LAPORAN JAGA

Oleh :

Tim Jaga Dokter Muda

Minggu, 30 Juli 2017

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2017
 Identitas
Nama : An MNS

Usia : 2 tahun 8 bulan

Jenis Kelamin : perempuan

Alamat : Sukoharjo

No. RM : 01294964

Tanggal Masuk : 30 Juli 2017

BB ,TB: 10,9 kg, 91 cm

ANAMNESIS
ALLOANAMNESIS
Keluhan Utama

Sesak nafas
2 hari SMRS Pasien pilek, sekret bening, batuk berdahak terutama jika udara dingin.
• Demam mendadak tinggi terus- menerus, sesak nafas (-), mual (-), muntah (-)
• Pasien dapat tidur berbaring seperi biasa.
• Pasien masih dapat makan atau minum
• Tidak tampak kebiruan, tidak lemas, menangis, dan dapat mengucapkan kalimat seperti biasa.

1 hari SMRS Pasien masih pilek, batuk berdahak sulit keluar, batuk bertambah sering bila menjelang jam 2-3 pagi, masih demam tidak tinggi
• Pada pagi hari (01.00 WIB) pasien sulit bernapas, tampak sesak napas berbunyi “ngik-ngik”. Sesak napas tidak dipengaruhi posisi daan aktivitas.
• Pasien dapat tidur berbaring seperi biasa.
• Pasien masih dapat makan atau minum
• Tidak tampak kebiruan, tidak lemas, menangis, dan dapat mengucapkan kalimat tanpa terbata- bata
11 jam SMRS Pasien sesak napas kembali, terus menerus, bertambah berat, sesak disertai batuk, sesak napas berbunyi “ngik-ngik”, lebih nyaman duduk
daripada berbaring.
• Pasien masih batuk berdahak, pilek lendir warna bening, disertai demam tidak terlau tinggi.
• Tidak tampak kebiruan, tidak lemas, tidak mual dan muntah, dan bicara sedikit terbata- bata.
• Dibawa ke IGD RSDM dan dinebulisasi sebanyak 2x, sesak nafas berkurang rawat jalan diberi obat parasetamol, amoksisilin, dan salbutamol
2 jam SMRS Pasien sesak napas kembali, terus menerus, bertambah berat, sesak disertai batuk, sesak napas berbunyi “ngik-ngik”, lebih nyaman duduk
daripada berbaring.
• Pasien masih batuk berdahak, pilek lendir warna bening, disertai demam tidak terlau tinggi.
• Tidak tampak kebiruan, tidak lemas, tidak mual dan muntah, dan bicara sedikit terbata- bata, BAB dan BAK tidak keluhan
Saat di IGD Pasien mengeluhkan sesak bertambah berat.
• Pasien masih dapat berbicara terbata- bata
• Pasien lebih nyaman dalam posisi duduk daripada berbaring.
• Pasien masih batuk berdahak, pilek, dan demam yang tidak terlalu tinggi
• Oleh keluarga pasien dibawa ke IGD RSDM
• Pasien masih merasa sesak
• Pasien masih dapat berbicara dalam kalimat.
• Pasien masih mengeluhkan batuk dan pilek
• Pasien tidak tampak gelisah, tidak demam.
• Diberikan nebulizer ventolin 1 respule oleh dokter triase tetapi keluhan tidak membaik
Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien pilek, sekret bening, batuk berdahak

terutama jika udara dingin.
2 hari • Demam mendadak tinggi terus- menerus, sesak
nafas (-), mual (-), muntah (-)
SMRS • Pasien dapat tidur berbaring seperi biasa.
• Pasien masih dapat makan atau minum
• Tidak tampak kebiruan, tidak lemas, menangis,
dan dapat mengucapkan kalimat seperti biasa.
Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien masih pilek, batuk berdahak sulit keluar,

batuk bertambah sering bila menjelang jam 2-3
pagi, masih demam tidak tinggi
• Pada pagi hari (01.00 WIB) pasien sulit bernapas,
1 hari tampak sesak napas berbunyi “ngik-ngik”. Sesak
napas tidak dipengaruhi posisi daan aktivitas.
SMRS • Pasien dapat tidur berbaring seperi biasa.
• Pasien masih dapat makan atau minum
• Tidak tampak kebiruan, tidak lemas, menangis,
dan dapat mengucapkan kalimat tanpa terbata-
bata
Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien sesak napas kembali, terus menerus,

