Anda di halaman 1dari 27

ASUHAN KEPERAWATAN Pd. Tn.

S
Dengan DX. Kep GANGGUAN SENSORI
PERSEPSI : HALUSINSI DENGAR
DI RUANG GARUDA
RS Jiwa Dr Radjiman wediodiningrat Lawang
TINJAUAN TEORI
• Definisi
• Fase-Fase Halusinasi
• Tanda Gejala
• Jenis halusinasi
Definisi
• Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi
dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak
terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangan
dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi
melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu
(Maramis, 2005).
• Halusinasi adalah kesan, respon dan pengalaman sensori yang
salah (Stuart, 2007).
• Dari beberapa pengertian yang dikemukan oleh para ahli
mengenai halusinasi di atas, maka penulis mengambil
kesimpulan bahwa halusinasi adalah persepsi klien melalui
panca indera terhadap lingkungan tanpa ada stimulus atau
rangsangan yang nyata
Fase-fase halusinasi
• Fase halusinasi ada 4 yaitu (Stuart dan Laraia, 2001):
1. Comforting
2. Condemning
3. Controling
4. Consquering
Tanda & Gejala
Tahap 1: halusinasi bersifat tidak menyenangkan
• Gejala klinis:
– Menyeriangai/tertawa tidak sesuai
– Menggerakkan bibir tanpa bicara
– Gerakan mata cepat
– Bicara lambat
– Diam dan pikiran dipenuhi sesuatu yang mengasikkan
Tahap 2: halusinasi bersifat menjijikkan
• Gejala klinis:
– Cemas
– Konsentrasi menurun
– Ketidakmampuan membedakan nyata dan tidak nyata
Tahap 3: halusinasi bersifat mengendalikan
• Gejala klinis:
– Cenderung mengikuti halusinasi
– Kesulitan berhubungan dengan orang lain
– Perhatian atau konsentrasi menurun dan cepat berubah
– Kecemasan berat (berkeringat, gemetar, tidak mampu
mengikuti petunjuk).
Tahap 4: halusinasi bersifat menaklukkan
• Gejala klinis:
– Pasien mengikuti halusinasi
– Tidak mampu mengendalikan diri
– Tidak mamapu mengikuti perintah nyata
– Beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.
Menurut (Menurut Stuart, 2007), jenis
halusinasi antara lain :
– Halusinasi pendengaran (auditorik)
– Halusinasi penglihatan (Visual)
– Halusinasi penghidu (olfactory)
– Halusinasi peraba (tactile)
– Halusinasi pengecap (gustatory)
– Halusinasi sinestetik
– Halusinasi Kinesthetic
TINJAUAN KASUS
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
• Tanggal MRS : 26 Maret 2019
• Tanggal Dirawat di Ruangan : 28 Maret 2019
• Tanggal Pengkajian : 8 April 2019
• Ruang Rawat : Ruang Garuda
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. S (L)
• Umur : 46 Tahun
• Alamat : Sidoarjo
• Pendidikan : SLTP
• Agama : Islam
• Status : Kawin
• Pekerjaan : Membantu Kakak (Mudin)
• JenisKel. : Laki-laki
• No CM : 085xxx
ALASAN MASUK
– Data Primer
• Klien mengatakan mendengar bisikan yang
menyuruh untuk bunuh diri, biasanya suara itu muncul
saat sendirian, 1 hari bisa 2-3x. klien takut dan sedih
saat suara itu muncul.
– Data Sekunder
• Perawat mengatakan Tn S di rawat karena
