Anda di halaman 1dari 27

Farmakoterapi 2 Fauziah D. R.

(1706034205)
QBL 1: Gracia Marisi (1706034060)
Anemia Defisiensi Nadya Nisrina (1706024482)

Fe & B12 Shafira Nurrahmi (1706974580)

Farmakoterapi 2B - Kelompok 8 Surya Geraldi (1706034501)


Apa perbedaan Fe/Besi Heme, Non
Heme, Suplemen Fe?
Besi dari makanan terbagi menjadi dua, yaitu: heme dan non-heme.
Zat besi dalam bentuk heme hanya ditemukan dalam daging hewan seperti daging, unggas, dan
makanan laut.
Zat besi non-heme secara umum ditemukan dalam makanan nabati seperti biji-bijian, kacang-
kacangan, dan sayuran hijau namun dapat juga ditemukan dalam daging hewan yang mengonsumsi
makanan nabati dengan zat besi non-heme.
Zat besi tersedia dalam bentuk suplemen. Suplemen Fe merupakan yang bukan berasal dari nabati
dan hewani. Beberapa sereal dan suplemen multivitamin / mineral diperkaya dengan 100% RDA
untuk wanita untuk zat besi (18 mg). Suplemen zat besi dosis tinggi yang dijual bebas yang
diresepkan untuk mereka yang menderita anemia defisiensi besi atau yang berisiko tinggi mungkin
mengandung 65 mg atau lebih. Efek samping yang umum dilaporkan dari menggunakan suplemen
zat besi dosis tinggi termasuk sembelit dan mual

https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/iron/
Proses absorbsi Fe heme, Non heme, dan
suplemen Fe? Jelaskan dengan siklus!

Kumar, Vinay et al. 2013. Robbins Basic Pathology 9th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders.
Besi non-heme: Besi non-heme diabsorpsi dari lumen oleh DMT1 yang terletak di membran microvilli sebelum bergabung di
sitoplasma. Ferric iron harus direduksi menjadi bentuk Ferrous iron oleh DcytB sebelum diabsorpsi. Ferrous iron di sitoplasma
yang bersifat labil kemudian dipindahkan ke sirkulasi melalui FPN1, yang membutuhkan hephaestin untuk oksidasi ke bentuk
Ferric iron untuk mengikat sirkulasi apotransferrin.

Heme iron: Heme iron dihipotesiskan diambil oleh endositosis yang dimediasi reseptor. Heme terinternalisasi terdegradasi
oleh HO-2 di dalam vesikel, melepaskan zat besi non-heme dan menghasilkan biliverdin. Besi non-heme kemudian diangkut
ke sitoplasma oleh DMT1. Besi heme juga dapat diambil oleh PCFT / HCP1 langsung ke sitoplasma. Heme utuh dapat
diangkut melintasi membran basolateral oleh FLVCR di mana ia mengikat hemopexin yang bersirkulasi. Atau, heme dapat
dikatabolisme menjadi besi non-heme dan biliverdin oleh HO-1 yang terletak di retikulum endoplasma. Setiap zat besi yang
dilepaskan dari heme di dalam enterocyte, terlepas dari cara penyerapannya, akhirnya bergabung di sitoplasma dan
dipindahkan ke aliran darah oleh FPN1 dengan cara yang sama seperti zat besi non-heme.
Definisi IDA (Iron Deficiency Anemia)
Suatu kondisi rendahnya zat besi dalam tubuh sebagai support untuk memproduksi eritrosit. Hal ini
biasa berkaitan dengan rendahnya saturasi zat besi terhadap keberadaan transferrin dalam plasma,
berkurangnya kadar feritin serum / hemosiderin sumsum tulang

Secara morfologis keadaan ini diklasifikasikan → anemia mikrositik hipokrom disertai penurunan
kuantitatif pada sintesis hemoglobin.

Simpanan zat besi yang sangat rendah lambat laun tidak akan cukup untuk membentuk sel-sel darah
merah di dalam sumsum tulang sehingga kadar hemoglobin terus menurun di bawah batas normal →
anemia defisiensi besi.

