KAJIAN BIAYA KESEHATAN

DENGAN SISTIM KAPITASI

PEGAWAI DAN PENSIUNAN
PTBA
PT.BAM 2017
 PENDAHULUAN

 Biaya pengobatan pegawai cenderung meningkat terutama penyakit degenerative/noninfeksi dikarnakan gaya
hidup/life style yang tidak sehat dan kesadaran pegawai yang kurang

 Pelayanan Kesehatan lebih bersifat Kuratif bukan menitik beratkan Promotif dan Preventif.

 Sistim biaya pengobatan PTBA bagi pegawai , keluarga dan Pensiunan saat ini adalah fee for service, Rumah sakit
menagih atas pelayanan kesehatan yang diberikan berdasarkan :
- Level Service agreement
- Tarif yang disepakati
- Sesuai dengan SK pengobatan

 Saat ini PTBA memiliki anak persahaan(PTBAM) yang bergerak dibidang Kesehatan yang harus mampu mengelola biaya
kesehatan dan memberikan manfaat bagi stake holder serta berkembang menjadi unit usaha yang mandiri

 Perlu suatu terobosan yang menghasilkan sistim pembiayaan pengobatan pegawai, keluarga dan Pensiunan sehingga
biaya kesehatan tidak meningkat, PTBAM dapat berkembang dan Pegawai, keluarga serta pensiunan mendapat
pelayanan kesehatan yang baik dan nyaman

 Salah satu Terobosan tersebut adalah PTBAM diberikan kesempatan untuk Swakelola biaya Kesehatan dengan cara
sistim Kapitasi.
 C. Sistem Fee for Service

Sistem pembayaran dengan cara Fee for Service/Retropectiv Payment adalah : Sistem
pembayaran yang diberikan setelah pelayanan diberikan, tergantung dari jenis
pelayanan yag diberikan.
 Sistim pebayaran fee for service yang saat ini dijalan PTBA.
 RS BAM mengadakan perjanjian kerja sama/PKS dg PTBA( PROKES) untuk
pengobatan pegawai, keluarga dan pensiun .
 Fasilitas pengobatan yang diberikan sesuai dengan PKS meliputi, Rawat jalan,
tindakan diagnostik/lab dll, Rawat Inap , pelayanan Farmasi/obat dan tindakan
operasi.
 Pelayanan Farmasi sesuai formularium Obat Pensiunan/DOBA dan Formularium
rumah sakit yg disepakati
 Penagihan biaya pengobatan dilakukan per 2 minggu oleh RSBAM ke PTBA
melalui satuan kerja PROKES.
 Sebelum dilakukan pembayaran, PROKES melakukan Verifikasi tagihan apakah
ada pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RSBAM tidak sesuai dengan PKS.
 Jasa pelayanan Rawat jalan: ADM
Sistem Pendaftaran, Jasa konsul dokter umum,
Fee for
servic
dokter gigi dan spesialis dan tindakan bedah
e ,THT, Mata dan gigi di Poliklinik

Pemerikasaan diagnostik; laboratorium,

rontgen, treadmill, USG, ECHO

Biaya Kamar Pasien rawat Inap, sewa kamar

Operasi.
Sistim fee for
service memberikan Tindakan operasi
margin keuntungan
PT.BAM dari selisih Layanan Medical Check UP
Tarif dan unit Cost

Layanan Fisioterapi

Layanan Farmasi/Obat ---15% dari Price List.

Layanan mobil Ambulan dan Mobil Jenazah

 D. Sistem Kapitasi ( Swakelola )
Sistim pembayaran Kapitasi/Prospective Payment adalah sistim
pembayaran pada penyedia pelayanan kesehatan/PPK( RS, Klinik,
dokter praktek dll) ,dalam jumlah yang telah ditetapkan sebelum
pelayanan medis dilaksanakan , tanpa memperhatikan lamanya
perawatan dll.

