Anda di halaman 1dari 63

Laporan kasus

P1A0H1 dengan Mioma Uteri


dan Infertile Sekunder 16 Tahun

Pembimbing :
dr. Edy R Pangaribuan Sp.OG( K)
dr. Febriani , Sp.OG

Diue Ammie, Imraatul Husni,Indah Rizelina, Izfhathaniah, Ning Azura,


Nurkhairani Putri, Rahmi Mulyani, Srila Kuncorowati, Sri Hartini Putri,
Adelia ratna sundari
BAB 1
PENDAHULUAN
Mioma uteri : Tumor jinak terdiri atas unsur – unsur sel otot
polos, jaringan pengikat fibroid dan kolagen.

▪ 20-25% perempuan di usia reproduktif.


▪ Etiologi belum diketahui secara paasti.
Hormon diketahui menjadi prekursor pertumbuhan
miomatosa.

Diagnosis
Anamnesis
Pf
pp
BAB II
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien

Nama : Ny. D
Usia : 37 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku : Melayu
Alamat : Jl. Satria Rokan hilir
No MR : 00998755
Keluhan Utama

Pasien masuk RS via VK IGD RSUD AA tanggal30 Desember 2019

Pasien mengeluhkan menstruasi yang lama dan banyak


Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke VK IGD RSUD AA dengan keluhan menstrusi yang lama dan
banyak sejak 1 tahun SMRS. Darah yang keluar berwarna merah kehitaman
sebanyak 5 kali ganti pembalut setiap harinya. Keluhan ini semakin memberat
sejak 2 minggu ini yang disertai dengan lemas dan pusing. Pasien juga
mengeluhkan ada benjolan diperut bagian bawah yang dirasakan semakin
membesar sejak 8 tahun ini. Sebelumnya pasien sudah di kuretase 1 tahun
yang lalu di RSUD AA dan didapatkan hasil PA dengan polip endometrium dan
polip endoserviks. Riwayat trauma (-), diurut-urut (-), demam (-), gigi
berlubang (+), nyeri buang air kecil (-), keputihan (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
Riw. hipertensi (-)
Riw. asma (-)
Riw. diabetes mellitus (-)
Riw. penyakit jantung (-), dan alergi (-).

Riwayat Penyakit Keluarga


Riw. hipertensi (-)
Riw. Penyakit keganasan (-)
Riw. asma (-)
Riw. diabetes mellitus (-)
Riw. penyakit jantung (-), dan alergi (-).
Riwayat Menstruasi
Menarche saat usia 12 tahun
siklus haid teratur
lama haid 6-8 hari
ganti pembalut 2-3 kali setiap harinya
tidak ada keluhan nyeri pada saat haid.

Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, tahun 2002.
Riwayat Persalinan
1. 2003/laki-laki/aterm/2800 gr/normal/bidan/hidup

Riwayat Operasi Sebelumnya


Riwayat Kuret PA tahun 2018

Riwayat KB
KB suntik 3 bulan tahun 2003-2004

Riwayat sosial ekonomi


Pasien seorang IRT
Suami pasien seorang Swasta
Status Generalis & Tanda vital
Keadaan umum :Tampak sakit sedang
Kesadaran :Composmentis
TD :100/70mmHg
Nadi :84 kali
Napas :20 kali
Suhu :36,70C
BB : 55 kg
TB :141 cm
Gizi :27.6 (Overweight)
Status Generalisata
Kepala : Konjungtiva anemis, sclera tidak kterik
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB dan peningkatan JVP tidak ditemukan
Jantung : Jantung dalam batas normal, S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop(-)
Paru : Simetris, tidak ada bagian yang tertinggal,vesikuler (+/+), ronkhi
(-/-), wheezing (-/-)
Ekstremitas : Edema (-/-), akral hangat, CRT <2 detik
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak membuncit, skar(-)
Auskultasi: Bising usus (+) 10x/menit
Perkusi : Pekak pada regio lumbal dextra et sinistra,
umbilical, iliaca dextra et sinistra, dan hipogastric.

Palpasi :Teraba massa padat pada regio lumbal dextra et


sinistra, umbilical, iliaca dextra et sinistra, dan
hipogastric. Pool atas setinggi pusat, pool bawah tidak
dapat ditentukan, mobile. Nyeri tekan (-) nyeri lepas (-)
defans muscular (-).
Genitalia : Status Ginekologis
Status Ginekologis
Genitalia eksterna dan interna

Inspeksi : Vulva dan uretra tampak tenang.


