TUTORIAL KLINIK

Kelompok I
FIKRIAH AMINING N 111 18 056
AMALIA ANISA N 111 18 069
TIRTA KUMALA D N 111 18 075
JULIANTO RIZAL T N 111 18 076

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT DAERAH MADANI PALU
 Identitas

 Nama : Tn. A
 Umur : 50 tahun
 Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Suku/bangsa : Kaili
 Alamat : Buluri
 Tgl Pemeriksaan : 15-10-2019
 Anamnesis
 Keluhan utama
Nyeri kepala

 Riwayat penyakit sekarang

Pasien MRS dengan keluhan nyeri kepala. Keluhan dirasakan hilang timbul dalam 2
minggu SMRS. Nyeri kepala dirasakan berdenyut di kepala bagian kiri, skala nyeri 7.
Dalam sehari, nyeri kepala dirasakan muncul ± 5 kali dengan durasi > 1 jam. Keluhan
memberat jika pasien beraktivitas dan membaik saat beristirahat. Pasien sempat
muntah 3 kali dan mengalami nyeri pada ulu hati. Nyeri kepala tidak dipengaruhi
cahaya dan suara. BAB dan BAK normal.

 Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riw. HT (-), Riw.
Dislipidemia (-)

 Anamnese pekerjaan/keluarga/hobi dan sebagainya

Pasien bekerja sebagai buruh bangunan
 Pemeriksaan fisik

 Keadaan umum
- Kesan : Sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Pernapasan : 20x / menit
- Nadi : 80x/menit
- Suhu : 36,7˚C
 Pemeriksaan fisik
 TORAKS
Paru-paru
Inspeksi : simetris bilateral
Palpasi : vokal fremitus kanan= kiri
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler (+/+), ronchi (-)/(-), wheezing (-)/(-)
Jantung
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ SI & SII murni
 ABDOMEN
Inspeksi : Tampak datar, kesan normal
Palpasi/Perkusi : Lemas/Tegang: Lemas
Hepar: : Tidak teraba pembesaran
Lien : Tidak teraba pembesaran
 Pemeriksaan fisik

 Pemeriksaan Psikiatris
Emosi dan afek : sesuai
Proses berfikir : baik
Kecerdasan : sesuai dengan taraf pendidikan
Penyerapan : baik
Kemauan : baik
Psikomotor : baik
 Pemeriksaan neurologis

 Kepala
Posisi : central
Penonjolan : (-)
Bentuk/ukuran : normocephal
 Pemeriksaan neurologis

 Pemeriksaan nervus cranialis

- N.I (olfaktorius) : Normosmia

- N.II (optikus) : OD OS
- Ketajaman Penglihatan > 3/60 > 3/60
- Lapangan Penglihatan Normal Normal
 Pemeriksaan neurologis

OD OS

- N.III, IV, VI
Celah kelopak mata
- Ptosis - -
- Exoftalmus - -
Pupil :
- Ukuran/bentuk Sentral Sentral
- Isokor/anisokor Isokor Isokor

- Refleks cahaya langsung +/+ +/+

/tak langsung
Refleks akomodasi Normal Normal

Gerakan bola mata :

- Parese kearah - - -
- Nistagmus - -
 Pemeriksaan neurologis
- N.V (Trigeminus)
*Sensibilitas :
- N.V1 : Normal
- N.V2 : Normal
- N.V3 : Normal
*Motorik : Inspeksi
(istirahat/menggigit) : Normal
*Refleks dagu/masseter :+
*Refleks Cornea :+
- N.VII (Facialis)
*Motorik : m. Frontalis m. Orbik. okuli m. orbik. Oris
- istirahat : Normal Normal Normal
- Gerakan mimik : Normal Normal Normal
*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : TDE
 Pemeriksaan neurologis
- N. VIII (Auskultasi)
*Pendengaran
*Test rinne/weber : TDE
*fungsi vestibularis : TDE
- N. IX/X (Glossopharingeus/vagus)
*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : Simetris
*Refleks telan/muntah :+
*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : TDE
*Fonasi : Normal
 Pemeriksaan neurologis