Pembayaran diterima PPK yang bersangkutan dimuka (prepaid)

dengan jumlah yang tetap, tanpa memperhatikan jumlah kunjungan ,
pemeriksaan, tindakan , obat dean pelayanan medilk lainnya yang
diberikan oleh PPK tersebut.
Mekanisme Pembayarannya adalah :
- PTBAM dan PTBA melakukan PKS untuk menentukan : Jumlah Orang
( pegawai, keluarga dan pensiunan yang akan di kapitasi), jenis dan
batasan pelayanan yang diberikan/level service .
- Menentukan Besaran Kapitasi dengan memperhatikan perhitungan
aktuaria dan biaya pengobatan tahun sebelumnya.
- PTBA membayar ke PTBAM sebesar jumlah orang yang menjadi
tanggungan X besaran Kapitasi
MARGIN YANG DIPEROLEH PT.BAM
• Upaya efisiensi/Cost Containment dr seluruh rantai
kegiatan operasional RSBAM: Penyedian SDM,
perhitungan unit cost, Clinical Pathway, pengadaan obat
yg baik Kedisiplinan Tenaga Medis dll

• Dengan upaya cost containment yang ketat diharapkan

mendapat Selisih biaya kapitasi yang dibayarkan PTBA
menjadi margin PTBAM namun kualitas pelayanan tetap
baik/tidak under utilization atau under Treatment

• Pembayaran kapitasi pertahun atau maksimal

2x/pertahun
 Manfaat bagi PTBA dan PT BAM
Dampak pembayaran Kapitasi

Dampak Positif Dampak Negatif

Pelayanan cost efektif( Angka rujukan meningkat

kualitas baik dan efisien tidak (terutama jika Kapitasi
under/over treatment terpisah ; kasus2 yang high
cost atau sulit)
Pelayanan promotif dan
Preventif meningkat( Tidak memberikan pelayanan
menurunkan angka sakit baik, dengan harapan kunjungan
/utilisasi berkurang( jangka panjang bisa
rugikan PPK sendiri)

Halaman 7 dari 21
KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN BAGI PTBAM
Dampak ke RS Fee for Service Kapitasi

Proses Penagihan Adm lebih Rumit (bukti Adm lebih simple, hanya
pelayanan dan info medis bukti kunjungan dan info
haruslengkap) diagnosis dan tindakan

Penyusunan Anggaran Sulit diprediksi, sebab Lebih mudah, sebab dapat

Belanja pemasukan tergantung dari doprediksi berapa
pasien yang datang pemasukan RS
Pembagian Imbal ke Lebih mudah Lebih sulit, RS yang harus
Pelaku Kesehatan mengelola uangnya

Resiko Financial Tidak ada Ada, tergantung dengan

jenis layanan yang diminta

Resiko gangguan Cash Ada, baik akibat Kemungkinan lebih kecil,

Flow pembayaran lama, atau terutama terutama kapitasi
akibat penundaan Klaim dibayar di muka tau
akibat ketidaklengkapan sekaligus
dokumen
 KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN BAGI PTBA
Dampak ke PTBA Fee for service Kapitasi

Biaya Pelayanan Sulit diprediksi. Resiko untuk Lebih mudah diprediksi

Kesehatan Over Budget besar

Mekanisme Pengendalian Butuh Effort besar dan lebih Lebih mudah/terkontrol.

Biaya sulit Karena RS memiliki
kepentingan yang sama

Dampak Kepuasan bagi Relatif lebih baik Ada resiko under Treatment
Peserta atau diminta bayaran
tambahan
Pengumpulan Data buat Lebih lengkap Terbatas
Analisis dan Evaluasi

Hal hal negative yg Over utilisasi, moral hazard Under Treatmen dan
mungkin terjadi dan Fraud Claim pungutan biaya ke pasien
 BIAYA DAN JUMLAH PEGAWAI DAN
KELUARGA
40,000

35,000

30,000

25,000
Axis Title

20,000

15,000

10,000

5,000

0
2013 2014 2015 2016
PEGAWAI 3,114 2,903 2,663 2,631
KELUARGA 8,488 7,949 7,379 6,794
TOTAL 11,602 10,852 10,042 9,425
BIAYA( Rp.Juta) 17,626 23,116 25,696 33,668
 BIAYA DAN JUMLAH
PENSIUNAN DAN KELUARGA
16,000

14,000

12,000

10,000
Axis Title

8,000

6,000

4,000

2,000

0
2013 2014 2015 2016
PENSIUNAN 946 1,039 1,146 1,252
KELUARGA 1,457 1,558 1,665 1,756
TOTAL 2,403 2,597 2,811 3,008
BIAYA (Rp.juta) 6,112 7,818 10,960 14,173
 BIAYA DAN KUNJUNGAN PEGAWAI
DAN KELUARGA
40000
37329
35150
35000

