Pemicu 2 Saraf

Ari Riski
405140064
Kelompok 13
LI 1.Definisi dan klasifikasi nyeri
kepala : Primer dan sekunder
LI 1 KLASIFIKASI NYERI KEPALA

Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser

SL, Longo DL, Jameson JL, et al., editors.
Harrison’s principle of internal medicine.
18th ed. USA: The McGraw-Hill Medical;
Acute onset
Common causes
• Subarachnoid hemorrhage
• Other cerebral vascular disease
• Meningitis or encephalitis
• Ophthalmic disorders (glaucoma, acute iritis)
Less common causes
• Seizures
• Lumbar puncture
• Hypertensive encehalopathy
• Coitus
Subacute onset
• Giant cell (temporal) arteritis
• Intracranial mass (tumor, subdural hematoma,
abscess)
• Pseudotumor cerebri (benign intracranial
hypertension)
• Trigeminal neuralgia (tic douloureux)
• Glossopharyngeal neuralgia
• Post-herpetic neuralgia
• Persistent idiophatic facial pain
Chronic
• Migraine
• Medication overuse headache
• Cluster headache
• Tension headache
• Icepick-like pain
• Cervical spine disease
• Sinusitis
• Dental disease
LI 2. Nyeri kepala
NYERI KEPALA PRIMER
 Migren
Definisi Nyeri Kepala berulang dengan serangan nyeri berlangsung 4 – 72 jam.
Sifat Unilateral, berdenyut, intensitas nyerinya sedang sampai berat,
diperhebat oleh aktivitas + mual/muntah, foto&fonofobia
Klasifikasi umum (tanpa aura), klasik (aura)
Pencetus Hormon, makanan, stress, rangsangan sensorik, faktor fisik, perubahan
lingkungan, alkohol, merokok
Faktor Resiko Riwayat, Wanita, Usia muda
Manifestasi 1. Fase prodromal (iritabel, depresi, ingin makan, dll) ; 2, Fase Aura
(visual-bintik kecil) ; 3. Fase Nyeri Kepala
Diagnosis Kriteria Internasional Headache Society
PP CT Scan, MRI, pungsi
Tatalaksana Aspirin, NSAID
Profilaksis beta blocker, antagonis serotonin, CCB,dll
 dengan aura khusus
dengan aura yang
Migren tanpa aura lama/tipikal,
familial hemiplegi
Migren dengan aura
basiler
Migren dengan aura tanpa nyeri
oftalmoplegik kepala
Klasifikasi Migren
Migren retinal dengan onset akut aura