In Strayer, D. S., In Rubin, E., In Saffitz, J. E., & In Schiller, A. L. (2015). Rubin's pathology: Clinicopathologic foundations of medicine.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3685880/
Penyebab IDA
• Bioavailabilitas zat besi
• Postsurgical gastrectomy
• Gastrointestinal bleeding
• Chronic blood loss
• Pendarahan berlebih pada wanita saat menstruasi

Johnson-Wimbley, T. D., & Graham, D. Y. (2011). Diagnosis and management of iron deficiency anemia in the 21st century. Therapeutic advances in
gastroenterology, 4(3), 177–184. doi:10.1177/1756283X11398736
Algoritma IDA

https://www.aafp.org/afp/2013/0115/p98.html
https://www.aafp.org/afp/2013/0115/p98.html
Proses
Absorbsi
Vitamin
B12
Anemia Pernisiosa
Suatu keadaan dimana sel berukuran besar yang belum matang (megaloblast) bersirkulasi dalam
darah dan tidak dapat berfungsi sebagai sel darah. Megaloblast ini merupakan bentuk awal dari
sel darah merah. Hal ini dapat terjadi dikarenakan kerusakan uptake vitamin B12 yang terjadi
akibat kurangnya faktor intrinsik pada mukosa lambung karena kerusakan autoimun sel parietal
lambung, atrofi mukosa lambung, atau operasi lambung.

Pemeriksaan laboratorium:
• Volume sel rata-rata meningkat pada defisiensi vitamin B12 dan defisiensi folat
• Vitamin B12 dan kadar folat rendah
• Homocysteine meningkat pada defisiensi vitamin B12 dan defisiensi folat
• Asam metilmalonat meningkat pada defisiensi vitamin B12

https://www.medicinenet.com/pernicious_anemia/article.htm
Pharmacotherapy Handbook 9th Edition
Anemia Defisiensi Vitamin B12
• Anemia defisiensi vitamin B12 dapat disebabkan oleh asupan makanan yang mengandung vitamin
B12 yang tidak mencukupi, penurunan penyerapan, dan pemanfaatan yang tidak memadai.
Kekurangan faktor intrinsik dapat menyebabkan penurunan penyerapan vitamin B12 yang
menyebabkan anemia pernisiosa. Tidak adanya faktor intrinsik dapat disebabkan oleh kerusakan
autoimun sel parietal lambung, atrofi mukosa lambung, atau operasi lambung.
• Penyebab paling umum dari anemia megaloblastik adalah kekurangan vitamin B12 atau folat.
• Diagnosa anemia defisiensi vitamin B12 atau anemia makrositik yaitu memiliki volume rata-rata
sel yang tinggi biasanya meningkat hingga lebih dari 100 fL, kemudian memiliki konsentrasi
vitamin B12 yang rendah yaitu kurang dari 150 pg / mL (<111 pmol / L) serta bersamaan dengan
gejala klinis lainnya.
• Defisiensi Vitamin B12 dapat memberikan efek neurologis seperti mati rasa, ataksia, gangguan
pada kejiwaan, mudah marah, depresi, dan gangguan memori.
Algoritma Anemia
Megaloblastik /
Defisiensi B12

Barbara G. Wells, Joseph T. DiPiro, Terry L. Schwinghammer, Cecily DiPiro. (2017). Pharmacotherapy Handbook, Tenth Edition. McGraw-Hill Education Medical.
Kadar vitamin B12
● Vitamin B12 <100 pg / mL → defisiensi vitamin B12
dikonfirmasi; pertimbangkan evaluasi untuk
anemia pernisiosa
● Vitamin B12 100-400 pg / mL → order
methylmalonic acid (MMA)
○ MMA meningkat: kemungkinan defisiensi
vitamin B12; pertimbangkan anemia
pernisiosa
○ MMA normal: anemia tidak merusak
● Vitamin B12> 400 pg / mL → tidak mungkin
kekurangan vitamin B12
○ Jika kecurigaan klinis kekurangan vitamin
B12 tetap ada → melakukan test MMA dan
periksa kadar homosistein
○ Defisiensi MMA dan homocysteine
meningkat - vitamin B12 dikonfirmasi

https://arupconsult.com/sites/default/files/Megaloblastic%20Anemia%20Testing%20Algorithm.pdf
https://arupconsult.com/content/megaloblastic-anemia
Pengobatan Defisiensi B12
Suplemen vitamin B12 oral dan parenteral sama-sama efektif untuk pasien anemia berbahaya.

