Pembimbing Klinik
dr. DJEMI Sp. OG, MARS
B. ANAMNESIS
GIP0 A0
HPHT : Juni 2018
Keluhan Utama
Nyeri perut tembus belakang
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien Masuk Rumah Sakit dengan keluhan nyeri perut tembus bel
akang sejak 1 hari SMRS, nyeri perut dirasakan hilang timbul, disertai dengan
keluar cairan berwarna putih yang disertai lendir, tidak bercampur darah, tidak
terdapat gumpalan darah, yang dirasakan sejak jam 16.30 SMRS, mual(-), munt
ah (-),nyeri ulu hati (-), nyeri kepala (-), pusing (-), demam BAK (+) lancar, BAB
(+) lancar. Pasien masih mengkonsumsi obat kombinasi HIV yaitu duviral yang
berisi lamivudine dan zidovudine obat masih dikonsumsi sampai sekarang, oba
t diminum 1 kali sehari.
Riwayat pemeriksaan kehamilan
Pasien rutin dalam melakukan pemeriksaan kehamilan, Pasien memeriksakan
kehamilan di Puskesmas Pantoloan sebanyak 4 kali, mengikuti kelas ibu hamil
sebanyak 2 kali.Pasien sudah mendapatkan suntikan Tetanus Toxoid 1 kali sela
ma kehamilan ini
Riwayat menstruasi
Haid pertama kali pada umur 13 tahun, lama 5 hari, siklus haid 28 hari, teratur,
banyaknya 2-3 pembalut perhari, tidak pernah merasakan nyeri yang hebat sel
ama haid. Hari Pertama Haid Terakhir yaitu pada 25 Februari 2018
Riwayat menikah
Pasien mengaku menikah satu kali.
Riwayat kehamilan dan persalinan: GIP0A0
Kehamilan sekarang
Riwayat KB
Tidak menggunakan KB
Riwayat penyakit dahulu
Tekanan darah tinggi (-), DM (-), Jantung (-), Asma (-), HIV (+).
Riwayat Penyakit Keluarga
Suami pasien juga merupakan orang dengan HIV (+)
Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak merokok. Tidak minum alkohol dan penggunaan obat-obatan.
Riwayat Psikososial
Kehamilan pasien ini merupakan kehamilan dengan suami pertama.
Pasien mengetahui dirinya menderita HIV sejak setelah menikah, dengan hasil
pemeriksaan HIV (+), pasien merupakan istri yang kedua dari suami, suami de
ngan istri pertama sudah bercerai.
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital :
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Frekuensi nadi: 96 x/menit, reguler
- Pernapasan : 24 x/menit
- Suhu : 36,70C
Kepala – Leher :
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), edema palpebra (-/-), pembesaran
KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).
Thorax :
I : Pergerakan thoraks simetris, sikatrik (-), Simetris bilateral
P : Vokal fremitus kanan=kiri
P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada area jantung, batas jantung DBN
A : Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-. Bunyi jantung I/II
murni regular
Ekstremitas :
– Superior : akral hangat (+/+), edema (-/-), Tremor (-/-)
– Inferior : akral hangat (+/+), edema (+/+), Tremor (-/-)
STATUS OBSTETRI
Abdomen :
Inspeksi : Tampak perut membuncit
Palpasi :
– Leopold I : TFU 3 jari di bawah prosesus xhipoideus
– Leopold II : Teraba punggung dibagian dextra
– Leopold III : Teraba bagian terbawah janin bulat keras
– Leopold IV : Bagian terbawah janin sudah masuk pap.
BJF : 135 x/menit TBJ: 2945 gram
Genitalia :
Pemeriksaan Dalam (VT) :
Vulva : Tidak ada kelainan Bagian terdepan : -
Vagina : Tidak ada kelainan Penurunan : Belum turun
Portio : Tebal, lunak UUK : sulit dinilai
Pembukaan: 1 cm Pintu panggul : kesan cukup
Ketuban : + Pelepasan : lendir (+), darah (-)
HIS :- gerakan janin : aktif
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium
HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
DIAGNOSIS
GIP0A0 + KPD+ B20
PENATALAKSANAAN
Pemasangan O2 4 liter/menit
RL 20 tpm
Drips metronidazole 500mg/8jam
Inj. Ceftriaxone 1g/12 jam
ARV FDC (duvirus dilanjutkan) 1x1
Pasang Kateter
Menyiapkan darah 2 WB Dan 2 PRC
SCcito
Dilakukan operasi sectio caesaria transperitoneal profunda pada 26 April 2019
Operator : dr. Ni Made Astijani G, Sp.OG
Laporan operasi :
1. Pasien tidur terlentang diatas meja operasi dengan analgesia spinal
2. Dilakukan asepsis & antisepsis pada daerah abdomen dan sekitarnya sampai 1/3 p
roksimal tungkai atas, lapangan operasi dipersempit dengan doek steril.