Childhood periodic
syndrome
Status migren,
Komplikasi migren
migren infarction

Migren umum Migren Klasik TTH

Awitan Anak-d.muda Anak-d.muda U.Pertengahan
Kelamin Wanita> Wanita> -
Riwayat Ada Ada Tidak
Ev&Wkt Relatif&Ep. Relatif&Ep Ep/konstan
Kualitas Denyut Denyut Tidak/stabil
Lokasi Var/unilateral Var/uni Var/bi
Gejala Prodormal Prodormal tidak
 Tanda & gejala
Migren dgn aura
– Sakit kepala diawali dgn
gejala-aura neurologis
transien . Aura yg paling
umum adalah perubahan
visual. Lama aura 2jam-1 hari
– Nyeri hemicranial, sakit
kepala bisa jg bilateral
– Mual, muntah, fotofobia,
lekas marah, osmofobia, dan
kelelahan
– Gejala vasomotor, dan
otonom jg sering tjd.
Headness ringan, vertigo,
ataksia, atau perubahan
kesadaran mungkin dari
ischemia vertebrobasilar
(migrain basilar)
Migren tanpa aura
– Sakit kepala biasanya bilateral &
periorbital, nyeri kepala
berdenyut, disertai nausea &
muntah & fotofobia
– Muntah sesekali dpt
menghentikan sakit kepala
Status migren
– Pasien memenuhi kriteria utk
migren dgn aura tnp aura
– Serangan berlangsung > 72 jam
baik mendapatkan pengobatan
atau tidak
– Nyeri kepala berlangsung terus
menerus atau dpt diselingi oleh
periode bebas nyeri kepala yg
berlangsung < 4 jam. Tdk termasuk
interupsi saat pasien tidur
 Terapi Nutrisi Pasien Migren
• Hindari makanan tertentu → yang
mengandung tiramin
• Pertahankan diet dan intake cairan yang
adekuat
• Perhatikan makanan-makanan tertentu yang
menimbulkan gejala
• Batasi intake kafein
• Suplementasi → riboflavin, koenzim Q10,
magnesium
Remig VM, Weeden A. Medical nutrition therapy for
neurologic disorders. In Mahan LK, Stump SE, Raymond JL,
editors. Krause’s food and nutrition care process (chapter
41). 13th ed. St Louis: Saunders; 2012: p. 923-55.
 CLUSTER HEADACHE
Epidemiologi
• Di US, terjadi pada 18% wanita, 6%
pria, 4 % anak-anak
• Puncak prevalensi antara umur 25 –
55 th
• Hormonal factors mungkin
berperan
• Anak laki-laki menderita migrain
pada onset yang lebih awal
dibandingkan anak perempuan
• Sebagian besar memiliki riwayat
keluarga migrain dan juga sering
mengalami sakit kepala tegang otot
Definisi
• Terjadi dalam satu rangkaian,umumnya sekitar 30-45
menit, dapat timbul dalam beberapa kali sehari, dan lenyap
secara spontan
• Agak mirip dengan migrain, samasama bersifat vaskuler
=disebabkan karena aktivitas pembuluh darah yang tidak
normal
• Terjadi dilatasi pembuluh darahyang berlebihan disekitar
salah satu mata
Gejala
• Sakit kepala sangat berat, mendadak, unilateral wajah,
durasi serangan 10 menit-3 jam per episode, karakter
seperti “dibor”, seolah-olah mata didorong keluar, distribusi
divisi 1 dan 2 nervus trigeminus, ada fase remisi (2 bulan-2
tahun)
• Lakrimasi atau injeksi konjungtiva
• Hidung tersumbat/rhinore
• Edema kelopak mata ipsilateral
• Miosis atau ptosis ipsilateral
• Keringat pada dahi dan wajah ipsilateral
• Letih/lemas
Klasifikasi
• Episodik  terjadi setiap hari selama satu minggu-tahun
diikuti remisi tanpa nyeri yang berlangsung beberapa
minggu sampai beberapa tahun
• Kronik  terjadi setiap hari lebih dari satu tahun dengan
tidak aada remisi atau dengan periode tanpa nyeri