mendengar bisikan yg menyuruhnya untuk bunuh diri
– Keluhan Utama Saat Pengkajian
• Klien mengatakan saat ini tidak ada keluhan, dan
saat ini tidak mendengar bisikan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
(FAKTOR PRESIPITASI)
• Klien mengatakan awalnya di bawa ke RSJ 2
minggu yang lalu karena mendengar bisikan
yang menyuruh untuk untuk bunuh diri,
sebelumnya di rumah klien membawa pisau
akan di tusukkan di perutnya kemudian di
cegah oleh istrinya.
Masalah Yang Muncul
• Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh
diri
Jelaskan:
Klien mengatakan pernah mencoba bunuh
diri karena mendengar bisikan-bisikan yg
menyuruh untuk bunuh diri. Klien membawa
pisau akan di tusukkan di perutnya kemudian
di cegah oleh istrinya.
• Diagnosa Keperawatan : Resiko Bunuh Diri
• Pengalaman masa lalu yang tidak
menyenangkan (peristiwa kegagalan,
kematian, perpisahan )
jelaskan :
Klien mengatakan kehilangan pekerjaan
setelah mulai melihat benda-benda
bergelombang.
• DiagnosaKeperawatan : Respon Pasca Trauma
• Konsep Diri
Peran: Klien mengatakan sebagai kepala rumah
tangga tidak dapat menjalankan kewajibannya
untuk memenuhi kebutuhan keluarga
Harga diri: Klien mengatakan merasa minder atau
malu karena tidak dapat menjalankan perannya
sebagai kepala rumah tangga
• DiagnosaKeperawatan : Gangguan Konsep Diri :
Harga Diri Rendah
• Hubungan Sosial
• Hambatan dalam berhubungan dengan orang
lain: Klien mengatakan jika suara itu muncul
klien menyendiri dan tidak berinteraksi
dengan orang lain.
• DiagnosaKeperawatan : Kerusakan Interaksi
Sosial
• Interaksi Selama Wawancara
Jelaskan: Selama wawancara klien sesekali
menunduk dan tidak menatap
• DiagnosaKeperawatan : Kerusakan Interkasi
Sosial
• Mood dan Afek
• Mood
– Ketakutan
– Sedih
Jelaskan: klien mengatakan takut dan sedih
saat bisikan itu datang
• DiagnosaKeperawatan : Ketakutan
• Persepsi Sensorik
• Halusinasi
– Pendengaran
Jelaskan: Klien mengatakan mendengar bisikan
tanpa wujud yg menyuruhnya untuk bunuh diri,
sehari bisa 2-3 x, bisikan itu muncul saat klien
sedang sendirian, saat suara itu muncul klien
merasa takut dan sedih.
• Diagnosa Keperawatan: Gangguan Persepsi
Sensori – halusinasi pendengaran
• Isi Pikir
– Pikiran bunuh diri
Jelaskan: Klien memiliki rencana bunuh diri
karena mendengar bisikan-bisikan itu.
• Diagnosa Keperawatan : Gangguan Proses
Pikir
• MEKANISME KOPING
Jelaskan : Saat mendengar suara itu klien tidak
menceritakan kepada siapa-siapa dan koping
yang dipakai adalah mal adaptif
• Diagnosa Keperawatan: Koping Individu
Inefektif
• Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Jelaskan : klien mengatakan saat suara itu datang
klien sendirian tidak bercerita ke orang lain
• Masalah berhubungan dengan lingkungan,
spesifiknya
Jelaskan : klien mengatakan jarang bersosialisasi
dengan lingkungannya
• Diagnosa Keperawatan: Kerusakan Interaksi
Sosial
POHON MASALAH
Risiko Bunuh Diri Akibat

