ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

A DENGAN
MASALAH UTAMA HALUSINASI DI RUANG
SRIKANDI RSJD Dr. AMINO GONDHOHUTOMO
SEMARANG

DISUSUN OLEH :

CHUSNA LAELI F
DANANG SYARIFUDIN
DEWI AULIA RAHMAN
SUGI ARISTYA
 Pengertian

Halusinasi adalah suatu keadaan dimana

seseorang mengalami perubahan dalam
jumlah dan pola dari stimulasi yang
mendekat yang diperkarai secara internal
atau eksternal disertai dengan sesutu
pengurangan berlebihan-lebihan. Distorsi
atau kelainan berespon terhadap setiap
stimulus (Townsend MS, 1998).
 Etiologi
Predisposisi
 Faktor Genetik
Setelah diketahui secara genetik bahwa skizofrenia di
turunkan melalui kromoson-kromoson namun demikian
yang beberapa yang menjadi faktor penentu gangguan
ini sampai sekarang masih dalam tahap penelitian.
 Faktor Neurologi
Diperlukan bahwa korteks prefrontal dan kortek limbik
pada klien skizofrenia tidak pernah berkembang penuh.
Ditemukan juga pada klien skizofrenia terjadi penurunan
volume-volume dan fungsi otak yang abnormal.
 Study Neurotransmitter
Skizofrenia juga di sebabkan adanya kehidupan
seimbang neurotransmitter dopamine berlebihan tidak
 Psikologi
Beberapa kondisi psikologi yang menjadi faktor
predisposisi skizofrenia misalnya anak diperlukan oleh
ibunya yang pencemas terlalu melindungi, dingin dan tidak
berperasaan, sementara yang mengambil jarak
dengannya.
 Faktor Presipitasi
Faktor pencetusnya adalah:
 Berlebihnya sistem informasi pada syaraf yang
menerima dan memproses informasi di thalamus frontal
otak.
 Mekanisme penghantar listrik di syaraf terganggu
(mekanisme abnormal).
 Gejala-gejala seperti kondisi kesehatan,lingkungan,sikap
dan perilaku.
 Manifestasi Klinik
 Menurut Keliat (1998), tanda dan gejala halusinasi
yang mungkin muncul yaitu:
 Bicara, senyum dan tersenyum sendiri.
 Menarik diri dan menghindari orang lain.
 Tak dapat mem
 bedakan nyata dan tidak nyata.
 Tidak dapat memusatkan perhatian dan konsentrasi.
 Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain
dan lingkungan)
 Takut
 Ekspresi wajah tegang, mudah tersinggung.
 PENGKAJIAN
 Tanggal Masuk : 19 Juni 2015
 No. RM : RMJ-104791
 Tanggal Pengkajian : 23 Juni 2015
 Diagnosa Medis : Skizofrenia Tak Terinci

Identitas Klien
 Nama : Ny. A
 Tempat tanggal lahir : Brebes, 24 Juni 1986
 Usia : 29 Tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Agama : Islam
 Alamat : Brebes
 Status Perkawinan : Menikah
 Pekerjaan :-
 Alasan Masuk
Pasien sering berbicara sendiri, tertawa sendiri,
mendengar suara-suara, memukul-mukul kepala
sendiri dan memukul orangtuanya. Dan jika pasien
merasa terganggu pasien marah-marah tanpa
sebab.