berlangsung kurang dari dua minggu
 Variants of cluster headache
(“trigeminal autonomic cephalgias”)
• Sphenopalatine, petrosal, vidian & ciliary neuralgia
– Paroxysmal pain behind the eye/nose/in the upper jaw or
temple
– Associated with blocking of the nostril/lacrimation
• Lower cluster headache
– Syndrome with infraorbital radiation of the pain
– Ipsilateral partial Horner syndrome
• Chronic paroxysmal hemicrania
– Shorter duration (2-45 min); affect temporoorbital region of one
side
– Accompanied by conjunctival hyperemia, rhinorrhea, partial
Horner syndrome, periorbital ecchymosis
– Occur many times each day, recur daily (16 attacks daily for
more than 40 years)
– Th/  respond dramatically to the adminstration of
indomethacin, 2-50mg tid
 Tata laksana terapi
Terapi serangan akut • Obat-obat terapi abortif:
1. Oksigen (8L/mnt slm 10 mnt atau -Oksigen
100% dgn NRBM) -Ergotamin
2. 5-hydroxytriptamine-1 (5-HT1) -Dosis sama dengan dosis untuk
reseptor agonis, spt triptans atau migrain
alkaloid ergot dgn metoklopramid -Sumatriptan
3. Triptan subkutan lbh efektif,
dikarenakan cpt nya onset. Dosis
yg digunakan pd umumnya adalah • Obat-obat untuk terapi profilaksis:
6 mg subkutan, yg dpt diulang dlm -Verapamil
24 jam dgn dosis maksimum 12 -Litium
mg -Ergotamin
4. Dihydroergotamine bisa mjd agen -Metisergid
penggagal efektif
-Kortikosteroid
5. Intranasal civamide & capsaicin
telah menghasilkan hasil yg baik -Topiramat
dlm uji klinis
6. Administrasi Intranasal lidocaine
tetes (1mL larutan 10%
ditempatkan pd swab di setiap
lubang hidung selama 5 menit)
• Brief, very severe, unilateral, constant, nonthrobbing headaches that last from
15 minutes to 3 hours
• Unlike migraine headaaches, cluster headaches are always unilateral and
usually recur on the same side in any given patient
• Commonly occur at night, awakening the patient from sleep, for a cluster
period of weeks to months
• Patients may be pace restlessly during attacks
• Between clusters, patient may be free from headache for months or years
• The cause is unknown, but functional MRI during attacks has shown
hypothalamic activation
• More frequently in men than women
• Typically begin at a later age than migraine (mean onset at 25 yrs)
• There is rarely a family history
• The headache begin as a burning sensation over the lateral aspect of the nose
/ as a pressure behind the eye.
• Ipsilateral conjunctival injection, lacrimation, nassal stuffiness, and horner
syndrome are commonly assc with the attack
• Episodes may be precipitated by the use of alcohol / vasodilating drugs.
 Tension Type Headache
• Definisi  nyeri kepala tegang
sebagai episode yang berulang
dari nyeri kepala yang
berlangsung bermenit-menit
samapi berhari-hari, nyeri bersifat
ketat atau menekan, dengan
intensitas ringan-sedang, biasanya
bilateral dan tidak memberat
dengan aktivitas fisik rutin,
namun dapat disertai fotofobia
atau fonofobia
• Rasio wanita dan laki-laki 5:4
• Etiologi:
• Berhubungan dengan
hipofungsi system opioid
pusat, sensitisasi nosiseptik
perifer, sensitisasi neuronal
sentral (nucleus kaudal
trigeminal), kelainan di pusat
antinosiseptif