Inspekulo : Portio licin, arah posterior, OUE tertutup, Fluksus (+)
darah merah kehitaman, flour (-), massa (-), polip (-),
cavum douglas tidak menonjol.
VT :Portio kenyal, arah posterior, OUE tertutup, nyeri goyang portio (-),
teraba massa padat sebesar kepala bayi, kavum douglas teraba
massa padat, nyeri tekan (-). Parametrium kanan dan kiri lemas.
Adneksa kanan dan kiri tidak teraba massa.

Plano Test (-)


Kimia darah (30/12/2019)
Laboratorium Glukosa : 110 mg/dL
HIV Politatif : non reaktif
Darah rutin (30/12/2019) HbsAg kulatitatif : non reaktif
Hb : 2,0 gr/dl
Ht : 50,6 %
Leukosit : 3.170 /ul
Trombosit: 348.000/ul Urinalisa (30/12/2020)
MCH : 11,6 pg Warna : Kuning muda
MCV: 50,6 fl Kejernihan : Jernih
MCHC : 23,0 g/dl Protein : Negatif
Glukosa : Negatif
Bilirubin : Negatif
pH : 6,0
Darah : Positif (+3)
DIAGNOSIS KERJA

P1A0H1 dengan Mioma Uteri + Infertile Sekunder 16 tahun + Anemia Gravis

Pemeriksaan Penunjang
USG
DIAGNOSIS

P1A0H1 dengan Mioma Uteri + Infertile Sekunder 16 tahun + Anemia Gravis


TATALAKSANA

1. IVFD RL 20 tpm
2. Inj. Asam Traneksamat 3x500 mg
3. Persiapan operasi jika Hb>10 gr/dl

Rencana : Transfusi 2 kolf PRC dan 4 kolf WB, dan laparatomi (histerektomi)
Follow Up
Follow up
Pre op
Follow up
Pre op
Follow up
Pre op
Follow up
Pre op
Follow up
Pre op
Follow up
Pre op
Follow up
Pre op
Follow up
Pre op
Follow up
Pre op
Follow up
Pre op
Follow up
Pre op
Laporan Operasi
Laporan Operasi
Laporan Operasi
Laporan Operasi
Laporan Operasi
Follow up pasca operasi
Follow up pasca operasi
Follow up pasca operasi
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
Mioma Uteri
=> Mioma uteri merupakan tumor jinak yang struktur utamanya adalah otot polos
rahim.
=> Fibromioma, leiomioma, fibroid.

Konsistensi padat kenyal, batas jelas, mempunyai pseudo


kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel.

=> Neoplasma jinak yang paling umum dan sering dialami oleh wanita
=> Gejala klinis berdasarkan besar dan letak
Epidemiologi

10 %

Ras kulit Mioma terjadi


Usia Produktif post monopause
berwarna > kulit putih

Mioma uteri lebih banyak ditemukan pada wanita berkulit hitam =>
wanita berkulit hitam memiliki lebih banyak hormon estrogen
dibanding wanita kulit putih.
Etiologi dan Faktor Risiko

Etiologi

Hormon Endogen

Berat Badan dan Diet Riwayat Keluarga

Usia
Etnik

Kehamilan dan Paritas


Patofisologi

Abnormalitas intrinsik miometrium,


Penyebab mioma uteri Peningkatan reseptor estrogen,
belum diketahui secara Perubahan hormonal,
pasti Respon pada cedera iskemik ketika
haid.

Percobaan lipschultz
Klassifikasi
Mioma Uteri
Perubahan Sekunder pada Mioma Uteri
1 Atrofi

2 Degenerasi Hialin

3 Degenerasi kistik

4 Degenerasi membatu (Calsireus degeneration)

5 Degenerasi Merah
Get a modern PowerPoint dan Degenerasi
Presentation Lemak
that is beautifully designed
Gejala Klinis

Perdarahan abnormal
Rasa nyeri
Gejala dan tanda penekanan
Infertilitas dan abortus.
Diagnosis

Anamnesis

Pemeriksan Pemeriksan
penunjang fisik
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis Banding

Miom subserosa :
*Tumor ovarium yang solid
*Kehamilan uterus gravidus

Miom intramural:
*Adenomiosis
*Khoriokarsinoma
*Karsinoma korporis uteri
*Sarkoma uteri

Mioma submukosum:
*Inversio uteri
Penatalaksanaan
Medika
Konservatif Mentosa

Operatif
Komplikasi

Degenerasi
Ganas

Torsi
Prognosis

Histerektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah kuratif.


