SEMBILAN LANGKAH

KESELAMATAN PASIEN

MAYA DWI YUSTINI

 SEMBILAN SOLUSI LIVE SAVING
KESELAMATAN PASIEN

 WHO menyatakan bhw pengetahuan yg paling

penting dlm bidang keselamatan pasien adlh
bagaimana mencegah bahaya dr terjadi pd pasien rs
selama pengobatan dan perawatan.
 Liam Donaldson, ketua WHO Dunia Aliansi utk
Patient Safety dan Chief Medical Officer utk Inggris,
mengatakan keselamatan pasien skg diakui sbg
prioritas o/ sistem kesehatan di seluruh dunia dan
check list harus membantu mengurangi “jumlah
sangat tinggi dari cedera medis sekitar dunia”
 Menurut WHO pd satu waktu 1,4 juta orang di
seluruh dunia menderita infeksi yg didapat di rs.
Dan 1 dari setiap 136 pasien di AS menjadi sakit
parah akibat infeksi di rs.ahara Afrika, sebanyak 18
% dari suntikan diberikan dg jarum suntik yg tidak
steril, meningkatkan risiko hepatitis dan HIV.
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT (KPPRS) mencanangkan
SEMBILAN SOLUSI LIVE SAVING
1. Perhatikan Nama Obat, Rupa 6. Pastikan akurasi
dan ucapan Mirip (Look –
Alike, Sound – Alike pemberian obat pd
Medication Names) pengalihan pelayanan.
2. Pastikan identifikasi pasien
7. Hindari slah kateter
3. Komunikasi secara benar
saat serah dan salah sambung
terima/pengoperan pasien. selang
4. Pastikan tindakan yg benar
pd sisi tubuh yg benar 8. Gunakan alat injeksi
5. Kendalikan cairan elektrolit sekali pakai
pekat
9. Tingkatkan kebersihan
tangan
1. PERHATIKAN NAMA OBAT, RUPA DAN
UCAPAN MIRIP

• Nama Obat Rupa da Ucapan Mirip (NORUM)

membingungkan staf pelaksana adalah satu
penyebab yang paling sering dlm kesalahan obat
medication error.
• Dg puluhan ribu obat yg ada saat ini di pasar, maka
sangat signifikan potensi terjadinya kesalahan akibat
bingung terhadap nama merk atau generik serta
kemasan.
2. Pastikan identifikasi pasien

 Kesalahan identifikasi dpt erjadi pd saat pengobatan,

tranfusi maupun pemeriksaan darah, pelaksanaan
prosedur keliru orang, penyerahan bayi kpd bukan
klgnya.
 Rekomendasi ditekankan kpd : verifikasi identitas
psn, keterlibatan pasien, standarisasin identifikasi,
prosedur utk membedakan identifikasi psn dg nama
yg sama.
3. Komunikasi secara benar saat serah
terima/pengoperan pasien.

 SBAR
 TBK
4. Pastikan tindakan yg benar pd sisi tubuh yg
benar

 Rekomendasi : mencegah jenis2 kekeliruan yg

tergantung pd pelaksanaan proses verifikasi pra
pembedahan, pemberian tanda pd sisi yg akan
dibedah, adanya tim yg terlibat dlm time out sesaat
sebelum memulai prosedur utk mengkonfirmasi
identitas pasien, prosedur dan sisi yg akan dibedah.
5. Kendalikan cairan elektrolit pekat

 Rekomendasi : membuat standarisasi dari dosis,

unit, ukuran dan istilah dan pencegahan atas
campur aduk ttg cairan elektrolit pekat yg spesisfik.
6. Pastikan akurasi pemberian obat pd
pengalihan pelayanan.