Klasifikasi

Infrequent Frequent
Kronik TTH
episodic TTH episodic TTH
• Patofisiologi 
– TTH berasosiasi dengan
supresi eksteroseptif (ES2),
serotonin platelet abnormal,
dan penurunan beta-
endorphin likuor
serebrospinal dan nosisepsi
miofasial ekstrakranial
– Input nosiseptif dari jaringan
miofasial perikranial 
sensitisasi sentral 
mempengaruhi mekanisme
perifer dan menimbulkan
peningkatan aktivitas otot
perikranial atau pelepasan
neurotransmitter pada
jaringan miofasial  kontraksi
otot wajat, leher, dan bahu 
ketegangan atau stress yg
memicu  vasokontriksi PD
sehingga aliran darah
berkurang yang menyebabkan
terhambatnya oksigen 
hasil metabolism tertumpuk
 nyeri
Diagnosis:
Pemeriksaan neurologis 
ditandai adanya pericranial
tenderness (otot frontal, temporal,
masseter, sternokleidomastoideus,
splenius, trapezius) saat palpasi
manual
Diagnosis banding  migraine, nyeri
kepala sekunder
 Terapi
Akut: Terapi Non-Farmakologi
• Analgetik  • Terapi behavior  biofeedback, stress
• Ibu profen 800 mg/hari management, terapi reassurance,
• Acetaminophen 1000 mg/hari konseling, terapi relaksasi, cognitive
behavior theraphy
• Aspirin 1000 mg/hari
• Fisioterapi  relaksasi dan latihan untuk
• Naproxen 660-760 mg/hari
posisi ergonomis, pijatan, kompres hangat,
• Diclofenac 50-100 mg/hari dingin, dan TENS
• Muscle relaksan  esperison HCL, baklofen,
diazepam
Komplikasi
Akut dan kronik: TTH akut bisa berkembang menjadi TTH
kronik, medical overuse headache (MOH)
• Antidepresan
• Non sedatif  fluoksetin, bupropion,
nefadozone, desipiramin, sentralin, Prognosis
venlafaxine, protriptilin
Dengan penatalaksanaan yang baik maka
• Sedatif  amitriptilin, nortriptilin,
trimipramin, doxepin, imipramine, >90% pasien dapat disembuhkan
trazodone
• Antiansietas  golongan benzodiazepine
(buspirone, lorazepam, alprazolam,
diazepam, klonazepam)
 Neuralgia Trigeminal
• Serangan nyeri paroksismal
yang tajam menyengat dan
menyetrum, berlangsung
singkat, unilateral pada
daerah distribusi nervus V (
Trigeminus).
• Serangan terjadi spontan atau
sedang menggosok gigi,
bercukur, mengunyah,
menguap, atau menelan.
 Anatomi N.Trigeminus
• Saraf trigeminus adalah saraf
kranial kelima, ini disebut
sebagai "V" dalam literatur
medis. Kata "trigeminal"
berasal dari bahasa Latin
"Tria" yang berarti "tiga" dan
dari "geminus" yang berarti
"kembar" dan mengacu
pada fakta bahwa saraf
trigeminal memiliki tiga
cabang yang berbeda di
setiap sisi kepala.
Divisi Daerah terkena Fungsi
dampak
V1 Yang mata, dahi dan Sensory
berhubungan hidung
dengan mata
V2 Yang berkenaan Gigi bagian atas, Sensory
dengan Maksilaris gusi dan bibir,
pipi, kelopak mata
bawah dan sisi
hidung
V3 Mandibula Gigi bagian Sensory
bawah, gusi dan
bibir
rahang Motorik
 Etiologi
• Tekanan pembuluh darah di akar dari saraf trigeminal
• Demyelinization saraf
• Tekanan tumor pada saraf trigeminal (jarang)
• Kerusakan fisik pada saraf yang disebabkan oleh atau prosedur bedah
gigi, cedera pada wajah atau infeksi
• Penekanan saraf trigeminal oleh neoplastik (Meningioma, Schwannoma,
Neuroma, Epidermoid)
• Infeksi (HSV)
• Gangguan terhadap otot-otot yang mempunyai hubungan dengan kepala,
seperti pada spondiloartrosis deformans servikalis.
• Ketegangan otot kepala, leher bahu sebagai manifestasi psikoorganik pada
keadaan depresi dan stress.
 Patofisiologi
• Kebanyakan kasus dihubungkan dengan proses patologik
di daerah masuknya nervus trigeminal, pertemuan
myelin central dan perifer.
• Kebanyakan kasus dilatasi vaskuler (seringnya arteri
cerebellar superior)  akan menekan & menyebabkan
demyelinisasi dari nervus trigeminal.
• Karena kasus dilatasi vaskuler ini jarang terjadi pada
pasien < 40 tahun  kasus trigeminal neuralgia juga
