ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN GANGGUAN

KEBUTUHAN AKTIFITAS AKIBAT
PATOLOGIS SISTEM
PERSYARAFAN
“ TRAUMA KEPALA”

KELOMPOK 12
CHEISTRY TATIPANG
STEVIA BUJUNG
JULIO AROR
LANDASAN TEORI
A. KONSEP DASAR MEDIS
1. Pengertian
Cedera kepala merupakan salah
satu penyebab kematian dan
kecacatan utama pada kelompok
usia produktif dan sebagian besar
terjadi akibat kecelakaan lalu lintas
(Mansjoer, 2007:3)
Lanjutan…

Menurut Brain Injury Asssosisation

of America, cedera kepala adalah
suatu kerusakan pada kepala, bukan
bersifat kongenital ataupun
degeneratif, tetapi disebabkan oleh
serangan/benturan fisik dari luar,
yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana
menimbulkan kerusakan kemampuan
kognitif dan fungsi fisik.
2. Etiologi

Penyebab cidera kepala antara lain:

kecelakaan lalu lintas, perkelahian,
terjatuh dan cedera olahraga. Cidera
kepala terbuka sering disebabkan
oleh peluru atau pisau (Corkrin,
2001:175).
Cedera kepala terbagi atas 2:
1. Cedera kepala primer
2. Cedera kepaal sekunder
3. Manifestasi klinik
a. Berdasarkan anatomis
1). Gegar otak (comutio cerebri)
2). Edema cerebri
3). Memar otak (kontusio cerebri)
4). Laserasi
- hematoma epidural
- hematoma subdural
- perdarahan subarachnoid
Lanjutan…

b. Berdasarkan nilai GCS

(glasgow coma scale)

1). Cidera kepala ringan (CKR)

2). Cidera kepala sedang (CKS)
3). Cidera kepala berat (CKB)
4. PATOFISIOLOGI
Otak dilindungi dari cedera oleh rambut,
kulit dan tulang yang membungkusnya.
Tanpa perlindungan ini, otak yang lembut
akan mudah sekali terkena cedera dan
mengalami kerusakan. Cedera memegang
peranan yang sangat besar dalam
menentukan berat ringannya kosekuensi
patofisiologi dari suatu trauma kepala. Lesi
pada kepala dapat terjadi pada jaringan luar
dan dalam rongga kepala. Lesi jaringan luar
terjadi pada kulit kepala dan lesi, bagian
dalam terjadi pada tengkorak maupun otak
itu sendiri.
Lanjutan..

Terjadi lesi pada jaringan

otak dan selaput otak pada
cedera kepala diterangkan
oleh beberapa hipotesis
yaitu getaran otak,
deformasi tengkorak,
pergeseran otak dan rotasi
6. Komplikasi

Kemunduran pada kondisi pasien

mungkin karna perluasan
hematoma intrakranial, edema
selebral progresif, dan herniasi
otak.
a. Edema selebral dan progresif
b. Defisit neurologik dan
psikologik
7. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium
b. CT-Scan
c. Foto rontgen
d. MRI
e. Angiografi serebral
f. Pemeriksaan pungsi lumbal
 KONSEP
ASUHAN
KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
2. Riwayat Kesehatan
3. Riwayat tidak sadar atau anamnesis setelah cedera
kepala menunjukan derajat kerusakan yang berarti,
dimana perubahan selanjutnya dapat menunjukan
pemulihan atau terjadinya kerusakan otak sekunder.
4. Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum
• Pada keadaan cedera kepala biasanya mengalami
penurunan kesadaran cedera kepala ringan GCS: 13-
15; cedera kepala sedang GCS: 9-12; cedera kepala
berat GCS: kurang atau sama dengan 8 dan terjadi
juga perubahan tanda-tanda vital
5. Breathing (B1)
Perubahan system pernapasan tergantung gradasi dan
perubahan serebral akibat trauma kepala.
• Inspeksi: klien batuk, peningkatan produksi sputum,
sesak napas, penggunaan otot bantu nafas, dan
peningkatan frekuensi nafas. Terdapat retraksi
klafikula/dada, pengembangan paru tidak simetris.
Ekspansi dada tidak penuh dan tidak simetris.
• Palpasi: fremitus menurun disbanding dengan sisi yang
lain akan didapatkan jika melibatkan trauma pada
rongga otak.
• Perkusi: adanya suara redup sampai pekak pada
keadaan melibatkan trauma pada toraks/hematoraks
• Auskultasi: bunyi nafas tambahan, stridor, ronchi pada
klien dengan peningkatan produksi secret dan
kemampuan batuk menurun pada status kesadaran
koma.
6. Blood (B2)
• Sering ditemukan syok hipovolemik pada cedera
kepala sedang dan berat. Tekanan darah normal
atau berubah, nadi bradikardi, takikardi dan
ritmia. Frekuensi nadi cepat dan lemah karena
homeostasis tubuh untuk menyeimbangkan
kebutuhan oksigen perifer.
• Nadi bradikari sebagai tanda perubahan perfusi
jaringan otak.
• Kulit pucat karena penurunan kadar hemoglobin
dalam darah.
• Hipotensi menandakan adanya perubahan
perfusi jaringan dan tanda-tanda awal dari syok.
• Terjadi retensi atau pengeluaran garam dan air
oleh tubulus sehingga elektrolit meningkat.
7. Brain (B3)
• Pengkajian tingkat kesadaran.
• Pengkajian fungsi serebral.
• Pengkajian saraf cranial.

