PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS DAN
INFORMASI KESEHATAN
Irine Diana, MM
Acuan
• Permenkes nomor 36 tahun 2012 ttg Rahasia
Kedokteran
• Permenkes nomor : 269 tahun 2008 ttg Rekam medis
• Permenkes 290 tahun 2008 ttg Persetujuan Tindakan
Kedokteran
• Permenkes nomor: 55 tahun 2013 ttg
Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis
• Permenkes nomor 09 tahun 2014 tentang klinik
Pengertian Rekam Medis
• Permenkes 269 tahun 2008
– Berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan
• SK Dirjen Yanmed No. 78 tahun 1991
– Berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan,
diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang diberikan kepada seorang pasien
selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di
unit-unit rawat jalan termasuk unit gawat darurat
dan unit rawat inap
Pengertian rekam medis
• Huffman EK, 1992
– Rekaman atau catatan mengenai siapa, apa,
mengapa, bilamana, dan bagaimana
pelayanan yang diberikan kepada pasien
selama masa perawatan yang memuat
pengetahuan mengenai pasien dan
pelayanan yang diperolehnya serta memuat
informasi yang cukup untuk mengidentifikasi
pasien, membenarkan diagnosis dan
pengobatan serta merekam hasilnya
Arti dan fungsi rekam medis
Himpunan Permenkes
Formal catatanmengenai 585/1989
Riwayat penyakit dan UU No. 29/2004
(bentuk)
Riwayat pengobatan
Praktik Kedokteran
Pasien
Arti
Id Pasien
Material Produk Informed
Hasil Catatan
Rekam (isi) hubungan Consent
komu penyakit
medis dokter –
nikasi Hasil-hasil
pasien
pemeriksaan
penunjang
Dokter Fungsi •Administration
•Legal Sebagai
Permenkes •Financial alat KUHAP
268/2008 •Research bukti pasal 184
UU No. 29/2004 •Education sah ayat (1) a
Praktik Kedokteran •Documentation
Hubungan dokter – pasien
DOKTER PASIEN
SALING
KOMU HAKPASIEN
HAK DOKTER •Atas informasi
•Mendignosis NIKASI
•Rahasia kedokteran
•Mengobati MENG
•Second opinion
KEWAJIBAN •Merawat HASIL •Menolak tindakan
DOKTER •Menerima KAN medis KEWAJIBAN
•Menghormati pembayaran •Menghentikan PASIEN
hak pasien •Memimpin terapi •Memberikan
•Menyimpan sarana •Memilih informasi jujur
rahasia pelayanan dokter •Mematuhi
•Memberikan kesehatan •Melihat nasihat
Informasi
•Meminta per
•Rekam medis Rekam medis •Mematuhi
cara terapi
setujuan •Informed consent •Mematuhi
•Membuat
Rekam medis
•Resep syarat2 terapi
•Laporan2 medis
INFORMED CONSENT
UNIT
TPPRJ KEPUTUSAN
FINANSIAL
UNIT
URJ SISTEM REKAM LAP
MENILAI MEDIS
MUTU
UNIT
UGD KODING/ ANILISING/
PE ASEM
INDEKSING FILING REPORTING
LAYA BLING
NAN
TPPRI
UNIT
PENGOLAH DATA RM
RISET &
UNIT
URI
PENDIDIKAN
IPP
UNIT
DOKUMENTASI
LEGAL 12
PENYIMPANAN
- Rekam medis pasien rawat inap di RS wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung
dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan
- Setelah batas waktu 5 tahun dilampaui, rekam medis
dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan medik
- Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik hanya
disimpan untuk jangka waktu 10 tahun terhitung dari
tanggal dibuatnya
- Rekam medis pasien pada sarana non rumah sakit
wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
Setelah batas waktu dilampau rekam medis dapat
dimusnahkan.
KERAHASIAAN
- Informasi : diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan, riwayat pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, nakes tertentu,
petugas pengelola dan pimpinan sarana yankes
- Informasi tersebut dapat dibuka :
untuk kepentingan kesehatan pasien
memenuhi permintaan aparatur penegak hukum
dalam rangka penegakan hukum atas perintah
pangadilan
Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan
UU
Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit
medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien
- Permintaan RM untuk tujuan tersebut harus dilakukan
secara tertulis kepada pimpinan sarana yankes
RETENSI DAN PEMUSNAHAN DRM
- Tujuan retensi =
mengurangi beban penyimpanan dan
menyiapkan kegiatan penilaian nilai guna
rekam medis untuk kemudian diabadikan
atau dimusnahkan
- Kegiatan retensi dilakukan oleh petugas
penyimpanan (filing) secara periodik
PENILAIAN NILAI GUNA REKAM MEDIS