bertambah berat, sesak disertai batuk, sesak
napas berbunyi “ngik-ngik”, lebih nyaman duduk
11 daripada berbaring.
• Pasien masih batuk berdahak, pilek lendir warna
jam bening, disertai demam tidak terlau tinggi.
SMRS • Tidak tampak kebiruan, tidak lemas, tidak mual
dan muntah, dan bicara sedikit terbata- bata.
• Dibawa ke IGD RSDM dan dinebulisasi sebanyak
2x, sesak nafas berkurang rawat jalan diberi obat
parasetamol, amoksisilin, dan salbutamol
Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien sesak napas kembali, terus menerus,

bertambah berat, sesak disertai batuk, sesak
napas berbunyi “ngik-ngik”, lebih nyaman duduk
2 jam daripada berbaring.

SMRS • Pasien masih batuk berdahak, pilek lendir warna

bening, disertai demam tidak terlau tinggi.
• Tidak tampak kebiruan, tidak lemas, tidak mual
dan muntah, dan bicara sedikit terbata- bata,
BAB dan BAK tidak keluhan
Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien mengeluhkan sesak

bertambah berat.
• Pasien masih dapat berbicara
terbata- bata
Saat di • Pasien lebih nyaman dalam posisi
duduk daripada berbaring.
IGD • Pasien masih batuk berdahak, pilek,
dan demam yang tidak terlalu tinggi
• Oleh keluarga pasien dibawa ke IGD
RSDM
Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien masih merasa sesak

• Pasien masih dapat berbicara
dalam kalimat.
• Pasien masih mengeluhkan
Saat di batuk dan pilek
IGD • Pasien tidak tampak gelisah,
tidak demam.
• Diberikan nebulizer ventolin 1
respule oleh dokter triase
tetapi keluhan tidak membaik
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat asma : (+) serangan terakhir 4
bulan yll dirawat di HCU dengan asma serangan
sedang
• Riwayat alergi : (+) dingin

Riwayat Penyakit Keluarga & Lingkungan

• Riwayat asma : disangkal
• Riwayat alergi : (+) ayah alergi makanan
• Riwayat meroko : (+) ayah
Riwayat Kehamilan dan kelahiran
• Status ibu P1A0, dengan usia ibu saat hamil 26 tahun tanpa
adanya penyulit kehamilan, rutin kontrol dan tanpa konsumsi
obat-obatan.
• Pasien lahir secara spontan, berat lahir 3000 gram, panjang
badan 48 cm, langsung menangis, tidak biru, gerak kuat.
Kesan kehamilan dan kelahiran baik.

Riwayat Sosial Ekonomi

• Ayah bekerja sebagai pegawai swasta, ibu sebagai ibu rumah
tangga. Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS kelas III
• Kesan: riwayat sosial ekonomi cukup
Riwayat Imunisasi
•0 bulan : Hepatitis B1
•1 bulan : BCG, polio 1
•2 bulan : DPT 1, Hib 1, polio 2
•3 bulan : DPT 2, Hib 2, polio 3
•4 bulan : DPT 3, Hib 3, polio 4
•9 bulan : Campak 1

•Orang tua mengatakan pasien diimunisasi mengikuti

jadwal di KMS
•Kesan imunisasi lengkap sesuai Kemenkes 2014
 Riwayat nutrisi
Pasien makan di rumah 3 kali sehari dengan nasi dan
lauk bervariasi. Pasien tidak memilih-milih makanan
dan selalu menghabiskan porsi makannya.

Kesan kuantitas dan kualitas nutrisi baik

Riwayat Pertumbuhan dan
Perkembangan

Pertumbuhan: usia 2 tahun 8 bulan, BB 10.9 kg, TB 91 cm.

Kesan : pertumbuhan sesuai usia.