- N. XI (Accecorius)
*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : Normal
*Angkat bahu : Normal

- N. XII (Hypoglosus)
*Deviasi lidah :-
*Fasciculasi :-
*Atrofi :-
*Tremor :-
*Ataxia :-
 Leher
Meningeal sign
Kaku kuduk: (-)
Kernig’s sign : (-/-)
Kelenjar lymphe: pembesaran (-)
Arteri karotis
Palpasi: teraba
Kelenjar tiroid: pembesaran (-)
 Abdomen
Refleks kulit dinding perut : normal
 Kolumna vertebralis :
Inspeksi : Lurus
Palpasi : Massa (-), NT (-)
Pergerakan : Bebas
Perkusi : Normal
 Motorik
EKSTREMITAS Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Motorik
Pergerakan B B B B
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Otot N N N N
Bentuk Otot Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Refleks fisiologis
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Radius ++ ++
Ulna ++ ++
Patella ++ ++
Achilles ++ ++
Refleks Patologis Babinski : - Babinski : -
Hoffman - - Chaddock: - Chaddock: -
Tromner - - Gordon: - Gordon: -
Schaefer: - Schaefer: -
Oppenheim: - Oppenheim: -
 Sensibilitas
Superior Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Ekstroseptif
Nyeri N N N N
Suhu TDE TDE TDE TDE
Rasa raba halus N N N N
Proprioseptif
Rasa sikap N N N N
Rasa nyeri dalam N N N N

Fungsi Kortikal
Rasa diskriminasi N N N N
Stereognosis N N N N
 Pemeriksaan Fisik

 Pergerakan abnormal yang spontan : Tidak

ditemukan

 Gangguan koordinasi
- Tes jari hidung : Normal
- Tes pronasi-supinasi: Normal
- Tes tumit : Normal
- Tes pegang jari : Normal

 Gangguan keseimbangan : Tes Romberg :Normal

 Pemeriksaan Fisik

 Pemeriksaan fungsi luhur

Reaksi emosi : baik
Fungsi bicara : baik
Intelegensia : baik
Fungsi psikosensorik : TDP
Fungsi psikomotorik : TDP

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
WBC 10.5 X 10^3 / ul
RBC 5.13 x 10^6 / ul
HGB 14.1 g/dl
HCT 42.9 %
PLT 229 X 10^3 / ul
GDS 117 mg/dl
 Resume

Pasien laki-laki usia 50 tahun MRS dengan keluhan cephalgia, keluhan

dirasakan hilang timbul dalam 2 minggu SMRS. Cephalgia dirasakan
berdenyut dan unilateral sinistra, skala nyeri 7. Dalam sehari, cephalgia
dirasakan muncul ± 5 kali dengan durasi > 1 jam. Keluhan memberat jika
pasien beraktivitas dan membaik saat beristirahat. Pasien vomitus 3 kali dan
mengalami nyeri pada epigastrium.

Pada pemeriksaan fisik keadaan umum sakit sedang, kesadaran

compos mentis. Tanda-tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan
abdomen didapatkan nyeri tekan regio epigastrium. Pada pemeriksaan
neurologis tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan laboratorium WBC
10.5 X10^3/ul, RBC 5.13x10^6/ul, HGB 14.1g/dl, HCT 42.9% , PLT 229X10^3/ul,
GDS 117 mg/dl
 DIAGNOSIS

 Diagnosa klinis : Cephalgia

 Diagnosa topis : Vaskular ekstrakranium
 Diagnosa etiologi : Migrain

 DIAGNOSA BANDING :
Cluster headache
TTH

 ANJURAN PEMERIKSAAN : -
 Terapi
IVFD RL 20 Tpm
Paracetamol 3x500 mg
Omeprazole vial /24 jam/IV
 Prognosis
Qua ad vitam : Bonam
Qua ad sanationam : Bonam
TERIMA KASIH