SERAH TERIMA & DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

retno.citro@ui.ac.id
Timbang Terima dan Ronde Keperawatan
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) 2017
pada Sasaran Keselamatan Pasien mensyaratkan agar
rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses
komunikasi “ Serah Terima” (hand over) dan menyusun
cara komunikasi yang efektif, tepat waktu, akurat, lengkap,
jelas, dan dapat dipahami penerima
(SNARS, 2017).
Proses serah terima keperawatan dianggap sebagai
bagian penting dalam memberikan kualitas perawatan di
lingkungan perawatan kesehatan modern
(Pothier et al. 2005).
Timbang terima / handover
Timbang terima pasien (operan) merupakan teknik atau cara
untuk menyampaikan dan menerima sesuatu (laporan) yang
berkaitan dengan keadaan pasien
(Nursalam, 2014).

Tujuan
1. Menyampaikan kondisi dan keadaan pasien (data fokus).
2. Menyampaikan hal yang sudah/belum dilakukan dalam
asuhan keperawatan kepada pasien.
3. Menyampaikan hal yang penting yang harus ditindaklanjuti
oleh perawat dinas berikutnya.
4. Menyusun rencana kerja untuk dinas berikutnya
Hand over pasien dirancang sebagai salah satu metode
untuk memberikan informasi yang relevan pada tim
perawat setiap pergantian shif, sebagai petunjuk praktik
memberikan informasi mengenai kondisi terkini pasien,
tujuan pengobatan, rencana perawatan serta menentukan
prioritas pelayanan yang dilakukan secara tepat waktu,
akurat, lengkap, jelas, sehingga dapat dipahami, dan akan
mengurangi kesalahan, serta menghasilkan peningkatan
keselamatan pasien.
(Rushton,2010)
Metode
SBAR Harus CUBAN
Situation Confidential = Kerahasiaan
Background Uninterrupted = Tidak terganggu
Assessment Brief = Singkat
Recommendation Accurate = Tepat
Named Nurse = Nama perawat
• (Nursalam, 2014).
 Prosedur Timbang Terima
TAHAP KEGIATAN WAKTU TEMPAT PELAKSANA

Persiapan 1. Timbang terima dilaksanakan setiap menit Nurse PP, PA

pergantian sif/ operan. station
2. Prinsip timbang terima,semua pasien
baru masuk dan pasien yang dilakukan
timbang terima khususnya pasien yang
memiliki permasalahan yang
belum/dapat teratasi serta yang
membutuhkan observasi lebih lanjut.
3. PA/PP menyampaikan timbang terima
kepada PP (yang menerima
pendelagasian).
Pelaksana Nurse Station menit Nurse KARU,
an 1. Kedua kelompok dinas sudah siap (sif station PP, PA
jaga).
2. Kelompok yang akan bertugas
menyiapkan buku catatan.
TAHAP KEGIATAN WAKTU TEMPAT PELAKSANA

Pelaksana 3. Kepala ruang membuka acara timbang menit Nurse KARU,

an terima. station PP, PA
4. Penyampaian yang jelas,singkat dan
padat oleh perawat jaga (NIC).
5. Perawat jaga sif selanjutnya dapat
melakukan klarifikasi, tanya jawab dan
melakukan validasi terhadap halhal
yang telah ditimbang terimakan dan
berhak menanyakan mengenai hal-hal
yang kurang jelas.
Di Bed Pasien
6. Kepala ruang menyampaikan salam
dan PP menanyakan kebutuhan dasar
pasien. Bed
7. Perawat jaga selanjutnya mengkaji Pasien
secara penuh terhadap masalah
keperawatan, kebutuhan, dan tindakan
yang telah/belum dilaksanakan,serta
hal-hal penting lainnya selama masa
perawatan.
TAHAP KEGIATAN WAKTU TEMPAT PELAKSANA

Post- 1. Diskusi. menit Nurse KARU,

timbang 2. Pelaporan untuk timbang terima station PP, PA
terima dituliskan secara langsung pada format
timbang terima yang ditandatangani
oleh PP yang jaga saat itu dan PP yang
jaga berikutnya diketahui oleh Kepala
Ruang.
3. Ditutup oleh KARU.
Ronde Keperawatan
Ronde keperawatan adalah kegiatan yang bertujuan untuk
mengatasi masalah keperawatan pasien yang
dilaksanakan oleh perawat di samping melibatkan pasien
untuk membahas dan melaksanakan asuhan keperawatan.