 Rekomendasi : menciptaka suatu daftar yg paling

lengkap dan akurat dan seluruh medikasi yg sedang
diterima pasien/ home medication list.
7. Hindari salah kateter dan salah sambung
selang

 Selang, kateter, spuit hrs didesain sedemikian rupa

agar tidak terjadi kemungkinan KTD (Kejadian
Tidak Diharapkan) yg bisa menyebakan cedera pd
pasien.
 Rekomendasi : perlunya perhatian khusus bila
sedang memberikan pemberian medikasi,
pemberian makan dan bilamana menyambungkan
alat2 kpd pasien.
8. Gunakan alat injeksi sekali pakai

 Penyebaran HIV, HBV, HCV yg diakibatkan oleh

pakai ulang/reuse dari jarum suntik.
 Rekomendasi : melarang pemakaian ulang jarum
suntik, pelatihan periodik para petugas di lembaga
layanan kes khususnya prinsip2 pengendalian
infeksi, edukasi pasien dan klg mengenai penularan
infeksi melalui darah dan jarum sekali pakai.
9. Tingkatkan kebersihan tangan utk pencegahan
infeksi nosokomial

 Diperkirakan lebih dari 1,4 juta orang di seluruh

dunia menderita infeksi yg diperoleh di rs2.
 Kebersihan tangan yg efektif adl ukuran preventif yg
primer utk menghindarkan masalah ini.
 Rekomendasi : mendorong implementasi
penggunaan cairan berbahan dasara alkohol,
tersedia sumber air pd semua kran, pendidikan staf
mengenai tehnik kebersihan tangan yg benar di
tempat kerja, pengukuran kepatuhan penerapan
kebersihan tangan.
 1. DILARANG
MENYIMPA
N DUA
JENIS OBAT
ATAU
LEBIH
DALAM
SATU BOX
2. DILARANG
MENYIMPA
N OBAT
LASA
DALAM
SATU BOX
3. DILARANG
MENYIMPA
KARS N OBAT
  OBAT HIGH
ALERT
DISIMPAN
DALAM SATU
RAK
 DIBERI LABEL
HIGH ALERT

KARS
 CONTOH
LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)
TALLMAN LETTERING

 hidraALAzine
 hidrOXYzine
 ceREBYx
 vinBLASTine  ceLEBRex
 chlorproPAMIDE
 glipiZIde  vinCRIStine
 DAUNOrubicine
 chlorproMAZINE
 glYBURIde
 dOXOrubicine

Sutoto.KARS
 Look Alike Sound Alike
 Dilarang disimpan berjejeran
 Diberi label NORUM

NORUM
NORUM

Sutoto.KARS
 NORUM
21

NORUM

Sutoto.KARS
ISO NORM 26825
 CONTOH LASA (look alike sound alike)
(Nama Obat ,Rupa dan Ucapan Mirip)

Sediaan injeksi dengan kekuatan berbeda yang memiliki kemasan luar

berbeda tetapi kemasan dalam (ampul) hampir sama
 NORUM
23

Sutoto.KARS
 OBAT HIGH ALERT: KATAGORI OBAT HIGH
(ISMPs) ALER
1 T

2
3
4
5

6
7
8
Sutoto.KARS
 HIGH
ALER
OBAT HIGH ALERT: KATAGORI OBAT (ISMPs)T
25
9
10
11
12
13
14
15
16

 ISMP: Institute for Safe Medication Practices

Sutoto.KARS
 HIGH
ALER
OBAT HIGH ALERT: KATAGORI OBAT T
17 26

18

19

20

21

22

23

24

Sutoto.KARS
 DAFTAR OBAT HIGH ALERT HIGH
ALER
OBAT SPESIFIK T

1 Amiodarone IV
2 Colcichine Injection
3 Heparin, Low moluculer weigt injection
4 Heparin Unfractionated IV
5 Insulin SC dan IV
6 Lidocaine IV
7 Magnesium SUlfat Injecion
8 Methotrxate oral non oncologic use
9 Netiride
10 Nitroprusside sodium for injection
11 Potasium Cloride for injection concentrate
12 Potasium Phospate injection
13 Sodium Chloride injection hypertonic >0.9%
14 Warfarin
Sutoto.KARS
 CONTOH: KEBIJAKAN PENANGANAN OBAT HIGH
ALERT