Gangguan Proses Pikir Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi


Pendengaran Core Problem

Kerusakan Interaksi Sosial


Koping individu in
Etiologi
efektif

Gangguan. Konsep Diri Harga Diri


Rendah

Respon Pasca Trauma


INTERVENSI
TUM: Klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya

Tuk 1 :
• Klien dapat membina hubungan saling percaya
TUK 2 :
• Klien dapat mengenal halusinasinya
TUK 3 :
• Klien dapat mengontrol halusinasinya
TUK 4 :
• Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya
TUK 5 :
• Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik
TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama: Tn. S Ruang: Garuda No RM: 085xxx

NO DX TANGGAL & JAM IMPLEMENTASI EVALUASI


1. 10 April 2019 1. Kondisi klien S : klien mengatakan “waalaikumsalam, sugiyat,giat,mas sugik”
14.00 DS: Klien mengatakan mendengar bisikan yang menyuruh untuk bunuh diri, “kemarin maghrib terdengar”
biasanya suara itu muncul saat sendirian, 1 hari bisa 2-3x. klien “suruh mati saja”
mengatakan takut dan sedih saat suara itu muncul “ga mesti kadang pagi, siang, malam”
DO: Klien tampak bingung “2-3x sehari”
Klien mau menceritakan isi, waktu dan frekuensi halusinasi “saat sendirian”
2. Kemampuan klien “ sedih jika bunyi, baca istighfar”
- klien mampu berkenalan Tutup telinga “pergi-pergi saya tidak mau mendengar kamu itu palsu
- klien mampu menyebutkan nama kamu tidak nyata”
- klien mampu menyebutkan isi halusinasi O:
- klien mampu menyebukan waktu halusinasi - klien menatap mata saat di ajak bicara
- klien mampu frekuensi halusinasi - klien menjawab salam
- klien mampu menyebutkan respon saat terjadi halusinasi - klien mau menyebutkan nama
3. diagnose kep: - klien mau menyebutkan isi,waktu, frekuensi, respon saat terjadinya
Gangguan Persepsi Sensori – halusinasi pendengaran halusinasi
4. tindakan keperawatan - klien mau mempraktikan cara mengontrol halusinasi dg menghardik
- Membina hub saling percaya A : Klien mampu meghardik halusinasi
- Membantu klien mengenal halusinasi dengan mengidentifikasi isi, P: Perawat:
waktu, frekuensi, respon saat terjadi halusinasi ajarkan klien mengontrol suara-suara dengan bercakap-cakap
- mengajarkan dan melatih mengontrol halusinasi dengan cara Klien:
meghardik Anjurkan klien menghardik jika halusinasi muncul
NO TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
DX JAM

1. 11 April 1. Kondisi klien S : klien mengatakan


DS: klien mengatakan “pergi-pergi saya tidak “pergi-pergi saya tidak mau
2019 mau mendengar kamu itu palsu kamu tidak mendengar kamu itu palsu kamu tidak
14.00 nyata” sambil menutup telinga nyata” sambil menutup telinga
DO: klien mau mempraktikan cara menghardik “mas kupingku muni terus, ayo
2. Kemampuan klien ngomong ambek aku”
Klien mampu meghardik halusinasi O:
klien menatap mata saat di ajak
3. diagnose kep: bicara
Gangguan Persepsi Sensori – halusinasi klien mau mempraktikan cara
pendengaran mengontrol halusinasi dg menghardik
klien mau mempraktikan cara
4. tindakan keperawatan mengontrol halusinasi dg bercakap-
mengevaluasi cara mengontrol halusinasi cakap
dengan cara meghardik memasukan kedalam kegiatan harian
mengajarkan klien mengontrol suara-suara yg A : - Klien mampu mengontrol
ke 2 yaitu dengan bercakap-cakap halusinasi dg meghardik dan
memasukkan bercakap-cakap dalam kegiatan bercakap-cakap.
harian
P: Perawat:
ajarkan klien mengontrol suara-suara
dengan melakukan kegiatan sehari-
hari
Klien:
Anjurkan klien menghardik dan
bercakap-cakap jika halusinasi
muncul
NO TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI
DX JAM
1. Kondisi klien S : klien mengatakan
1. 13 April DS: klien mengatakan “pergi-pergi saya tidak mau mendengar kamu itu palsu
2019 “pergi-pergi saya tidak mau mendengar kamu itu palsu kamu tidak nyata” sambil menutup telinga
kamu tidak nyata” sambil menutup telinga “mas kupingku muni terus, ayo ngomong ambek aku”
14.00 “mas kupingku muni terus, ayo ngomong ambek aku” Klien menyebutkan dan menyepakati kegiatan yg di buat
bersama mulai dari bangun tidur sampai tidur lagi”
DO: klien mau mempraktikan cara menghardik “bangun, mandi,sholat subuh, minum obat, makan pagi,
klien mau mempraktikan cara bercakap-cakap menyapu, menghardik,bercakap-cakap, senam, tensi,
nonton tv, tidur, makan siang, menyapu, sholat dhuhur,
2. Kemampuan klien menghardik,bercakap-cakap,
Klien mampu meghardik halusinasi Tidur, mandi, minum obat, makan sore, menyapu, sholat
Klien mampu bercakap-cakap asar, bercakap-cakap dengan teman, sholat maghrib,
menghardik, sholat isya, tidur”
O:
3. diagnose kep: klien menatap mata saat di ajak bicara
Gangguan Persepsi Sensori – halusinasi pendengaran klien mau mempraktikan cara mengontrol halusinasi dg
menghardik
4. tindakan keperawatan klien mau mempraktikan cara mengontrol halusinasi dg
mengevaluasi cara mengontrol halusinasi dengan cara bercakap-cakap
meghardik dan bercakap-cakap klien mau membuat jadwal kegiatan bersama-sama
mengajarkan klien mengontrol suara-suara yg ke 3 yaitu memasukan kedalam kegiatan harian
dengan membuat jadwal kegiatan harian
memasukkan dalam kegiatan harian A : - Klien mampu mengontrol halusinasi dg meghardik,
bercakap-cakap, dan membuat jadwal kegiatan harian