Myomectomi yang extensif dan secara significant melibatkan miometrium
atau menembus endometrium, maka diharusken SC (Sectio caesaria) pada
persalinan berikutnya. Myoma yang kambuh kembali (rekurens) setelah
myomectomi terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3nya memerlukan tindakan
lebih lanjut.
BAB IV
PEMBAHASAN
BAB IV

1 Apakah diagnosis pada pasien ini sudah sesuai dengan kaidah


di Bagian obstetri ginekologi RSUDAA?

2 Apakah faktor resiko pada pasien ini?

3 Apakah tatalaksana pasien ini sudah tepat?

4 Apakah edukasi yang dapat diberikan pada pasien?


1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah sesuai dengan kaidah di Bagian
obstetri ginekologi RSUD AA ?

Diagnosis kerja pada pasien


seharusnya dibuat DD
Anamnesis

Pemeriksaan fisik Perlunya pemeriksaan


penunjang (USG)

Pemeriksaan penunjang - Menentukan jenis


tumor
- lokasi mioma
2. Apakah faktor resiko pada pasien ini?

Usia 37 tahun

Literatur:
mioma uteri terjadi pada usia
reproduktif sebanyak 20-25%

- Pengaruh kadar estrogen pada usia


reproduktif
3. Apakah tatalaksana pasien ini sudah tepat?
Pasien masuk Terapi konservatif.
tanggal Transfusi WB 4 Terapi Operatif
kantong dan PRC 2 tanggal 08/01/2020
30/12/2019 kantong

Keluhan utama : Pada pasien ini dilakukan


31/12/2019 : Hb 2,0 gr / dL tindakan laparatomi +
menstruasi yang miomektomi sampai
04/01/2020 : Hb 10,4 gr / dL
lama dan banyak. dengan histerektomi.

Ca Glukonas 10%  1 gr IV
tiap transvusi 1 liter darah Uterus miomatosus 
(4 kantong) 11,43 cm x 16,55 cm
4. Apakah edukasi yang diberikan pada pasien?
Edukasi

Post Operasi Sebelum Pulang


• Makan dan minum setelah Flatus • Menjelaskan tindakan yang telah dilakukan
• Mobilisasi bertahap setelah 12-24 jam • Kontrol ulang
• Jaga luka operasi tetap kering dan bersih
• Gunakan pakaian yang longgar dan tidak ketat
• Makan makanan yang kaya protein (kacang acangan,
daging, susu, sayuran dan buah
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
KESIMPULAN
1. Diagnosis P1A0H1 dengan Mioma Uteri + Infertile Sekunder 16 tahun + Anemia Gravis menurut
kaidah penulisan formulasi diagnosis pada Bagian Obstetri dan Ginekologi RSUD Arifin Achmad
sudah sesuai. Namun sejak awal pasien datang pada rekam medis langsung ditulis dengan
diagnosis mioma uteri, hal ini dinilai kurang tepat, sebaiknya pada rekam medis pasien tersebut
dapat dituliskan diagnosis bandingnya terlebih dahulu.

2. Faktor risiko yang ditemukan pada pasien ini adalah usia, untuk faktor risiko lainnya tidak
ditemukan.

3. Tatalaksana yang diberikan pada pasien ini adalah laparatomi + miomektomi sampai dengan
histerektomi, hal ini sudah tepat. Namun penanganan dari pasien datang hingga dilakukan
tindakan operasi cukup lama yaitu 10 hari. Pada pasien pasca transfusi 4 kantong WB dan 2
kantong PRC tidak diberikan Ca glukonas.

4. Pada pasien dapat diberikan edukasi post operasi dan edukasi sebelum pasien pulang.
Saran

1. Untuk penulisan diagnosis pasien pada rekam medis sebaiknya dituliskan diagnosis banding.

2. Untuk penilaian faktor risiko sebaiknya dilakukan anamnesis yang lengkap agar dapat membantu
dalam menegakkan diagnosis.

3. Dalam melakukan tataksana sebaiknya dilakukan koordinasi yang baik antar disiplin ilmu agar
pasien dapat ditangani dengan cepat dan tepat. Pada pasien setelah mendapatkan transfusi
darah dalam jumlah yang lebih dari 1 liter sebaiknya diberikan Ca glukonas.

4. Komunikasi antara dokter, paramedis, dan pasien sebaiknya selalu dijaga dengan baik, agar
pasien nyaman, dan pasien dapat menerima edukasi dengan baik.
Terimakasih