 DEFINISI:
 Obat berisiko tinggi yang menyebabkan bahaya
yang bermakna bila digunakan secara salah
 KETENTUAN :
1. Setiap unit yan obat harus punya daftar obat
high alert, Obat LASA, Elektrolit Konsentrat,
serta panduan penata laksanaan obat high
alert
2. Setiap staf klinis terkait harus tahu penata
laksanaan obat high alert
3. Obat high alert harus disimpan terpisah,
akses terbatas, diberi label yang jelas
4. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh
dalam keadaan emergensi, atau nama obat
harus di eja perhuruf HIGH
ALER
Sutoto.KARS
T
 CONTOH:KEBIJAKAN PENYIMPANAN OBAT HIGH
ALERT DI INSTALASI FARMASI

1. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat

2. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert
yang akan diserahkan kepada perawat
3. Pisahkan obat high alert dengan obat lain/ dalam rak
tersendiri
4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya
dan diberi stiker high alert
5. Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari
terkunci double, setiap pengeluaran harus diketahui
oleh penanggung jawabnya dan dicatat
6. Sebelum perawat memberikan obat high alert lakukan
double check kepada perawat lain untuk memastikan 5
benar (pasien, obat, dosis , rute, waktu)
7. Obat hig alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan
ketepatan pompa infus, tempel stiker label nama obat
pada botol infus. Dan di isi dengan catatan sesuai HIGH
ketentuan ALER
Sutoto.KARS T
Look alike High Alert Drugs

HIGH ALERT
  Semua obat
high alert HIGH ALERT
disimpan dalam
rak tersendiri

KARS
 ELEKTROLIT KONSENTRAT
1. Kalium/potasium klorida = > 2 mEq/ml
2. Kalium/potasium fosfat => 3 mmol/ml
3. Natrium/sodium klorida > 0.9%
4. Magnesium sulfat => 50% atau lebih pekat

Semua obat high

alert disimpan
dalam rak
tersendiri

Sutoto.KARS
 Perawat harus memastikan kebenaran pemberian obat
antara resep/perintah dr sampai ke pasien sebelum
memberikan obat
(5 BENAR)

Obat dalam Etiket obat

1. Identitas Pasien
2. Nama Obat
RESEP/PERINTAH
3. Dosis/Konsentrasi
DOKTER
4. Rute/Cara Pemberian
5. Waktu Pemberian

KHUSUS OBAT HIGH ALERT/HIGH RISK: DOUBLE CHECK

LANGKAH – LANGKAH PELAKSANAAN
KESELAMATAN PASIEN

1. Di Rumah Sakit Pusat

- Membentuk Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit di bawah perhimpunan rumah sakit seluruh
Indonesia.
- Menyusun panduan nasional ttg keselamatan
Pasien Rumah Sakit.
- Melakukan sosialisasi dan advokasi program
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan
propinsi/kabupaten/kota, PERSI daerah dan rs
pendidikan dg jejaring pendidikan.
2. Di rumah sakit
- Di rumah sakit agar terbentuk Tim Keselamatan
Pasien Rumah Sakit dg susunan organisasi sebagai
berikut : Anggota : dokter, dokter gigi, perawat,
tenaga kefarmasian dan tenaga kes lainnya.
- Rumah sakit agar mengembangkan sistim informasi
pencatatan dan pelaporan internal ttg pasien.
- Rumah sakit agar melakukann pelaporan insiden ke
Komite Keselamatan Pasien RS (KKPRS) secara
rahasia.
- Rumah skit agar memenuhi standar keselamatan
pasien rumah sakit dan menerapkan tujuh langkah
menuju keselamatan pasien rs.
- Rumah sakit pendidikan mengembangkan standar
pelayanan medis berdasarkan hasil dari analisa akar
masalah dan sebagai tempat pelatihan standar2 yg
baru dikembangkan.
3. Di propinsi/Kabupaten/Kota
- Melakukan advokasi program keselamatan pasien ke
rs2 di wilayahnya.
- Melakukan advokasi ke pemerintah daerah agar
tersedia dukungan anggaran terkait dg program
keselamatan pasien rs.
- Melakukan pembinaan pelaksanaan program
keselamatan pasien rs.