8. Bladder (B4)
• Kaji keadaan urin meliputi warna, jumlah, dan
karakteristik urin termasuk berat jenis urin.
• Penurunan jumlah urin dan peingkatan retensi
cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi
pada ginjal.
• Setelah cedera kepala, dapat terjadi inkotinensia
urin.
9. Bowel (B5)
• Terjadi kesulitan menelan, nafsu makan menurun,
mual dan muntah pada fase akut. Terjadi
konstipasi akibat penurunan peristaltic usus.
• Pemeriksaan rongga mulut dan dehidrasi.
• Bising usus menurun atau hilang. Mortilitas usus
menurun.

10.Bone (B6)
Disfungsi motoric yaitu kelemahan pada seluruh
ekstremitas. Kaji warna kulit, suhu, kelembaban,
turgor kulit. Pucat pada wajah dan membrane
mukosa karena rendahnya kadar hemoglobin atau
syok.
 B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan perubahan
membrane alveolar-kapiler.
Ditandai dengan: penurunan karbondioksida, takikardia,
hipoksia, dyspnea, perubahan warna kulit (pucat, sianosis),
frekuensi dan irama pernapasan abnormal.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral yang berhubungan
dengan peningkatan tekanan intracranial.
Ditandai dengan: perubahan tingkat kesadaran, deficit
sensori, perubahan tanda vital, perubahan pola istirahat,
perubahan pupil (ukuran).
3. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan
gangguan neurovascular.
Ditandai dengan: kelemahan, paralisis, keterbatasan
rentang gerak, penurunan kekuatan otot.
4. Gangguan perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan akibat sekunder dari
penurunan tingkat kesadaran.
Ditandai dengan: terjadi penurunan BB,
konjungtiva anemis, hemoglobin abnormal.
5. Resiko aspirasi yang berhubungan dengan
penurunan tingkat kesadaran.
Ditandai dengan: batuk saat menelan, dyspnea,
penurunan PaCO2.
6. Resiko mencederai diri sendiri: trauma jatuh
berhubungan dengan penurunan tingkat
kesadaran.
Ditandai dengan: disorientasi waktu, gelisah, CT-
Scan kepala menunjukan adanya kerusakan.
C. Intervensi
Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan
ketidakseimbangan perfusi ventilasi dan perubahan
membrane alveolar-kapiler.
Hasil yang diharapkan: sesak berkurang/tidak sesal,
tekanan darah dalam batas normal, nadi dalam batas
normal.
Rencana tindakan:
a. Istirahatkan klien dalam posisi semi fowler
Rasional: posisi semi fowler membantu dalam ekspansi
otot-otot pernafasan dengan.
b. Pertahankan oksigenasi
Rasional: kekurangan oksigen pada jaringan akan
menyebabkan lintasan metabolism yang normal dengan
akibat terbentuknya asam laktat bersama dengan
asidosis respiratorik dan menghentikan metabolisme.
c. Observasi tanda vital tiap jam atau sesuai
respon klien
Rasional: nadi menandakan tekanan
dinding arteri, suhu tubuh abnormal
disebabkan oleh mekanisme pertahanan
tubuh yang menandakan tubuh kehilangan
daya tahan atau mekanisme pengaturan
suhu tubuh yang buruk.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral yang berhubungan
dengan peningkatan tekanan intracranial.
Hasil yang diharapkan: GCS dalam batas normal, tanda vital
dalam batas normal, klien merasa nyaman, peningkatan pupil
membaik.
Rencana tindakan:
a. Ubah posisi klien secara bertahap
Rasional: klien dengan paraplegia beresiko mengalami luka tekan
(decubitus)
b. Tinggikan posisi kepala
Rasional: membantu drainase vena untuk mengurangi kongesti
serebrovaskuler.
c. Kaji respon pupil
Rasional: perubahan pupil menunjukan tekanan pada saraf
okulomotorius atau optikus.
d. Kurangi cahaya ruangan
Rasional: cahaya merupakan rangsangan yang beresiko
meningkatkan TIK.
3. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan
gangguan neurovaskuler.
Hasil yang diharapkan: kekuatan otot maksimal.
Terbebas dari kontraktur.
Rencana tindakan:
a. Kaji kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional
pada kerusakan yang terjadi.
Rasional: mengidentifikasi masalah utama terjadi
gangguan mobilitas fisik.
b. Monitor fungsi motoric dan sensorik setiap hari.
Rasional: menentukan kemampuan mobilisasi.
c. Lakukan latihan ROM secara pasif setiap 4 jam.
Rasional: mencegah terjadinya kontraktur.
d. Koordinasi aktivitas dengan ahli fisioterapi.
Rasional: kolaborasi penanganan fisioterapi.
D. Implementasi
Keperawatan
Implementasi dapat dilihat pada lampiran
yaitu lembar tindakan/perencanaan
keperawatan implementasi adalah
serangkaian kegiatan yang dilakukan
perawat untuk membantu klien dari
masalah status kesehatan ke status
kesehatan yang baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang
diharapkan.
E. Evaluasi
Keperawatan

Evaluasi dalam keperawatan adalah

kegiatan dalam menilai tindakan
keperawatan yang telah ditentukan,
untuk mengetahui pemenuhan
kebutuhan klien secara optimal dan
mengukur hasil dari proses
keperawatan.
TERIMA KASIH