3. Dilakukan insisi pfanensteil 10 cm. Pada luka operasi yang lalu. Insisi diperdalam
berturut-turut kutis, subkutis, fascia, M. Rectus abdominis lalu dipisahkan secara tu
mpul ke lateral.
4. Peritoneum dibuka dan diperlebar ke atas dan bawah secara tajam, tampak uterus
gravidarum dengan perlengketan
5. Plika vesiko uterina dijepit, digunting, diperlebar ke kiri dan kanan lalu disisihkan k
e bawah serendah-rendahnya.
6. Dilakukan sayatan pada segmen bawah rahim dan dilebarkan ke kanan dan kiri se
hingga tampak selaput ketuban, kemudian diinsisi dan tampak air ketuban .
7. Janin dikeluarkan dengan menarik kaki secara manual dibantu dengan dorongan d
ari fundus uteri oleh asisten. Berturut-turut lahir lahir kepala, lahir bahu depan, lahi
r bahu belakang, lahir punggung, lahir, bokong lahir trochanter depan, lahir trocha
nter belakang
- Bayi tidak langsung menangis, jalan nafas dibersihkan dengan kasa steril, tali
pusat diklem pada 2 tempat (5 dan 7 cm) lalu digunting diantaranya. Bayi dise
rahkan ke dokter anak.
- Lahir bayi laki-laki, dengan BBL 2900 gram, PBL 48 cm, APGAR score 7/9, an
us , tidak tampak kelainan kongenital mayor.
- Plasenta berimplantasi di fundus.
- Plasenta dilahirkan lengkap secara manual. Didapatkan kontraksi uterus baik.
- Cavum uteri dibersihkan dari sisa plasenta dan selaput ketuban.
- Dilakukan penjahitan pada segmen bawah uteri dijahit 1 lapis dengan meng
gunakan vicryl, lalu miometrium dijahit secara jelujur dan overhaecting denga
n ”chromic cat gut” no. 1
- Dilakukan pencucian rongga abdomen dengan NaCl 0,9 %
Diyakini bersih, penutupan rongga abdomen lapis demi lapis,
– Peritoneum parietal dijahit dengan benang ”chromic gut” no 2.0 secara jelujur. S
ebelum ditutup dimasukkan cortison asetat 10 cc.
– M. rectus abdominis dijahit dengan benang ”chromic gut” no 2.0 secara simple.
– Fascia dijahit dengan benang “vicryl” no. 1 secara jelujur.
– Subkutis dijahit dengan “plain cat gut” no. 0 secara simple.
– Kutis dijahit dengan benang “chromic cat gut” no. 3.0 secara subkutikuler.
Luka bekas operasi dibersihkan dengan NaCl 0,9 % lalu ditutup supratule, kasa
steril dan “curapor”.
Vaginal toilet
Pasang gastrul 4 tablet
Operasi selesai.
Instruksi post operasi :
IVFD RL : DEX 5% : NaCl 0,9% (1:1:1) 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv
Drips metronidazole 500 mg/8 jam/iv
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/iv
Inj. Ranitidine 50 mg/8 jam/iv
Inj. Asam Traknesamat 500 mg/8 jam/iv
Cek HB 2 jam post OP ( jika Hb <8 lakukan transfusi)
Puasakan pasien 2 jam post op
Observasi tanda tanda vital
Rawat matahari
Hari/ Tanggal Follow Up
27 April 2019 S : Nyeri pada daerah bekas operasi (+),nyeri ulu hati (-) pusing (+) sakit kepala (+) demam
(-), mual (-), muntah (-), Flatus (+), PPV (+) BAK perkateter, BAB (-)
O : Keadaan Umum : Lemah
TD 100/70 mmHg S : 36,3 C
N 82x/menit P : 22x/menit
Lab post OP
RBC : 3.92 x 106/mm3
HGB : 10,7 g/dl
HCT : 34 %
PLT : 276 x 103/mm3
WBC : 20,5 x 103/mm3
A : P1A0 Post SCTP a/I KPD + B20
P:
- IVFD RL : DEX 5% : NaCl 0,9% (1:1:1) 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv
- Drips metronidazole 500 mg/8 jam/iv
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/iv
- Inj. Ranitidine 50 mg/8 jam/iv
- Inj. Asam Traknesamat 500 mg/8jam/iv
28 April 2019 S : Nyeri pada daerah bekas operasi (+),nyeri ulu hati (-) pusing (+) sakit kepala (+) demam (-), mua
l (-), muntah (-), Flatus (+), PPV (+) BAK perkateter, BAB (-)