jarang terjadi pada usia < 40 tahun.
 Tanda & Gejala
• Mengejutkan, menyengat, menusuk tajam nyeri mendadak (detik) dan
dapat berulang selama berhari-hari
• Biasanya hanya satu sisi dari wajah
• Rasa sakit (hari, minggu, atau bulan) dan kemudian mungkin hilang
(berbulan-bulan, bahkan bertahun-tahun)
• Unilateral, biasanya mengenai nervus trigeminal ke 2, ke 3, atau jalur distribusi
keduanya
• Menggerakkan wajah atau sentuhan lembut di wajah  memicu munculnya
serangan nyeri
• Onset : singkat, nyeri bersifat hebat (severe), sering multipel paroksismal.
• Serangan biasanya dirasakan berminggu-minggu hingga berbulan-bulan
• Remisi spontan sering terjadi
 Diagnosis
• CT Scan atau MRI
• high-definition MRI angiography (MRTA)
mengidentifikasi di mana saraf dikompresi
oleh vena atau arteri
• MRI  dengan daerah yang dilihat :
– Pons
– Daerah tempat masuknya n trigeminal
 Pemeriksaan
• Adanya tanda neurologis abnormal meningkat karena adanya
penyebab seperti tumor dapat dideteksi dengan MRI.
 TERAPI
FARMAKOLOGIK NON-FARMAKOLOGIK (BEDAH)
• Fenitoin • Rizotomi termal selektif
– Dapat menimbulkan ataxia bila radiofrekuensi pada ganglion atau
diberikan bersama radiks trigeminus
karbamazepin
• Cryosurgery (bedah dingin)
• Karbamazepin • Inflasi balon dalam rongga
– Komplikasi: leukopenia, Meckel
trombositopenia, ggn fs. Hati
• Baklofen • Injeksi gliserol ke dalam sisterna
rongga Meckel perkutan
– Dapat diberikan sendiri atau
kombinasi dengan fenitoin / • Kraniektomi suboksipital dengan
karbamazepin bedah mikro  memperbaiki
– Digunakan pada kasus yang posisi PD yang menekan radiks
sulit sembuh saraf trigeminus pada tempat
• Klonazepam masuknya di pons
NYERI KEPALA SEKUNDER
 Giant Cell Arteritis
• Biasanya tjd pd usia > 50 tahun.
• Terdapat perubahan granulomatosa ( dgn
sel2 raksasa)  o.k peradangan pd cabang
arteri carotis eksterna, terutama cabang
temporalis superfisialis  penyempitan
lumen PD.
• Etiologi : masih blm diketahui.
Manifestasi Klinis
• Nyeri kepala nonspesifik  terlokalisir di daerah
pelipis.
• Nyeri tekan  mis: saat menyisir rmbt.
• Hilangnya penglihatan sementara pd salah saty
mata (amaurosis fugax).
• Diplopia  jk N.III atau VI terlibat.
• Demam tdk terlalu tinggi
• Keringat pd malam hari
• Nyeri pd otot bahu/ gelang panggul
• Malaise, anoreksia, penurunan BB
• Pemeriksaan Penunjang
• LED  sering meningkat (> 100 mm/ jam).
• Tes fungsi hati abN  peningkatan
fosfatase alkali.
• Biopsi arteri temporalis.
Terapi
• Jika curiga arteritis sel raksasa, segera
beri Hidrokortison IV segera stlh
pemeriksaan LED.
• Steroid dosis tinggi (Prednisolon 40-60 mg
per hari)  diturunkan scr perlahan sesuai
dgn gejala & LED  umumnya diterapi
slm 18 bulan s/d 2 tahun.
 Masalah TIK
PENURUNAN TIK
Etiologi: Punksi lumbal
Def: Sakit kepala yang disebabkan sebagai
efek samping dari punksi lumbal disertai
dengan kegagalan postural dan kepala yang
menjemukan.
S&S : Nyeri bitemporal atau sub-oksipital,
menjalar ke servikal bagian atas, mual dan
muntah (Sub-arachnoid), nyeri tumpul dan
berdenyut, Manuver semakin berat
Pencegahan: Jarum halus dan tajam (18G)
dan berbaring telungku 4 jam dan istirahat
total 24 jam
Tatalaksana : istirahat mutlak dan
metilprednison acetat (I: profil)
PENINGKATAN TIK
Etiologi: Tumor, hidrosefalus (sgt-jrg)
Def: Nyeri kepala yang umumnya
disebabkan karena peningkatan ruang
desak intracranial dengan etiologi terbesar
adalah kanker atau tumor yang
menyebabkan defisit neurologis bermakna
S&S: Defisit neurologis, nyeri progresif, tuli,
vertigo, ataksia, NT, oftalmoplegia dan
paresis facialis
Lab: EEG, MRI, CT, X-ray
Tata laksana: bedah dan kemoterapi
 Timbul mendadak pertama kali dan hebat