30000

25487
25000 23922

20000

15000

10000

5000
1736 1870
695 639 735 1038 965 919
0
2013 2014 2015 2016

Rp. 17.625.834.842 Rp. 23.115.978.968 Rp. 25.695.855.713 Rp. 33.668.286.274

RAWAT JALAN PAWAT INAP SPB

BIAYA DAN KUNJUNGAN PENSIUNAN

14000

11990 12110
12000
10548 10561

10000

8000

6000

4000

2000
800 785 640 795
434 502 529 338
0
2013 2014 2015 2016

Rp. 6.111.758.932 Rp. 7.817.873.363 Rp. 10.960.117.508 Rp. 14.173.168.762

RAWAT JALAN PAWAT INAP SPB

 BIAYA PEGAWAI DAN KELUARGA

35,000,000,000

30,000,000,000

25,000,000,000

20,000,000,000
Axis Title

15,000,000,000

10,000,000,000

5,000,000,000

0
2014 2015 2016
RAWAT JALAN 9,610,941,068 11,585,519,770 15,914,654,637
PAWAT INAP 508,326,887 1,681,795,187 4,766,658,772
SPB 12,996,711,013 12,428,540,756 12,986,972,865
TOTAL 23,115,978,968 25,695,855,713 33,668,286,274
 10 PENYAKIT TERBANYAK 2014
700

597
600

500
500 466

410 422 417

393
400 376
347
293
300
251 243
227 220 229
200 197 194
200

98 87
100 83 75 70
55 60 53 53 48 41 32

KASUS ORANG
 10 PENYAKIT TERBANYAK 2015

700

597
600

500
500 466

410 422 417

393
400 376
347

293
300
251 243
227 220 229
200 197 194
200

98 87
100 83 75
70 60 53
55 53 48 41 32

KASUS ORANG
 10 PENYAKIT TERBANYAK 2016
10 DATA PENYAKIT 2016

1200 1142
1142

1000

800
699699

568568
600
493493
401401
400 311311
279279
237237
200 149149 126126
63 63 75 75 91 91
39 39 38 38
0

KASUS ORANG
 BIAYA PENSIUNAN

16,000,000,000

14,000,000,000

12,000,000,000

10,000,000,000
Axis Title

8,000,000,000

6,000,000,000

4,000,000,000

2,000,000,000

0
2014 2015 2016
RAWAT JALAN 3,191,128,958 5,545,712,524 6,753,486,452
PAWAT INAP 497,738,301 1,326,370,531 3,812,280,959
SPB 4,129,006,104 4,088,034,453 3,607,401,351
TOTAL 7,817,873,363 10,960,117,508 14,173,168,762
 TOTAL BIAYA PEGAWAI DAN PENSIUNAN

60,000,000,000

50,000,000,000

40,000,000,000
Axis Title

30,000,000,000

20,000,000,000

10,000,000,000

0
2014 2015 2016
RAWAT JALAN 12,802,070,026 17,131,232,294 22,668,141,089
PAWAT INAP 1,006,065,188 3,008,165,718 8,578,939,731
SPB 17,125,717,117 16,516,575,209 16,594,374,216
TOTAL 30,933,852,331 36,655,973,221 47,841,455,036
 BIAYA DAN JUMLAH PEGAWAI DAN
KELUARGA
40,000

35,000

30,000

25,000
Axis Title

20,000

15,000

10,000

5,000

0
2013 2014 2015 2016
PEGAWAI 3,114 2,903 2,663 2,631
KELUARGA 8,488 7,949 7,379 6,794
TOTAL 11,602 10,852 10,042 9,425
BIAYA( Rp.Juta) 17,626 23,116 25,696 33,668
 BIAYA DAN JUMLAH PENSIUNAN DAN
KELUARGA
16,000

14,000

12,000

10,000
Axis Title

8,000

6,000

4,000

2,000

0
2013 2014 2015 2016
PENSIUNAN 946 1,039 1,146 1,252
KELUARGA 1,457 1,558 1,665 1,756
TOTAL 2,403 2,597 2,811 3,008
BIAYA (Rp.juta) 6,112 7,818 10,960 14,173
 TOTAL BIAYA DAN TOTAL PESERTA
60,000