P: Perawat:
ajarkan klien mengontrol suara-suara dengan minum
obat secara teratur
Klien:
Anjurkan klien menghardik, bercakap-cakap, dan
melakukan kegiatan terjadwal jika halusinasi muncul
NO TANGGAL IMPLEMETASI EVALUASI
DX JAM
1. Kondisi klien S : klien mengatakan
1. 13 April DS: “pergi-pergi saya tidak mau mendengar kamu itu palsu kamu
2019 klien mengatakan
“pergi-pergi saya tidak mau mendengar kamu itu palsu
tidak nyata” sambil menutup telinga
“mas kupingku muni terus, ayo ngomong ambek aku”
14.00 kamu tidak nyata” sambil menutup telinga Klien menyebutkan dan menyepakati kegiatan yg di buat
“mas kupingku muni terus, ayo ngomong ambek aku” bersama mulai dari bangun tidur sampai tidur lagi” “bangun,
Klien menyebutkan dan menyepakati kegiatan yg di mandi,sholat subuh, minum obat, makan pagi, menyapu,
buat bersama mulai dari bangun tidur sampai tidur lagi” menghardik,bercakap-cakap, senam, tensi, nonton tv, tidur,
“bangun, mandi,sholat subuh, minum obat, makan pagi, makan siang, menyapu, sholat dhuhur,
menyapu, menghardik,bercakap-cakap, senam, tensi, menghardik,bercakap-cakap,
nonton tv, tidur, makan siang, menyapu, sholat dhuhur, Tidur, mandi, minum obat, makan sore, menyapu, sholat
menghardik,bercakap-cakap, asar, bercakap-cakap dengan teman, sholat maghrib,
Tidur, mandi, minum obat, makan sore, menyapu, menghardik, sholat isya, tidur”
sholat asar, bercakap-cakap dengan teman, sholat “saya minum obat 2x pagi sore obatnya ada 2 kecil hijau
maghrib, menghardik, sholat isya, tidur” sama putih, ngantuk kalo habis minum obat, obat saya
nomer 9”
DO: klien mau mempraktikan cara menghardik O:
klien mau mempraktikan cara bercakap-cakap klien menatap mata saat di ajak bicara
klien mau melaksanakan kegiatan terjadwal klien mau mempraktikan cara mengontrol halusinasi dg
menghardik
2. Kemampuan klien klien mau mempraktikan cara mengontrol halusinasi dg
Klien mampu meghardik halusinasi bercakap-cakap
Klien mampu bercakap-cakap klien mau melaksanakan kegiatan ter jadwal
Klien mampu melaksanakan kegiatan terjadwal memasukan kedalam kegiatan harian
klien mau menggunakan obat sesuai peraturan secara
3. diagnose kep: teratur
Gangguan Persepsi Sensori – halusinasi pendengaran
A : - Klien mampu mengontrol halusinasi dg meghardik,
4. tindakan keperawatan bercakap-cakap, melakukan kegiatan ter jadwal, klien
mengevaluasi cara mengontrol halusinasi dengan cara mampu menggunakan obat sesuai peraturan secara teratur
meghardik, bercakap-cakap, dan aktivitas harian yg
telah di buat P: Perawat:
mengajarkan klien mengontrol suara-suara yg ke 4 yaitu ajarkan keluarga tentang Cara mengenal,mengontrol
dengan meminum obat secara teratur halusinasi pasien. Cara mengontrol minum obat pasien,
memasukkan dalam kegiatan harian perawatan lanjutan pasien
Klien:
Anjurkan klien menghardik, bercakap-cakap, dan melakukan
kegiatan terjadwal Serta minum obat secara teratur jika