Anda di halaman 1dari 31

PERDARAHAN SALURAN

CERNA PADA ANAK

Dr. I Hartantyo SpA(K)


UKK GASTROENTEROLOGI
DEFINISI

 Perdarahan yang berasal dari saluran cerna


 Hematemesis  darah pada muntahan dapat
berupa darah segar atau kehitaman
 Hematochezia  keluarnya darah segar dari
rektum karena perdarahan saluran cerna bawah
atau perdarahan masif saluran cerna atas
 Melena  darah kehitaman seperti ter akibat
perdarahan saluran cerna atas

2/13/2020 2
EPIDEMIOLOGI
 Penderita rawat inap 36-102 anak per 100.000
populasi anak/tahun
 Angka mortalitas antara 3,5-14%
 Frekuensi meningkat pada anak yang mendapat
terapi aspirin dan anak yang dirawat di pediatric
intensive care unit
 Risiko kematian dipengaruhi oleh usia, ada/tidaknya
syok, komorbid dan diagnosis yang mendasari

2/13/2020 3
FAKTOR RISIKO
 Faktor risiko perdarahan saluran cerna pada anak
:
1. Infeksi Helicobacter pylori
2. Penyakit berat atau kritis
3. Penggunaan obat non steroidal anti inflammatory drugs
(NSAID)
4. Penyakit hati kronik
5. Malformasi pembuluh darah
6. Tumor saluran cerna

2/13/2020 4
PATOGENESIS
Infeksi H.pylori, NSAID, alkohol, stress emosional

Jalur COX, memicu


produksi prostanoid

↓ barrier asam lambung, pepsin

↓ proteksi mukosa

Ulkus mukosa 
perdarahan

2/13/2020 5
PENILAIAN AWAL

 Penentuan anak dengan perdarahan saluran


cerna :
1. Apakah benar mengalami perdarahan saluran
cerna?
2. Apakah jumlah perdarahan cukup banyak?
3. Apakah saat ini perdarahan sedang aktif?
4. Tindakan apa yang bisa dilakukan segera?

2/13/2020 6
ALUR PENILAIAN PERDARAHAN SALURAN CERNA

Hematemesis, melena, hematochezia

Penilaian awal ; hemodinamik, urine, penyakit dasar, pasang NGT

Tidak stabil Stabil


• akses intravena Anamnesis dan pmrx fisik
• blood typing
• resusitasi cairan

Pmrx penunjang
Kondisi membaik
(monitoring klinis)

Tidak ada perbaikan

Anamnesis, pmrx fisik,


pmrx penunjang
Konsultasi bedah
7
Tabel 1. Perbedaan Klinis Perdarahan Saluran Cerna Atas dan Bawah

SUMBER TANDA UMUM


Saluran cerna bagian atas Hematemesis
Melena
Hematokezia akibat perdarahan berat
Usus halus Melena atau hematokezia
Saluran cerna bagian bawah Umumnya hematokezia kecuali motilitas usus
berjalan lambat

2/13/2020 8
Tabel 2. Penyebab perdarahan saluran cerna berdasarkan usia

Usia Lokasi Umum Jarang


Bayi Saluran cerna atas Esofagitis Ulkus lambung
Saluran cerna bawah • Fisura ani • Lesi vaskuler
• Alergi susu sapi • Hirschprung
• NEC • Intususepsi
Anak Saluran cerna atas
• Esofagus • Esofagitis • Esofagitis
• Mallory-Weiss tear • Varises esofagus
• Gaster • Gastritis • Gastritis
• Pemakaian NSAID • Varises
• Duodenum • Duodenitis • Ulkus
• Crohn disease • Malformasi vaskuler
Saluran cerna bawah • Fisura ani • Hemoroid
• Intususepsi • Disentri
• Polip • Ulkus

2/13/2020 9
Tabel 2B. Penyebab perdarahan saluran cerna berdasarkan usia

Neonatus Bayi Pra-sekolah Usia sekolah


(baru lahir-1 bln) (1 bln- 2 th) (2-5 th) (> 5 th)
• NEC • fisura ani • fisura ani • fisura ani
• Malrotasi dengan • kolitis • kolitis • kolitis
volvulus • intususepsi • polip • polip
• Hirschsprung • duplikasi intestinal • HSP • inflammatory
• Penyakit hemoragik • hiperplasia bowel disease
limfonodi