50,000
47,841

40,000

36,656
Axis Title

30,934
30,000

23,738

20,000

14,005
12,853 12,433
10,852
10,000

0
2013 2014 2015 2016
TOTAL PESERTA 14,005 10,852 12,853 12,433
BIAYA (Rp.juta) 23,738 30,934 36,656 47,841
 BIAYA PERORANG PEGAWAI TANJUNG
ENIM
18,000,000.00

16,000,000.00

14,000,000.00

12,000,000.00

10,000,000.00
Axis Title

8,000,000.00

6,000,000.00

4,000,000.00

2,000,000.00

-
2013 2014 2015 2016
BIAYA PERORANG 7,124,427.99 10,328,855.66 12,449,542.50 16,423,554.28
 BIAYA PERORANG PENSIUNAN DAN
KELUARGA
5,000,000.00

4,500,000.00

4,000,000.00

3,500,000.00

3,000,000.00
Axis Title

2,500,000.00

2,000,000.00

1,500,000.00

1,000,000.00

500,000.00

-
2013 2014 2015 2016
BIAYA PERORANG 2,543,386.99 3,010,347.85 3,899,010.14 4,711,830.71
 TOTAL BIAYA PENGOBATAN PEGAWAI
DAN PENSIUNAN PTBA
Chart Title
60,000,000,000

50,000,000,000

40,000,000,000
Axis Title

30,000,000,000

20,000,000,000

10,000,000,000

-
PEGAWAI TE PEGAWAI LUAR TE TOTAL PENSIUNAN TE PENSIUNAN LUAR TE TOTAL
2013 17,625,834,842 11,653,652,524 29,279,487,366 6,111,758,932 1,418,343,733 7,530,102,665
2014 23,115,978,968 21,444,608,469 44,560,587,437 7,817,873,363 8,616,911,156 16,434,784,519
2015 25,695,855,713 20,190,639,822 45,886,495,535 10,960,117,508 17,093,035,370 28,053,152,878
2016 33,668,286,274 18,374,407,366 52,042,693,640 14,173,186,762 20,989,003,602 35,162,190,364
 BIAYA DAN PENDAPATAN PT.BAM
Chart Title
60,000.00

54,139.00
50,000.00
46,803.00

40,000.00

32,832.00
30,000.00
Axis Title

20,000.00
17,412.00

10,000.00

(7,336.00)
-10,000.00

(15,420.00)
-20,000.00
PENDAPATAN BIAYA LABA/RUGI
2015 17,412.00 32,832.00 (15,420.00)
2016 46,803.00 54,139.00 (7,336.00)
 KESIMPULAN
 Dengan Sistim Fee for Service memang biaya kesehatan cenderung meningkat karena
pada prinsipnya RS akan memberikan semua jenis pelayanan yang diminta Pasien dan
sepanjang sesuai dengan PKS
 Perusahaan Sulit mengalokasikan Dana Kesehatan karena sulit dikendalikan
 Cenderung terjadinya moral Hazards baik tenaga Medis dan Peserta
 Sistim Pembayaran dengan Kapitasi dikembang dengan tiga prinsip pokok yaitu :
1. Prinsip kemungkinan timbulnya resiko ( Risk Probability)
2. Prinsip Membagi Resiko ( Risk Sharing)
3. Prinsip pelayanan yang Profesional ( Profesionalism)
antara PTBA dan PTBAM
 Dengan pengelolaan swaklola biaya pengobatan pegawai, keluarga dan pensiunan
dengan cara pembayaran sisitim Kapitasi , PT BAM lebih dapat efiesien sehingga lebih
berkembang dan PTBA tidak direpotkan dengan biaya kesehatan yang cenderung
meningkat dan sulit diprediksi.
 Untuk mengurangi kunjungan dan pegawai, keluarga serta pensiunan tetap sehat,
dengan sistim Swakelola atau kapitasi PTBAM lebih mengembang pelayanan kesehatan
promotif dan Preventif
 ISU ISU PENTING
 Pembayaran dengan Sistem Kapitasi harus memperhatikan penyakit
yang berpotensi katastropik dan alat bantu agar PTBAM tidak
merugi ini harus di keluarkan( Exclude).

 Pembayaran biaya kapitasi dibayarkan semua di depan /prepaid

payment agar dana tersebut dapat dikembang sendiri oleh PTBAM

 Perlu dilakukan sosialisasi kepada pegawai agar tidak menimbulkan

masalah dikemudian hari.

 Besar biaya Kapitasi mendekati biaya pengobatan tahun

sebelumnya.