Suplemen vitamin B12 oral


Cobalamin oral dengan dosis 1 hingga 2 mg setiap hari selama 1 hingga 2 minggu, diikuti oleh 1mg setiap hari.
Kontraindikasinya adalah ketidakmampuan pasien untuk minum obat secara oral, diare, dan muntah.

Terapi Parenteral
Terapi parenteral berperan lebih cepat dibandingkan dengan terapi oral dan dianjurkan apabila terdapat
gejala neurologis. Rejimen yang digunakan adalah IM cyanocobalamin, 1000 mcg setiap hari selama 1 minggu
untuk menjenuhkan simpanan vitamin B12 dalam tubuh dan menyelesaikan manifestasi klinis dari defisiensi,
lalu diberikan secara mingguan selama 1 bulan, kemudian diberikan secara bulanan untuk pemeliharaan.
Setelah gejala sembuh, dilakukan pemberian oral harian.
Terapi parenteral vitamin B12 dapat secara efektif diberikan dalam 2-3 bulan. Terapi ini lebih disukai untuk
pasien yang memiliki gejala neurologis sampai penyelesaian gejala dan indeks hematologi karena terapi yang
paling cepat diperlukan.

Barbara G. Wells, Joseph T. DiPiro, Terry L. Schwinghammer, Cecily DiPiro. (2017). Pharmacotherapy Handbook, Tenth Edition. McGraw-Hill Education Medical.
Con’t
Asupan Makanan
Pasien juga harus diberikan konseling
tentang jenis makanan yang
mengandung vitamin B12.

Dipiro JT et al. 2008. Pharmacotherapy a pathophysiologic approach 7th ed. McGraw-Hill.


https://studyres.com/doc/529930/treatment-of-vitamin-b12-deficiency?page=2
Management of B12
Deficiency in Patients

http://journals.ed.ac.uk/resmedica/article/view/765
SOAL TAMBAHAN
R-Binder
Haptocorrin (R-binder) atau transcobalamin I merupakan glikoprotein yang disekresikan oleh kelenjar ludah (salivary
glands) di orofaring dan sel mukosa lambung di dalam lambung. Protein ini berikatan dengan vitamin B12 yang memiliki
beberapa fungsi, diantaranya:
• Untuk melindungi cobalamin (Vitamin B12) dari degradasi asam di lambung dengan memproduksi kompleks
Haptocorrin-Vitamin B12. Setelah kompleks tersebut berpindah ke duodenum yang lebih netral, protease
pankreas menurunkan haptocorrin, melepaskan free cobalamin, yang sekarang berikatan dengan faktor intrinsik
untuk penyerapan oleh enterosit ileum  R-binder saliva
• Berperan untuk mengangkut vitamin B12 melalui lambung ke usus  R-binder saliva
• Memiliki efek antimikroba pada usus, sehingga melindungi tubuh dari bakteri patogen  R-binder lambung