Sumber : Gilger, MA (Wiley

2/13/2020 10
Tabel 3. Kondisi yang sering disalah artikan sebagai perdarahan saluran cerna
Hematemesis Menelan darah ibu
Perdarahan dari hidung
Pewarna makanan
Melena Preparat besi
Perdarahan dari hidung, faring
Licorice, blueberries, bayam, beet
Hematochezia Menstruasi
hematuria

2/13/2020 11
ANAMNESIS
 Usia anak
 Riwayat konsumsi makanan atau obat (NSAID)
 Durasi perdarahan  akut atau kronis
 Jenis perdarahan  hematemesis, melena atau
hematochezia
 Gejala gastrointestinal lainnya
 Muntah berulang
 Riwayat perdarahan sebelumnya
 Riwayat trauma abdomen

2/13/2020 12
Tabel 4. Pemeriksaan fisik pada perdarahan saluran cerna

Kulit Pucat, ikterus, ekimosis, hematom, akral hangat/dingin,


spider angiomata
Kepala, mata, THT Infeksi, pembesaran tonsil, perdarahan
Kardiovaskuler • Tekanan darah
• Denyut jantung dan tekanan nadi (diperiksa saat
berbaring, duduk dan berdiri)
• Pengisian kapiler

Abdomen Massa, hepatomegali, splenomegali, kaput medusa


Perineum Fisura, fistula, lesi vaskuler, hemoroid
Rektum Darah segar, melena

2/13/2020 13
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 Uji Guaiac  mengetahui adanya perdarahan
tersembunyi
 Kadar hemoglobin atau hematokrit
 Jumlah dan fungsi trombosit
 Studi koagulasi
 Golongan darah  keperluan transfusi
 Uji fungsi hati
 Ureum dan kreatinin
 Uji Apt-Downey  darah ibu tertelan bayi

2/13/2020 14
Tabel 5. Interpretasi hasil pemeriksaan studi koagulasi

PT APTT TT Kemungkinan abnormalitas


↑ N N • Defisiensi faktor VII
• Gangguan hepar
• Defisiensi vitamin K

N ↑ N • Defisiensi faktor VII, IX, XII, XII


• Lupus antikoagulan
N N ↑ • Hipofibrinogenemia
• Disfibrinogenemia
↑ ↑ N • Defisiensi vitamin K
• Liver disease
N ↑ ↑ • Heparin
↑ ↑ ↑ • DIC

2/13/2020 15
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
 Foto polos abdomen
 menunjukkan tanda-tanda NEC (dilatasi usus,
penebalan dinding usus, pneumatosis intestinalis)
 Barium enema
 menunjukkan adanya polip, malrotasi, intususepsi
 Foto kontras saluran cerna atas
 pasien yang disertai dengan odinofagia, disfagia
atau drooling

2/13/2020 16
Pneumatosis
intestinalis

Dilatasi usus

Gambar 1. Foto polos pada NEC

2/13/2020 17
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

 USG abdomen
 mengetahui hipertensi portal dan penyakit hati
kronis
 CT Scan dan MRI
 menunjukkan vaskularisasi abdomen
 Angiografi
 alat diagnostik dan terapi pada perdarahan aktif
dan kronik

2/13/2020 18
PEMERIKSAAN ENDOSKOPI

 Indikasi endoskopi
1. Hematemesis, melena, hematochezia 
esofagogastroduodenoskopi
2. Hematochezia  sigmoidoskopi fleksibel
3. Hematochezia  kolonoskopi
4. Perdarahan GI yang tidak jelas 
enteroskopi dan video capsule endoscopy

2/13/2020 19
TEMUAN ENDOSKOPI
 Klasifikasi Forress
1. I – perdarahan aktif (Ia = merah segar, Ib = lambat)
2. II – perdarahan baru (IIa = tanpa perdarahan aktif,
IIb = jendalan darah, IIc = bercak berwarna)
3. III – tidak ada bukti perdarahan

2/13/2020 20
DIAGNOSIS BANDING

 PERDARAHAN SALURAN CERNA ATAS


1. Rongga mulut
 Biasanya dikarenakan trauma
2. Esofagus
◦ Esofagitis : GERD, infeksi, trauma NGT
◦ Benda asing
◦ Varises : akibat hipertensi portal
◦ Mallory –weiss tear : akibat muntah berlebihan

2/13/2020 21
DIAGNOSIS BANDING
 PERDARAHAN SALURAN CERNA ATAS
3. Lambung
◦ Gastritis : trauma, syok, sepsis
◦ Ulkus : infeksi H.pylori
◦ Malformasi vaskuler
4. Duodenum
◦ Ulkus : manifestasi mirip dengan ulkus gaster
◦ Varises
◦ Duplikasi