 Faktor Predisposisi
Pasien tidak pernah memiliki gangguan jiwa
sebelumnya, pasien tidak pernah berobat sehingga
selama 5 tahun pasien di pasung dikarenakan tidak
memiliki biaya untuk berobat. Klien mempunyai
aniaya fisik berupa pemasungan. Pengalaman tidak
menyenangkan klien menjadi TKW di Malaysia.
 Pemeriksaan Fisik
 Kepala :Mesochepal, rambut hitam, tipis, kulit kepla bersih, tidak
ada lesi, tidak ada nyeri tekan.
 Wajah : Ekspresi wajah datar
 Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
 Hidung : Tampak simetris, bersih, tidak ada secret
 Mulut : Tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab, tidak ada bau
mulut, lidah bersih, gigi tidak berlubang.
 Telinga : Simetris, pendengaran normal, bersih, tidak ada nyeri
tekan
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, bersih.
 Kulit: Kwering, warna sawo matang, turgor kulit baik.
 Dada : Bentuk dada simetris, tidak lesi, tidak ada nyeri tekan.
 Ekstremitas Atas : Turgor kulit kering, capilery refill < 3detik, tidak
 ada kekakuan otot pada ekstremitas atas, ada bekas luka di siku kanan.
 Ekstremitas Bawah : Turgor kulit kering, tidak ada edema.
 Status Mental
 Penampilan umum
badan kotor dan bau, rambut kotor, kuku kotor dan panjang.
 Pembicaraan
Klien berbicara dengan suara yang lambat dan sedikit tidak jelas,
jawaban sesuai yang ditanyakan oleh perawat.
 Aktivitas Motorik
Klien tampak lesu, klien hanya menunduk, tidak kooperatif, tidak mau
menatap orang lain yang mengajak berbicara.
 Alam Perasaan
Klien tampak sedih dan kecewa, tidak mau bicara dengan orang lain.
 Afek
Datar, karena tidak ada perubahan raut muka antara sedih dan
senang.
 Interaksi selama wawancara
Saat diwawancarai klien tidak kooperatif, kontak mata tidak dapat
dipertahankan, klien selalu menunduk, berbicara sendiri dan tertawa
sendiri.
 Persepsi
Klien mengatakan ada bisikan-bisikan seperti orang
mengobrol, suara itu muncul ketika klien sendirian dan
pada saat malam hari, saat mendengar suara itu klien
hanya diam, kemudian mengobrol dan tertawa sendiri.
 Masalah Keperawatan : Halusinasi Pendengaran
 Proses pikir
Klien lebih cenderung menutup diri, diam tidak mau
memulai pembicaraan.
 Isi pikir
Waham kebesaran.
 Tingkat kesadaran dan orientasi
Klien tampak bingung, merenung, tetapi masih ingat
dengan alamat tempat tinggalnya.
 Memori
 Tidak mampu mengingat kejadian, klien mampu
mengingat nama suami dan anaknya dan klien
juga masih ingat alamat rumahnya.
 Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Klien tidak mampu / sulit berkosentrasi dan tidak
bisa berhitung dengan benar
 Kemampuan penilaian
 Klien tidak bisa mengambil keputusan yang
sederhana seperti sholat, cuci tangan sebelum
dan sesudah cuci tangan.
 Daya tilik diri
 Klien mengingkari penyakit yang diderita.
 Mekanisme Koping
Keluarga mengatakan klien jika mempunyai
masalah ia tidak pernah cerita kepada orang
lain dan keluarganya.

 Aspek Medis
Diagnosa Medis : Schizofrenia tak terinci
Terpai Medis :
Risperidon 2 x 2 mg
Hemafort 2x1 tablet P.O
 ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data Fokus Diagnosis TTD

1 23/6/15 Ds : Halusinasi
10.30 Klien mengatakan ada bisikan-bisikan seperti pendengar
orang mengobrol, suara itu muncul ketika an
klien sendirian dan pada saat malam hari, saat
mendengan suara itu klien hanya diam.
Kemudian mengobrol dan tertawa sendiri
Do :
Klien tampak sedih, Klien tampak mengobrol
sendiri, Klien tampak tertawa sendiri
Kontak mata tidak dapat dipertahankan
Klien selalu menunduk
Ds :
2
Saat dirumah pasien mendapatkan perlakuan
Isolasi :
yang tidak menyenangkan oleh warga
Menarik
desanya, klien dikucilkan, diasingkan dan diri
dipasung ± 5 tahun oleh keluarganya sehingga
klien sulit berinteraksi dengan warga sekitar.
N Tgl/J Data Fokus Diagnosis TTD
o am
2 23/6/ Do :
15 Resiko
- Klien lebih cenderung menutup diri, diam tidak
10.30 Perilaku
mau memulai pembicaraan dengan orang lain.
Kekerasan
- Klien tampak sedih
- Tidak mau memulai pembicaraan
- Tidak mau berbicara dengan orang lain
- Kontak mata tidak bisa dipertahankan
3 Ds :
- Klien mengatakan sering marah-marah tanpa
sebab, memukul kepalanya sendiri dan memukul
orangtuanya
Do :
- Jika Klien merasa terganggu klien langsung
marah-marah tanpa sebab.
  Pohon Masalah

Resiko Perilaku Kekerasan

Perubahan Persepsi Sensori :

Halusinasi

Isolasi Sosial : Menarik Diri

Diagnosa Keperawatan
1. Resiko Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi
2. Isolasi Sosial : Menarik Diri
3. Resiko Perilaku Kekerasan
 Catatan Perkembangan
Tgl/Ja Diagnosi Implementasi Evaluasi TTD
m s
25/6/2 Halusina SP 1 S:
015 si 1. BHSP Ya bu, saya mendengar
09.45 pendeng 2. Membantu suara-suara orang
aran klien mengobrol di telinganya
mengenal yang menyuruhnya pergi.
jenis halusinasi Klien mengatakan saat
3. Menyebutkan malam hari suara itu
isi halusinasi muncul.
4. Menyebutkan O:
respon saat Klien cukup kooperatif,
halusinasi kontak mata dapat
muncul dipertahankan. TD : 120/80
mmHg, S : 36,2 N :
86xmenit
Tgl/Ja Diagnosis Implementasi Evaluasi TTD
m