Jika vitamin B12 dicerna dalam bentuk bebasnya (atau bentuk terikat nonprotein), ia akan mengikat protein pembawa,
yaitu R-binder atau transcobalamin I. Jika vitamin B12 dicerna dalam bentuk ikatan protein, pertama-tama ia harus
menjalani pembelahan proteolitik di lambung atau duodenum di mana ia akan mengikat R-binder dan masuk ke dalam
duodenum untuk pembelahan lebih lanjut.
Rachmilewitz B, Rachmilewitz M, Chaouat M, Schlesinger M (July 1977). "The synthesis of transcobalamin II, a vitamin B12 transport protein, by stimulated mouse peritoneal macrophages". Biomédicine. 27 (6): 213–4. PMID
907799.
Anthony J. Busti, & Jon D. Herrington. (2015). The Mechanism of Absorption of Vitamin B12 (cobalamin) in the GI Tract. Evidence-Based Medicine Consult.
Jensen HR, Laursen MF, Lildballe DL, Andersen JB, Nexø E, Licht TR. Effect of the vitamin B12-binding protein haptocorrin present in human milk on a panel of commensal and pathogenic bacteria.
BMC Res Notes. 2011;4:208. Published 2011 Jun 21. doi:10.1186/1756-0500-4-208
Perbedaan R-Binder Saliva dan R-
Binder Lambung
• R-binder ditemukan pada plasma, asam lambung, usus, dan cairan tubuh yang lainnya.
• Protein R saliva merupakan protein yang pertama kali mengikat vitamin B12 yang dilepaskan
oleh matriks makanan. Vitamin B12 akan berikatan dengan protein R dalam kondisi asam
lambung, namun R-binder saliva yang dicerna secara proteolitik dalam usus kecil untuk
melepaskan vitamin yang nantinya akan terikat oleh faktor intrinsik (IF).

Jr, GFC. (2012). The vitamins: Fundamental aspects in nutrition and health 4th ed. USA: Elsevier Inc.
Mengapa antagonis H2, Metformin, dan PPI
Dapat Menghambat Absorbsi?
• Semua antagonis reseptor-H2 mengatasi tukak lambung dan duodenum dengan cara mengurangi
sekresi asam lambung sebagai akibat penghambatan reseptor histamin-2. Hal tersebut menyebabkan
produksi HCl & pepsin menurun → menghambat pemecahan kobalamin yang terikat protein →
menghambat absorbsi.
• Metformin mengurangi produksi glukosa hepatik → menurunkan konsentrasi glukosa plasma puasa
sebesar 25% hingga 30% dan penyerapan glukosa di usus, mengurangi oksidasi asam lemak,
meningkatkan sensitivitas insulin, dan mengakibatkan penurunan resistensi insulin. Metformin untuk
aksesnya ke hepatosit menggunakan Organic Cation Transporter-1 (OCT-1) → mengubah fungsi
mitokondria dan aktivitas AMP Activated Protein Kinase (AMPK) → mengakibatkan berkurangnya
produksi glukosa → menghambat absorbsi glukosa dan penurunan glukosa di hati , sementara aktivasi
AMPK pada otot rangka dapat meningkatkan pemanfaatan glukosa.

http://pionas.pom.go.id/ioni/bab-1-sistem-saluran-cerna-0/13-antitukak/131-antagonis-reseptor-h2
https://www.alliedacademies.org/articles/metformin-and-its-gastrointestinal-problems-a-review-10324.html
Mengapa antagonis H2, Metformin, dan PPI
Dapat Menghambat Absorbsi?

• Proton Pump Inhibitor (PPI) menghambat sekresi asam lambung →


menghalangi hidrogen potassium ATPase (H-K-ATPase)
• Turunnya sekresi asam labung → penyerapan kalsium, vitamin B12,
magnesium, besi dalam tubuh menurun (menghambat absorbsi). Sebagai
bentuk homeostatis, kalsium akan dikeluarkan dari tulang → semakin lama
dapat menyebabkan osteoporosis dan patah tulang

https://www.scleroderma.org/site/DocServer/ppi_use_brochure.pdf?docID=12681
https://www.ueg.eu/education/latest-news/article/article/mistakes-in-the-use-of-ppis-and-how-to-avoid-them-1/
Mengapa Diperlukan Pengecekan MMA? Kaitkan dengan
Biokimia Homosistein Metionin dan Tetrahidrofolat

• Pengecekan MMA dilakukan dikarenakan


jika terjadi defisiensi B12, B12 tidak dapat
menjadi adenosyl cobalamin dan tidak
dapat memperantai metabolisme MMA
berupa konversi metilmalonil-CoA menjadi
Succinyl-CoA sehingga MMA di dalam darah
meningkat kadarnya.
• Homosistein pun tidak dapat dikonversi kan
ke metionin dikarenakan kurangnya vitamin
B12 yang nantinya dalam bentuk
metilkobalamin menjadi perantara konversi
tersebut.
Mengapa MMA (methylmalonic acid) Meningkat
disaat Defisiensi Vit B12?