2/13/2020 22
DIAGNOSIS BANDING
 PERDARAHAN SALURAN CERNA BAWAH
1. Usus halus
◦ NEC : terutama pada bayi prematur, asfiksia
◦ Malrotasi dengan volvulus
◦ Akibat radiasi dan kemoterapi
 Pemberian methotrexate, doxorubicine akan
merusak mukosa usus
◦ Intususepsi
◦ Polip

2/13/2020 23
DIAGNOSIS BANDING

 PERDARAHAN SALURAN CERNA BAWAH

2. Kolon
◦ Kolitis : infeksi, hemolytic uremic syndrome
◦ Hirschsprung disease
◦ Polip : biasa terdeteksi pada pemeriksaan colok
dubur
◦ Kolitis akibat susu sapi

2/13/2020 24
DIAGNOSIS BANDING

 PERDARAHAN SALURAN CERNA BAWAH

3. Rektum dan anus


◦ Alergi susu sapi : sering dijumpai pada bayi
◦ Fisura ani : terjadi setelah konstipasi atau diare akut
◦ Ulkus : jarang pada anak
◦ Hemoroid : akibat fisura ani berulang dan proktitis

2/13/2020 25
PENGELOLAAN
 Perdarahan saluran cerna berat
1. Stabilisasi jalan nafas, oksigenasi dan sirkulasi
2. Pemantauan hematokrit
3. Pasang NGT
4. Koreksi gangguan trombosit, koagulasi dan
elektrolit
5. Pemberian laktulosa, dekontaminasi usus dan
farmakoterapi mengontrol perdarahan
6. Supresi asam lambung dan antibiotika
7. Pemeriksaan endoskopi  lokasi perdarahan

2/13/2020 26
PENGELOLAAN
 Perdarahan saluran cerna tidak berat
1. Pasang NGT
2. Pengawasan tanda utama
3. Koreksi gangguan koagulasi dan elektrolit
4. Mencari etiologi

2/13/2020 27
PENGELOLAAN
Tabel 6. Terapi farmakologis perdarahan saluran
cerna
Indikasi Obat Dosis
PERDARAHAN
AKTIF
• inhibisi sekresi asam
lambung IV Antagonis H-2 Infus kontinyu 1 mg/kgBB
• Ranitidin Bolus 3-5 mg/kgBB/hari
PPI 1 mg/kgBB/hari
• Omeprazole
• agen vasoaktif IV
• octreotide Analog Bolus 1 mcg/kgBB dilanjutkan
somatostatin 1 mcg/kgBB/jam dapat
ditingkatkan sampai 4
mcg/kgBB/jam

• vasopresin 0.002 – 0.005


Hormon unit/kgBB/menit
antidiuretik
2/13/2020 28
PENGELOLAAN
Tabel 7. Terapi farmakologis perdarahan saluran cerna

Indikasi Obat Dosis


PENCEGAHAN
REBLEEDING
• inhibisi sekresi asam
lambung oral
• Ranitidin Antagonis H-2 2-3 mg/kgBB/dosis (2-3x/hari)

• Omeprazole PPI 1-1,5 mg/kgBB/hari (1-2x/hari)


• Sukralfat Local adhesive 40-80 mg/kgBB/hari (4 dosis)
paste
• Pencegahan
rebleeding varises oral
• propranolol Penurunan aliran 1 mg/kgBB/hari dalam 2-4
darah mesenterika dosis
(beta bloker)

2/13/2020 29
ALUR TERAPI PERDARAHAN SALURAN CERNA

Perdarahan saluran cerna atas non varises

Periksa status hemodinamik, pasang NGT

Perdarahan tidak berat Perdarahan berat atau


atau hemodinamik stabil hemodinamik tidak stabil
atau berhenti

Resusitasi : oksigenasi, kristaloid,


transfusi bila perlu
Terapi empiris
(acid suppression therapy)
Upper endoscopy
untuk diagnosis dan terapi
Terapi selanjutnya sesuai
diagnosis

30
ALUR TERAPI PERDARAHAN SALURAN CERNA

Perdarahan saluran cerna atas dengan varises

pasang NGT

• bila ada tanda syok  resusitasi cairan


• transfusi tombosit jika trombositopenia
• koreksi koagulopati

Farmakologi
• vasopresin
• octreotide
•somatostatin

Endoskopi
• skleroterapi
• endoscopic variceal ligation
31