandiri dalam penatalaksanaan asma
10. Menghilangkan persepsi yang salah tentang asma dan
pengobatannya
11. Penjelasan dan cara memakai PFM, inhaler, dan spacer
berkatup
12. Monitor gejala dengan nilai PFM
13. Menerapkan pola hidup sehat

National Heart, Lung, and Blood Institute. National asthma education and prevention program expert panel report 3: guidelines for the diagnosis
and management of asthma full report 2007.
 Program KIE pada keluarga

1. Membina suasana keluarga

2. Menerapkan pola hidup sehat, misalnya tidak merokok dan
berolahraga
3. Menjaga kesehatan anak dan kesehatan pernapasan anak
4. Mengenali dan mengendalikan faktor pencetus serangan
5. Mengenal tanda-tanda awal serangan asma, antara lain batuk,
mengi (wheezing), rasa dada tertekan, dan napas yang pendek
6. Menyediakan dan memberi obat dengan waktu, cara, dan
lamanya dengan tepat
7. Mengetahui kapan harus membawa ke dokter
8. Memantau kemajuan atau kemunduran asma anaknya dengan
Peak Flow Monitoring.
Asthma self-management goals for children 9 years and younger. [Diakses 3 Mei 2013]. Diunduh dari:
http://www.chcs.org/usr_doc/Self_Management_Goals_for_Children.pdf
 Program KIE pada sekolah (1)
1. Koordinasi penatalaksanaan asma anak oleh koordinator Usaha Kesehatan
Sekolah (UKS)
2. Meminta formulir RAA ketika mendaftar di sekolah dan menggunakannya
3. Komunikasi antara guru dengan anak yang menderita asma
4. Pelatihan tentang pengertian asma, penatalaksanaan, faktor pencetus, serta
pengenalan tanda kegawatan asma kepada pegawai sekolah
5. Kebijakan sekolah yaitu lingkungan bebas asap rokok
6. Protokol kegawatdaruratan untuk anak dengan gangguan pernapasan jika
tidak mempunyai RAA
7. Kebijakan yang memastikan bahwa siswa mempunyai akses cepat terhadap
pengobatannya kapan saja serta mengijinkan siswa menatalaksana sendiri
sesuai dengan RAA
8. Penanganan terhadap siswa yang sering absen, sering ke UKS, kunjungan ke
unit gawat darurat, atau ke rumah sakit akibat asmanya
9. Memunyai akses dengan tenaga kesehatan
10. Meminimalisasi polusi seperti kecoa, tungau debu, jamur, hewan,
penggunaan kapur, debu, parfum dan bau-bauan yang kuat, kadar ozon yang
tinggi, temperatur ekstrim,dan kadar SO2 yang tinggi
Wheeler LS, Bartholomew LK, Boehm R, Brasler M, Constante C, Goldberg E, dkk. Managing asthma a guide for schools. 2003 Maryland State
Department of Education Student Services and Alternative Programs Branch. Management of student with asthma in school maryland state
school health services guideline. 2006
 Program KIE pada sekolah (2)
11. Lingkungan sekolah bebas makanan alergi
12. Tidak melakukan pembatasan olahraga atau latihan fisis dengan syarat tetap
mengikuti kaidah:
13. Melakukan pemanasan dan pendinginan
14. Olahraga yang bersifat aerobik
15. Hindari berolahraga di tempat terbuka yang terlalu dingin, terlalu panas, atau
berpotensi alergen
16. Selalu melibatkan anak dalam setiap aktivitas sekolah
17. Memodifikasi aktivitas yang melibatkan anak asma
18. Komunikasi staf sekolah dengan orangtua/petugas kesehatan yang menangani
anak asma tentang perkembangan penyakitnya
19. Menghindari kolam renang dengan kadar klorin yang tinggi di tempat tertutup
(ventilasi udara harus baik)
20. Menyediakan obat-obatan
21. Melakukan pembatasan olahraga jika anak baru mengalami serangan asma
atau anak yang mengalami infeksi saluran respiratori

Wheeler LS, Bartholomew LK, Boehm R, Brasler M, Constante C, Goldberg E, dkk. Managing asthma a guide for schools. 2003 Maryland State
Department of Education Student Services and Alternative Programs Branch. Management of student with asthma in school maryland state
school health services guideline. 2006
 Rencana Aksi Asma (RAA)
Asthma Action Plan (AAP)
• Mencapai kemandirian program KIE 
Catatan harian gejala dan penilaian PFM (Peak
Flow Meter) diisi anak atau orang tua
• RAA berisi :
– Instruksi kapan, bagaimana cara, dan lamanya
meningkatkan dosis pengobatan
– Penentuan kapan harus mencari pertolongan
medis
Rencana Aksi Asma (RAA) (1)
Rencana Aksi Asma (RAA) (2)
 Referensi (1)

• The Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma
management and prevention 2014. Available from: www.ginasthma.org
• Mark FitzFerald, M. H. R., MD (2012). "Global Strategy for Asthma
Management and Prevention Update 2012." GINA.
• Barry PW, Fouroux B, Pederson S, O’Callaghan C. Nebulizers in childhood.
Eur Respir Rev 2000; 10: 527−35.
• Hamasaki Y, Kohno Y, Ebisawa M, Kondo N, Nishima S, Nishimuta T et al.
Japanese Guideline for Childhood Asthma 2014. Allergol Inter 2014;
63:335-56.
• Robinson, P. D. and P. Van Asperen (2009). "Asthma in childhood." Pediatr
Clin North Am 56(1): 191-226, xii
• Society, B. T. (2011). British guideline on the management of asthma : a
national clinical guideline. London, BMJ Publishing.
• Becher AB. Is primary prevention of asthma possible?. Pediatr Pulmonol
2000; 30:63−72.
 Referensi (2)

• Papadopoulus NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J, Lemanske R

et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012
• Martinez, F. D. (2001). "Links between pediatric and adult asthma." J
Allergy Clin Immunol 107(5 Suppl): S449-455.
• Sharek PJ, Bergman DA. The effect of inhaled steroids on the linear growth
of children with asthma: a meta-analysis. Pediatric 2000;106;e8
• Doull IJM, Campbell MJ, Holgate ST. Duration of growth suppresive effects
of regular inhaled corticosteroids. Arch Dis Child 1998;78:172-3
• Zar HJ, Asmus MJ, Weinberg EG. A 500-ml plastic bottle: An effective
spacer for children with asthma. Pediatr Aleergy Immunol 2002;13:217-22.
• Zar HJ, Streun S, Levin M, Weinberg EG, and Swingler GH. Randomised
controlled trial of the efficacy of a metered dose inhaler with bottle spacer
for bronchodilator treatment in acute lower airway obstruction. Arch Dis
Child 2007;92:142-6.
 Referensi (3)
• National Heart, Lung, and Blood Institute. National asthma education and
prevention program expert panel report 3: guidelines for the diagnosis
and management of asthma full report 2007.
• Asthma self-management goals for children 9 years and younger. [Diakses
3 Mei 2013]. Diunduh dari:
http://www.chcs.org/usr_doc/Self_Management_Goals_for_Children.pdf
• Wheeler LS, Bartholomew LK, Boehm R, Brasler M, Constante C, Goldberg
E, dkk. Managing asthma a guide for schools. 2003 Maryland State
Department of Education Student Services and Alternative Programs
Branch. Management of student with asthma in school maryland state
school health services guideline. 2006
TERIMA KASIH