Pada manusia, hanya dua reaksi enzimatik


yang diketahui tergantung pada vitamin
B12. Pada reaksi pertama, asam
metilmalonic dikonversi menjadi suksinil-
KoA menggunakan vitamin B12 sebagai
kofaktor. Oleh karena itu kekurangan
vitamin B12 dapat menyebabkan
peningkatan kadar asam methylmalonic.
Kenapa Pemberian Asam Folat Saja Tanpa
B12 Berbahaya?
Asam Folat dapat menyebabkan defisiensi Vitamin B12. Ada risiko bahwa jika asam folat
diberikan kepada orang yang memiliki kekurangan vitamin B12 yang tidak terdiagnosis
dapat menyebabkan kerusakan neurologis. Kekurangan vitamin B12 menghasilkan
anemia yang identik dengan defisiensi folat tetapi juga menyebabkan kerusakan
permanen pada sistem saraf pusat dan perifer.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14584018
Daftar Pustaka
- Shipton, Michael & Thachil, Jecko. (2015). Vitamin B12 deficiency - A 21st century perspective. Clinical medicine
(London, England). 15. 145-50. 10.7861/clinmedicine.15-2-145.
- https://arupconsult.com/content/megaloblastic-anemia
- Barbara G. Wells, Joseph T. DiPiro, Terry L. Schwinghammer, Cecily DiPiro. (2017). Pharmacotherapy Handbook,
Tenth Edition. McGraw-Hill Education Medical.
- Dipiro JT et al. 2008. Pharmacotherapy a pathophysiologic approach 7th ed. McGraw-Hill.
- http://journals.ed.ac.uk/resmedica/article/view/765
- https://studyres.com/doc/529930/treatment-of-vitamin-b12-deficiency?page=2
- https://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/iron/
- Kumar, Vinay et al. 2013. Robbins Basic Pathology 9th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders.
- In Strayer, D. S., In Rubin, E., In Saffitz, J. E., & In Schiller, A. L. (2015). Rubin's pathology: Clinicopathologic foundations
of medicine.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3685880/
- Johnson-Wimbley, T. D., & Graham, D. Y. (2011). Diagnosis and management of iron deficiency anemia in the 21st
century. Therapeutic advances in gastroenterology, 4(3), 177–184. doi:10.1177/1756283X11398736
Daftar Pustaka
- https://www.aafp.org/afp/2013/0115/p98.html
- https://www.aafp.org/afp/2003/0301/p979.html
- https://www.medicinenet.com/pernicious_anemia/article.htm
- Pharmacotherapy Handbook 9th Edition
- Rachmilewitz B, Rachmilewitz M, Chaouat M, Schlesinger M (July 1977). "The synthesis of transcobalamin II, a vitamin
B12 transport protein, by stimulated mouse peritoneal macrophages". Biomédicine. 27 (6): 213–4. PMID 907799.
- Anthony J. Busti, & Jon D. Herrington. (2015). The Mechanism of Absorption of Vitamin B12 (cobalamin) in the GI Tract.
Evidence-Based Medicine Consult.
- http://pionas.pom.go.id/ioni/bab-1-sistem-saluran-cerna-0/13-antitukak/131-antagonis-reseptor-h2
- https://www.alliedacademies.org/articles/metformin-and-its-gastrointestinal-problems-a-review-10324.html
- https://www.scleroderma.org/site/DocServer/ppi_use_brochure.pdf?docID=12681
- https://www.ueg.eu/education/latest-news/article/article/mistakes-in-the-use-of-ppis-and-how-to-avoid-them-1/
- Jr, GFC. (2012). The vitamins: Fundamental aspects in nutrition and health 4th ed. USA: Elsevier Inc.
- Jensen HR, Laursen MF, Lildballe DL, Andersen JB, Nexø E, Licht TR. Effect of the vitamin B12-binding protein
haptocorrin present in human milk on a panel of commensal and pathogenic bacteria. BMC Res Notes. 2011;4:208.
Published 2011 Jun 21. doi:10.1186/1756-0500-4-208