5. Mengajarkan cara A:
mengontrol Klien mampu
halusinasi menghardik halusinasi
menghardik.
6. Membantu P:
memasukkan ke Pasien : Optimalkan
dalam jadwal harian kepada klien untuk
pasien. mengontrol
halusinasinya dengan
cara menghardik
2xsehari sesuai janjinya.
Perawat : Lanjutkan cara
mengontrol halusinasi
dengan sp 2 (bercakap-
cakap dengan orang
lain).
12.30 SP 2 S : Klien masih ingat
1. BHSP nama perawat, klien
2. Mengevaluasi/memval mengatakan masih
idasi cara mengontrol mendengar suara-
halusinasi dengan cara suara saat malam
menghardik. hari.
3. Mengajarkan kepada O:
klien cara mengontrol •Tenang, cukup
halusinasi dengan cara kooperatif
ke 2 dengan cara •Klien dapat
bercakap cakap melaksanakan cara
dengan prang lain. mengontrol
4. Membantu halusinasi dengan
memasukkan ke cara menghardik.
jadwal harian pasien. •Klien tampak
tenang saat diajari
cara mengontrol
halusinasinya.
A:
• Klien mampu mengontrol
halusinasinya dengan
bercakap cakap dengan
orang lain.
P:
•Pasien : latihan sendiri 2X
sehari cara mengontrol
halusinasi dengan bercakap –
cakap dengan orang lain
•Perawat : optimalkan cara
mengontrol halusinasi
bercakap-cakap dengan
orang lain, lanjutkan ke SP3P
(melaksanakan aktivitas
terjadwal)
26/6/2 SP 2 S : Klien masih ingat
015 1. BHSP nama perawat, klien
10.00 2. Mengevaluasi/me mengatakan masih
WIB mvalidasi cara mendengar suara-
mengontrol suara saat malam
halusinasi dengan hari.
cara menghardik. O:
3. Mengajarkan •Tenang, cukup
kepada klien cara kooperatif
mengontrol •Klien dapat
halusinasi dengan melaksanakan cara
cara ke 2 dengan mengontrol
cara bercakap halusinasi dengan
cakap dengan cara menghardik.
prang lain. •Klien tampak
4. Membantu tenang saat diajari
memasukkan ke cara mengontrol
jadwal harian halusinasinya.
pasien.
A:
• Klien mampu mengontrol
halusinasinya dengan
bercakap cakap dengan
orang lain.
P:
•Pasien : latihan sendiri 2X
sehari cara mengontrol
halusinasi dengan bercakap
– cakap dengan orang lain
•Perawat : optimalkan cara
mengontrol halusinasi
bercakap-cakap dengan
orang lain, lanjutkan ke
SP3P (melaksanakan
aktivitas terjadwal)
12.30 SP 3 S:
1. BHSP Klien mengatakan
2. Mengevaluasi/me terkadang masih
mvalidasi SP 1( mendengar suara
mengontrol suara mengobrol,
halusinasi dengan klien mengatakan
cara menghardik), suka menyapu
Menanyakan klien ruangan.
dengan berjabat
tangan. sp 2 O:
(mengontrol •Tenang,
halusinasi dengan kooperatif
bercakap cakap) Klien dapat
3. Menganjurkan mengontrolhalusin
kepada klien untuk asi dengan
mengontrol caramenghardik
halusinasi dengan dan bercakap
cara melaksanakan cakap dengan
aktivitas terjadwal. orang lain.
4. Menanyakan Pasien tampak
kepada klien melakukan
kegiatan yang kegiatan menyapu
sering di lakukan ruangan.
sehari hari. A:
5. Membimbing SP 3 teratasi
klien Klien mampu
memasukkan melakukan
dalam jadwal kegiatan terjadwal
kegiatan harian P:
Pasien : Anjurkan
pasien
melaksanakan
kegiatan sesuai
harian
Perawat
•Optimalkan kepada
klien untuk melatih
mengontrol halusinasi
dengan cara
menghardik, bercakap
cakap dengan orang
lain, dan melakukan
kegiatan yang
terjadwal.
Lanjutkan SP4P
(Minum obat teratur)
dan melakukan
kegiatan yang
terjadwal.
Lanjutkan SP4P
(Minum obat teratur)
27/6 SP4 S : Iya bu, saya mau minum
/201 1. BHSP obat.
5 2. Mengevalua O : Tenang, Kooperatif,
12.0
si SP1P, Klien mau mengikuti
0
SP2P, SP3P perintah perawat
WIB
3. Melatih A : Klien mampu
klien minum menyebutkan nama, jenis
obat secara dan cara penggunaan obat.
teratur P:
4. Memberitah Pasien : Optimalkan minum
u klien obat secara teratur,
nama, jenis mempraktekkan cara
dan cara mengontrol halusinasi yang
penggunaan sudah dipelajari bila
obat. halusinasi muncul
Perawat : Optimalkan
minum obat teratur
TERIMA KASIH