Disertai demam, mual, muntah, atau kaku

kuduk
TANDA BAHAYA !!!
Perlu pemeriksaan Progresif bertambah berat bbrp hari / minggu
lebih lanjut
bila ditemukan nyeri Terberat yang pernah dialami
kepala yang:
Timbul saat latihan fisik, batuk, bersin,
membungkuk, atau nafsu sex meningkat

Disertai gejala neurologis:

• Afasia
• Koordinasi buruk
• Baal
• Kelemahan fokal
• Mengantuk
•Fungsi intelek menurun
• Perubahan kepribadian
•Penurunan visus
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• CT SCAN atau MRI : dilakukan jika ada
kemungkinan akibat dari peningkatan TIK
(tumor, perdarahan subaraknoid, dll)
• EEG : jika ada riwayat kejang, kesadaran
menurun dan trauma kepala
• Foto sinus paranasal untuk melihat adanya
sinusitis dan foto servikal untuk menentukan
adanya spondiloartritis dan fraktur servikal
Vojvodic M, Young A, editors. Toronto notes
2014. Toronto: Toronto Notes for Medical
Students Inc.; 2014.
Vojvodic M, Young A, editors. Toronto notes
2014. Toronto: Toronto Notes for Medical
Students Inc.; 2014.
LI 3.Vertigo
 VERTIGO
• Ilusi adanya gerakan rotasi, linier, atau tilting
pada diri sendiri / lingkungan
• Stimulasi perifer (telinga bagian dalam) atau
sentral (batang otak – serebelum)

Vojvodic M, Young A, editors. Toronto notes

2014. Toronto: Toronto Notes for Medical
Students Inc.; 2014.
 VERTIGO

Vojvodic M, Young A, editors. Toronto notes

2014. Toronto: Toronto Notes for Medical
Students Inc.; 2014.
LI 4.Fisiologi nyeri (reseptor nyeri
dan neurotransmitter)
 Pain
• Pain is a protective mechanism meant to
bring a conscious awareness that tissue
damage is occuring or is about to occur
• Storage of painful experiences in memory
helps us to avoid potentially harmful event
infuture
• Presence of prostaglandins greatly
enhancesreceptor response to
noxious stimuli
 Pain
Receptors
Mechanical cutting, crushing,
pinching

Nociceptors Thermal Extremetemperature

(cold or hot)

All kind ofdamaging

stimuli (chemical
Polymodal irritant)

Nociceptors DO NOTADAPT to sustained or repetitive stimulation

 Afferent PainFibers

A-delta fiber
= Fast pain pathway
•signal arrising
from mechanical
and thermal
nociceptor
•Rates : up to 30
m/sec

C-delta fiber
= Slow pain pathway
•signal arrising
from polymodal
nociceptor
•Rates : 12 m/sec
 Pain
Neurotransmitter
Activate ascending pathways that
Substansia P transmit nociceptive signal to
higher levels for further
processing
Pain
neurotransmitter
Binding to AMPA receptors
 permeability changes 
generate action potentials in
dorsalhorn
Glutamat

Binding to NMDAreceptors
 Ca2+ entry  dorsal
horncells excitation
 Analgetic
system
Brain has built in analgesic system :
• Supress transmission in pain pathway as
they enter the spinal cord
• Presence of endogenous opiates
Endorphine

Endogenous
Enkephaline
opiates
Dynorphine
 Daftar Pustaka
1. Sherwood L.Human Physiology from Cells to Systems. 9th ed.
Canada. Cengage Learning;2016.
2. Guyton CA, John E. Textbook of MedicalPhysiology. 11th ed.
Philadephia. Elsevier; 2006.