Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS PUSKESMAS

NON PSIKOTIK

PEMBIMBING:
dr. Ratna Dewi, Sp.KJ
dr. Umi Lestari Triningsih

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA


RSJ PROF DR SOEROJO MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
PERIODE 9 SEPTEMBER – 12 SEPTEMBER 2019
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. N.J
 Tanggal Lahir : 17-11-1971
 Usia : 47 tahun
 Alamat : Lingkungan Sumberejo saratan 1
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : Pegawai negeri sipil
 Pendidikan : Sarjana
RIWAYAT PSIKIATRI
 Keluhan Utama  Pasien sering merasa gatal dan cemas
 Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesis  Pasien mengtakan sering merasa badannya gatal-
gatal dan ketika hendak digaruk rasa gatal menghilang dan berpindah
ke tempat lain. Keluhan dirasakan sejak beberapa bulan terakhir.
Pasien mengatakan bahwa keluhan gatal ini timbul ketika ia merasa
cemas. Cemas ini biasanya muncul saat ketika pasien khawatir dengan
keadaan ibunya. Keluhan ini semakin mengganggu pasien dan semakin
parah kurang lebih 1 bulan trakhir.
Pasien mengatakan awal mula kecemasannya dikarenakan hubungan
pasien yang tidak baik selama bertahun-tahun dengan ibunya. Pasien
mengaku dari kecil sering berdebat dengan ibunya, dan sampai sekarangpun
hubungan pasien dengan ibunya kurang harmonis. Pasien merasa tidak
mendapatkan kasih sayang seorang ibu semenjak kecil.

Pasien juga mengeluh sulit memulai tidur, jika tertidur, pasien sering
terbangun tengah malam dan tidak dapat tertidur lagi.

Pasien mengetahui alasan pasien untuk datang ke puskesmas


Martoyudan, pasien mengatakan bahwa dirinya sakit. Pasien menyangkal
mendengar bisikan-bisikan di telinga atau pun melihat bayangan-bayangan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini


sebelumnya
Psikiatri

Riwayat kejang disangkal


Riwayat Medis
Umum Riwayat trauma kepala (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat diabetes melitus disangkal

Pasien merokok (-)


Riwayat Napza,
Pasien tidak pernah mengonsumsi alkohol dan
alkohol, dan
menggunakan obat-obatan terlarang.
rokok
GENOGRAM
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Masa Pranatal dan Masa Kanak Awal Masa Kanak Masa Kanak Akhir
Perinatal Pertengahan dan Remaja
• Tidak ada kelainan • Pasien merupakan • Pasien tumbuh dan • pasien setelah lulus
perkembangan fisik anak keenam dari berkembang sesuai SMA (Sekolah
pada diri pasien. enam bersaudara anak sesusianya. Menengah Atas) pasien
• Pasien anak yang melanjutkan
pendiam dan sulit pendidikannya
bergaul dengan
hingga gelar sarjana,
teman sebayanya.
• Pasien termasuk saat ini pasien
orang yang penurut bekerja sebagai
pada orang tua, pegawai negeri sipil.
jarang
berkomunikasi
dengan saudara.
Kehidupan beragama Kehidupan sosial dan perkawinan

• selama ini pasien cukup baik • Pasien memiliki beberapa sahabat yang
menjalankan kewajiban agamanya. menyarankan pasien untuk berobat.
Melakukan sholat lima waktu, • Saat ini pasien belum menikah.
mengaji dan berpuasa.
HASIL PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN FISIK
VITAL SIGN • Kepala : Normocephali
 Kesadaran: compos mentis • Mata : Conjunctiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-)
 TD : 130/80 mmHg • Leher : Pembesaran kelenjar getah bening(-)
 RR : 22 x/menit • Thorax : Jantung S1/S2 Reguler, BJ (-) dan
 HR : 100 x/menit : paru vesikuler(+/+) WH(-/-) RH(-/-)
 T : 36,6 oC • Abdomen : Distensi (-), BU (+), timpani (+), supel (+),
nyeri tekan(-)
 SpO2: 98%
• Ekstremitas: akral hangat, nadi teraba kuat, WPK <2
detik
Kekuatan Gerak Trofi Tonus RF RP Clonus
5/5/ 5/5/ B B Eu Eu Eu Eu +2 +2 - -
5 5
5/5/ 5/5/ B B Eu Eu Eu Eu +2 +2 - - - -
5 5
PEMERIKSAAN PSIKIATRI
Indikator Keterangan
Kesan umum Tampak Pasien perempuan, kesan sesuai usia, rawat diri cukup
Kesadaran Compos mentis
Orientasi O/W/T/S baik
Sikap dan tingkah Kooperatif, normoaktif
laku
Bentuk pikir Realistik
Isi pikir Waham (-)
Progresi pikir Relevan
Mood Eutimik , Emosi : Stabil
Afek Serasi
Perhubungan jiwa Mudah
Perhatian Mudah ditarik, mudah dicantum
Insight 6
Persepsi Halusinasi(-), ilusi (-)
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS BANDING DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

 F 38.1 Gangguan Depresif  aksis I : F 32.1 Episode


Depresif Ringan dengan gejala
singkat berulang somatik
 F 43.21 Gangguan  aksis II : Tidak ada diagnosis
penyesuaian reaksi depresi  aksis III : Tidak ada diagnosis
 aksis IV : Masalah berkaitan
dengan hubungan keluarga
 aksis V : Global assessment
functional 80-71, gejala
sementara dan dapat diatasi,
disabilitas ringan dalam social,
pekerjaan, sekolah, dll
 Gejala Utama:
- Afek depresif
- Kehilangan minat dan kegembiraan
- Kekurangan energi yang menuju meningkatnya
keadaan mudah lelah (rasa lelah yang nyata
sesudah kerja sedikit saja) dan menurunnya
aktivitas.
DIAGNOSIS
• Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala
utama depresi seperti tersebut diatas:
• Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala
lainnya: (a) sampai dengan (g)
• Tidak boleh ada gejala yang berat
Terpenuhi
diantaranya.
• Lamanya seluruh episode berlangsung
sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu.
• Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan
kegiatan sosial yang biasa dilakukannya.
RENCANA PENGOBATAN
 Antidepresan : Fluoxetin cap. 2x 10 mg (po)
 Aprazolam 2x0,5 mg (po)
NON FARMAKOLOGI
1. Terapi individual

2. Terapi kelompok

3. Terhadap keluarga
PROGNOSIS
 Ad vitam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam
TERIMAKASIH