Perkembangan: Saat ini pasien berusia 3 tahun, pasien

bisa berjalan usia 1 tahun, makan sendiri usia 2 tahun,
bicara lancra usia 3 tahun.
Kesan: perkembangan sesuai usia
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum & Tanda Vital

• Keadaan Umum : Sakit sedang, CM

• Tanda Vital :
• Laju Nadi : 196 x/menit
• Laju Napas : 39 x/menit, irama reguler
• Suhu : 38,3 C per aksiler
• Saturasi : 96 %
 STATUS GIZI
Perhitungan Status Gizi
2 tahun 8 bulan , 10.9 kg, 91 cm

BB/U = = -3 SD < z score <-2 SD  underweight

TB/U = -2 SD < z score <+2 SD  normoheight
BB/TB = -3 SD < z score <-2 SD  gizi kurang

Kesan: normoweight, normoheight, gizi baik (WHO Growth Chart

2006)
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : mesocephal
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (+) encer berwarna
putih bening
• Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-)
• Leher : kelenjar getah bening tidak membesar, tonsil T1-T1
hiperemis (-), faring hiperemis (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Thorax : retraksi (-)
• Cor :
 Inspeksi : ictus cordis tak tampak
 Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat teraba di SIC 4 LMCS, thrill (-)
 Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
 Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
• Pulmo :
 Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan sama dengan kiri
 Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri
 Perkusi : sonor/sonor di seluruh lapang paru
 Auskultasi :suara dasar vesikuler (+/+), RBH (-/-), RBK (+/+), wheezing (+/+)
 Pemeriksaan Fisik
• Abdomen :
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Extremitas :
 Akral dingin
- -
- -
 Edema
- -
- -

 Arteri dorsalis pedis teraba kuat

 Capillary refill time < 2 detik
Daftar Masalah
Anak perempuan 3 tahun dengan:

Anamnesis:
1. Sesak nafas dirasakan sejak 1 hari SMRS muncul dan
memberat pada malam harii disertai demam. Demam turun
dengan pemberia parasetamol. Pasien masih dapat berbicara
dalam kalimat dan nyaman dalam posisi duduk. Sesak tidak
mengganggu aktivitas dan tidak mengganggu tidur
2. Batuk dan pilek sejak 1 hari SMRS
3. Riwayat asma serangan terakhir bulan April dengan serangan
sedang dirawat HCU 3 hari.
4. Riwayat alergi (+) dingin

 Pemeriksaan Fisis:
1. Takikardi
2. Takipneu
3. Retraksi (-)
4. RBK (+/+), wheezing (+/+)
 Diagnosis Banding
Asma serangan ringan-sedang dd bronkhitis
akut
 Diagnosis Kerja
1. Asma serangan ringan-sedang
2. Bronkitis akut
3. Gizi kurang
 Terapi Lanjutan
1. Rawat inap bangsal respirologi anak
2. O2 nasal kanul 2 lpm
3. Diiet nasi lauk 100 kkal
4. Infus D51/4 NS 20 ml/jam
5. Methylprednisolon (1 mg/kgBB/hari) ~ 10 mg/24 jam PO
6. Parasemol syr (10 mg/kgBB/hari) ~ 5ml/8 jam PO
7. Nebulisasi (I ) ventolin + ipratropium bromide(combivent) 1respule +
Nacl 0.9% a/d 5 ml selanjutnya
8. Nebulisasi ventolin 1 respule +Nacl 0.9% s/d 5cc/6 jam
 Plan
• Cek DL2, GDT

Monitoring

KUVS /SiO2/8jam
BCD/8jam
 Evaluasi
• Keluhan : tidak tampak sesak, batuk jarang, napas tidak
berbunyi
• Laju nadi : 150x/menit
• Laju napas : 33x/menit
• Suhu : 37,9 C per aksiler
• Saturasi : 98%
 Terapi
• Rawat jalan
• Parasetamol syr 3x 1 cth (10 mg/kg BB/8jam)
• Amoxicilin syr 3x 1 cth
• Salbutamol 0,1 mg/kgBB/kali)1mg/8jam ~1/2 cth /8jam
• Kontrol ke poli respirologi anak
 Edukasi
• Menghindari faktor pencetus
• Minum obat secara teratur
• Awasi tanda-tanda sesak berulang
Terima Kasih