Pada kasus tertentu harus dilakukan oleh perawat primer

dan/atau konselor, kepala ruangan, dan perawat associate
yang perlu juga melibatkan seluruh anggota tim kesehatan

(Nursalam, 2014)
Kriteria Pasien :
Pasien yang dipilih untuk dilakukan ronde keperawatan
adalah pasien yang memiliki kriteria sbb:
1. Mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi
meskipun sudah dilakukan tindakan keperawatan.
2. Pasien dengan kasus baru atau langka.

(Nursalam, 2014)
(Nursalam, 2014)
 Keterangan:
Praronde
a. Menentukan kasus dan topik (masalah yang tidak teratasi
dan masalah yang langka).
b. Menentukan tim ronde.
c. Mencari sumber atau literatur.
d. Membuat proposal.
e. Mempersiapkan pasien: imformed consent dan pengkajian.
f. Diskusi: Apa diagnosis keperawatan? Apa data yg
mendukung? Bagaimana intervensi yang sudah dilakukan?
Apa hambatan yang ditemukan selama perawatan?

(Nursalam, 2014)
 Pelaksanaan Ronde
a. Penjelasan tentang pasien oleh perawat primer yang
difokuskan pada masalah keperawatan dan rencana
tindakan yang akan dilaksanakan dan atau telah
dilaksanakan serta memilih prioritas yang perlu
didiskusikan.
b. Diskusi antar anggota tim tentang kasus tersebut.
c. Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau konselor
atau kepala ruangan tentang masalah pasien serta
rencana tindakan yang akan dilakukan.

(Nursalam, 2014)
Pascaronde
a. Evaluasi, revisi, dan perbaikan.
b. Kesimpulan dan rekomendasi penegakkan diagnosis;
intervensi keperawatan selanjutnya.

(Nursalam, 2014)
Dokumentasi Keperawatan
• Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu catatan
yang memuat seluruh data yang dibutuhkan untuk
menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan
keperawatan,tindakan keperawatan, dan penilaian
keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan
dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum

(Mugianti, 2016)
Model Dokumentasi Keperawatan

POR (Problem Oriented Record) / SOAP

catatan berorientasi pada perkembangan

CBE (Charting by Exception).

Problem Intervention and Evaluation (PIE).

pendokumentasian Focus (Process Oriented System/DAR).

Contoh CPPT
Dokumentasi berbasis komputer
• Dokumentasi asuhan keperawatan melalui komputer yaitu
pencatatan yang dilakukan oleh perawat dengan
menggunakan perangkat komputer. Perangkat tersebut
tentunya sudah disediakan perangkat lunak yang sesuai
dengan kebutuhan. Program perangkat lunak
memungkinkan perawat untuk dengan cepat
memasukkan data pengkajian spesifik dan informasi
lainnya secara otomatis
Pedoman yang dapat digunakan oleh perawat dalam
menggunakan dokumentasi elektronik adalah sebagai
berikut:
• Tidak pernah mengungkapkan atau mengizinkan orang
lain menggunakan nomor identifikasi pribadi (password)
dan menginformasikan kepada atasan langsung jika ada
kecurigaan bahwa kode identifikasi sedang digunakan
oleh orang lain.
• Menjaga kerahasiaan semua informasi, termasuk semua
salinan cetak dari informasi dan melindungi informasi
klien.
Daftar Pustaka
Joint Commission International. (2011). Standar Akreditasi
Rumah Sakit, Enam Sasaran Keselamatan Pasien. edisi 4

Komisi Akreditasi Rumah Sakit. (2018). Standar Nasional

Akreditasi Rumah Sakit(SNARS) (1st ed.). Jakarta:
Kementerian Kesehatan RI.

Rushton.H.C. (2010). Ethics of Nursing Shift

Report.AACN:Advanced Critical care. Ethics in Critical
Care, 21(4), 380–384.
Nursalam. (2014). Manajemen Keperawatan Aplikasi
Keperawatan Profesional Edisi 4. 342.

Mugianti, S. (2016). Manajemen dan Kepemimpinan dalam

Praktek Keperawatan. Jakarta: Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia.