Sabtu, 8 Februari 2020

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI 20004236/1161327

Nama : Tn. ABM
Umur : 65 tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta
Penjamin : BPJS Kelas III
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Alamat : Dusun IV Lubuk Raman, Muara Enim
MRS IGD : 8 Februari 2020 (pukul 07.30 WIB)
MRS bangsal : 8 Februari 2020 (pukul 14.19 WIB)
Kelingi 1.1 kamar 2 bed 2
 KELUHAN UTAMA
(Auto dan Alloanamnesis)

Sesak napas hebat sejak ±2 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
(Auto dan Alloanamnesis)
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT BANGSAL
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT BANGSAL
PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM,
RSMH 8 FEBRUARI 2020
PEMERIKSAAN LABORATORIUM,
RSMH 8 FEBRUARI 2020
PEMERIKSAAN LABORATORIUM,
RSMH 8 Februari 2020
PEMERIKSAAN ELEKTROKARDIOGRAM,
BANGSAL RSMH 8 FEBRUARI 2020
 PEMERIKSAAN ELEKTROKARDIOGRAM,
BANGSAL RSMH 8 FEBRUARI 2020

Irama sinus, extreme axis, HR 146 x/m, gel P pulmonal, PR interval 0,2 detik, QRS
complex 0,04 detik, R/S di V1 > 1, SV1+RV5-V6 < 35, ST changes (-), T inverted di
V1, V2, slow r wave progression V1-V4
Kesan : sinus takikardia dengan RAE, RVH, iskemik anteroseptal
PEMERIKSAAN ELEKTROKARDIOGRAM,
BANGSAL RSMH 9 FEBRUARI 2020
 PEMERIKSAAN ELEKTROKARDIOGRAM,
BANGSAL RSMH 9 FEBRUARI 2020

Irama sinus, extreme axis, HR 100 x/m, gel P pulmonal, PR interval 0,2 detik, QRS
complex 0,04 detik, R/S di V1 > 1, SV1+RV5-V6 < 35, ST changes (-), T inverted di
V1, V2, slow r wave progression V1-V4
Kesan : sinus takikardia dengan RAE, RVH, iskemik anteroseptal
PEMERIKSAAN RONTGEN TORAKS
RSMH 8 FEBRUARI 2020

• Kondisi foto baik

• Simetris kanan dan kiri
• Trachea di tengah
• Tulang-tulang dan jaringan
lunak baik
• Sela iga melebar
• CTR <50%
• Diafragma kanan tenting
• Sudut costofrenicus kanan
dan kiri lancip
• Fibroinfiltrat
• KESAN : emfisematous lung,
bekas TB
DAFTAR MASALAH BANGSAL
 PENGKAJIAN MASALAH
PPOK eksaserbasi

S : Dari anamnesis didapatkan pasien mengeluh sesak hebat

(+), batuk dahak (+), putih kental, warna putih kekuningan,
demam (+). Riwayat merokok (+) ±30 tahun.
O : Dari pemeriksaan fisik didapatkan thorax barrel chest (+),
sela iga melebar (+), sudut angulus costae >90º,
hipersonor pada kedua lapangan paru, ronki basah
sedang pada kedua apeks paru, wheezing ekspirasi (+),
batas jantung sulit dinilai. Hepar teraba 1 jbac, tepi tumpul.

Dari pemeriksaan penunjang thorax PA, didapatkan kesan

emfisematous lung. Pada pemeriksaan EKG didapatkan
kesan sinus takikardia, RAE, RVH
 PENGKAJIAN MASALAH
PPOK eksaserbasi (lanjutan)

 Dari pemeriksaan penunjang thorax PA, didapatkan kesan

emfisematous lung. Pada pemeriksaan EKG didapatkan
kesan sinus takikardia, RAD, RAE.

A : Kami pikirkan diagnosis PPOK eksaserbasi

P : Diberikan
 N-asetilsistein 3x200 mg tab po
 Azitromisin 1x500 mg tab po
 Ceftriaxone 2x1 gr IV
 Nebu salbutamol+ipratropium bromide per 6 jam
 Nebu fluticasone per 6 jam
 Kami rencanakan pemeriksaan TCM sputum, kultur dan
resistensi mikroorganisme sputum, spirometri
 PENGKAJIAN MASALAH
TB Paru Kasus Lalai

S : Dipikirkan TB paru kasus lalai berdasarkan anamnesis keluhan

batuk > 2 minggu, demam tidak terlalu tinggi, badan lemas, keringat
malam tanpa aktivitas. BB menurun. Riwayat makan OAT tahun 2013
selama 2 minggu, konsumsi OAT tahun 2017 selama 2 minggu dan
Oktober 2019, konsumsi selama 2 minggu
O : Dari pemeriksaan fisik paru didapatkan ronkhi (+) apeks kedua
lapang paru
Dari pemeriksaan penunjang rontgen thorax PA didapatkan gambaran
fibroinfiltrat
A : Kami pikirkan diagnosis TB paru kasus lalai
P : Direncanakan pemeriksaan tes cepat molekuler sputum, kultur MO
sputum dan resistensi.
 PENGKAJIAN MASALAH

Cor Pumonale

S : sesak hebat, riwayat TBC paru sejak tahun 2013, riwayat

merokok 30 tahun ±24 batang/hari
O : JVP (5+2) cmH2O
EKG: Tampak gambaran P pulmonal, RAE, RVH
Rontgen thorak : gambaran emfisematous lung
A : Kami pikirkan suatu keadaan cor pulmonale
P : diberikan furosemide 1x20 mg IV dan direncanakan
pemeriksaan echocardiography.
 PENGKAJIAN MASALAH

AKI Stage I

S:
O : ureum 75 mg/dL; kreatinin 1,82 mg/dL
A : Kami pikirkan suatu keadaan AKI stage I
P : direncanakan pemeriksaan ureum, kreatinin pada hari kedua
PENATALAKSANAAN BANGSAL
RENCANA PEMERIKSAAN
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT IGD
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT IGD
PEMERIKSAAN FISIK IGD
DAFTAR MASALAH IGD
PENATALAKSANAAN IGD
 PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionum : dubia ad malam
• Quo ad sanationum : dubia ad malam