WM Bagian Ilmu Penyakit Dalam

Sabtu, 11 November 2019

RS Salewangang Maros

Hematemesis + Melena
 Identitas Pasien

Nama : Nn.S
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Tenringangkae
No.RM : 132858
Tgl. MRS : 09 September 2019
Anamnesis
Keluhan Utama: muntah darah hitam
Anamnesis Terpimpin:
Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan muntah darah hitam
tadi pagi frekuensi 1x ±20 cc, BAB warna hitam Frekuensi 2x,
konsistensi biasa, Nyeri uluhati ada, mual ada, demam tidak ada,
lemas ada, Riwayat Selalu konsumsi obat paramex atau bodrex jika
nyeri kepala ± 3 tahun.
 Riwayat
Riwayat Penyakit Riwayat Kebiasaan
 Riwayat dyspepsia : ada  Riwayat Merokok : tidak ada
 Riwayat Konsumsi alkohol : tidak ada
 Riwayat Hipertensi : tidak ada
 Riwayat Diabetes Melitus : tidak ada
Riwayat penyakit yang sama pada
 Riwayat Penyakit jantung : tidak ada
keluarga :
 Riwayat Trauma : tidak ada
 Tidak ada penyakit yang sama
 Riwayat Penyakit atopi : tidak ada
 Riwayat Alergi : tidak ada
Riwayat pengobatan :
 Tidak Ada
 • Berat badan : 52 kg
• Tinggi Badan : 160 cm
• IMT : 20,3
• HGB : 8,9 gr/dl

• Keadaan Umum : Lemah / Sakit Sedang

• Status Kesadaran : Kuantitatif : GCS 15 (E4M6V5)
Kualitatif : Composmentis
• Tekanan Darah : 110/80 mmHg
• Nadi : 96 x/menit, regular.
• Pernapasan : 20 x/menit,
• Suhu : 36,50C
 Pemeriksaan Fisik
Kepala
•Bentuk : normocephal
•Ekspresi wajah : lemas
•Simetris wajah : simetris
•Rambut : rambut hitam tidak mudah di cabut.
•Deformitas : tidak ada

Mata
•Eksoptalmus/enoptalmus : (-)
•Gerakan : segala arah baik
•Tekanan bola mata : tdk diperiksa.
•Kelopak mata : edema palpebra (-)
•Konjungtiva : anemis (+/+)
•Sklera : ikterus (-/-)
•Kornea : jernih
•Pupil : isokor
 Pemeriksaan Fisik
THT
• Telinga : bentuk normal, simetris, lubang lapang, serumen (-/-)
• Hidung : bentuk normal, sekret (-/-)
• Bibir : normal, sianosis (-), pucat (-)
• Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)
• Faring : hiperemis (-)
• Lidah : tidak ada kelainan (-)
• Mukosa mulut : koplik spot (-)
• Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, nyeri menelan (-),
kesulitan menelan (-)
 Pemeriksaan Fisik
Thoraks
 Inspeksi
• Bentuk : Simetris kiri dan kanan
• Sela iga dalam batas normal, retraksi (-)
• Pembuluh darah tidak ada kelainan
 Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
• Fokal Fremitus Normal
 Perkusi
• Batas paru hepar : ics VI dekstra anterior
• Batas paru belakang kanan setinggi columna vertebra IX dekstra
• Batas paru belakang kiri setinggi kolumna vertebra thorakal X sinistra
 Auskultasi
• Bunyi nafas : Vesikuler
• Bunyi tambahan : Ronchi -/-, wheezing -/-
 Pemeriksaan Fisik
Jantung

• Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak,

• Palpasi : Iktus cordis tidak teraba.

• Perkusi : batas jantung kanan ICS IV line parasternalis dekstra, batas

kiri jantung ICS V linea midclavicularis sinistra

• Auskultasi : S1/S2 murni reguler, murmur tidak ada.

 Pemeriksaan Fisik
Abdomen
•Inspeksi : tampak normal, ikut gerak napas
•Auskultasi : peristaltik (+), hiperaktif
•Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+). hepar dan lien tidak teraba
•Perkusi : Timpani
•Lain–lain : ascites (-)
Ektremitas
•Inspeksi : Tidak ada deformitas, edema ekstremitas (-/-),
•Palpasi : Akral teraba hangat.
•Lain-lain :-
 Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 8,8 10^3/uL 4,00-9,00

RBC 3,16 10^6/uL 3,80-5,30

HGB 8,9 g/dL 12,0-18,0

HCT 27,3 % 36,0-56,0

MCV 86,6 fL 80.0-94.0

MCH 28,1 pg 27.0-31.0

MCHC 32,6 g/dL 33.0-37.0

PLT 158 10^3/uL 120-380

 Pemeriksaan Penunjang
Hasil Satuan Nilai Rujukan
ALT/SGPT 3 u/L <31

AST/SGOT 2 u/L <31

CREATININ 0.7 mg/dL 0.5-1.2

Glukosa Waktu 127 mg/dL 70-110

 Pemeriksaan Penunjang
Apusan Darah Tepi
Hasil Satuan
Hb 5,4 g/dl
Eritrosit 1.920.000 Ul
Lekosit 5.000 Ul
Trombosit 56.000 Ul
Eritrosit : Anisopikilositosis normositik normokrom + mikrositik hipokrom, sel
target (+), fragmented (+), benda inklusi (-), sel muda (-)
Lekosit : Jumlah cukup, PMN>MN, granulasi toksik (+), Hipersegmentasi (+), sel
muda (-)
Trombosit : jumlah kesan menurun, morfologi normal
Kesan : bisitopenia dengan eritrosit gambaran bimorfik disertai leukosit
tanda inflamasi
 Pemeriksaan Penunjang
USG Abdomen
GB: Tampak lesi hipoechoid dengan internal echo di
dalamanya, batas tegas, tepi regular, pada
pemeriksaan doppler tidak tampak vscularisasi intra
maupun tepi lesi, ukuran 6,9x7,2x6,8 cm, kesan asal
adneksa kanan

Kesan:
--massa kistik adneksa kanan DD/ mesenterium
 Pemeriksaan Penunjang
USG Abdomen
GB: Tampak lesi hipoechoid dengan internal echo di
dalamanya, batas tegas, tepi regular, pada
pemeriksaan doppler tidak tampak vscularisasi intra
maupun tepi lesi, ukuran 6,9x7,2x6,8 cm, kesan asal
adneksa kanan

Kesan:
-multiple cholelith
-massa kistik adneksa kanan DD/ mesenterium
 Pemeriksaan Penunjang
USG Abdomen
GB: Tampak lesi hipoechoid dengan internal echo di
dalamanya, batas tegas, tepi regular, pada
pemeriksaan doppler tidak tampak vscularisasi intra
maupun tepi lesi, ukuran 6,9x7,2x6,8 cm, kesan asal
adneksa kanan

Kesan:
-multiple cholelith
-massa kistik adneksa kanan DD/ mesenterium
 Diagnosis Kerja

Hematemesis Melena
Tatalaksana
• IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit.
• Andona 1 ampul / 24 jam /drips
• Ketorolac ampul/ 24 jam/ IV
• Sucralfat Syrup 4 x 10 cc
• Lansoprazole 30 mg / 12 jam / IV
• PRC 2 Bag

Plan
• Konsul Bagian Bedah Onkologi
PENGKAJIAN
Hematemesis + melena
 Defenisi
Hematemesis adalah muntah darah kehitaman yang merupakan indikasi adanya
perdarahan saluran cerna bagian atas atau proksimal ligamentum Treitz. Perdarahan
saluran cerna bagian atas [SCBA], terutama dari duodenum dapat pula
bermanifestasi dalam bentuk keluarnya darah segar per anum bila perdarahannya
banyak.
Melena (feses berwarna hitam] biasa berasal dari perdarahan SCBA, walaupun
perdarahan usus halus dan bagian proksimal kolon dapat juga bermanifestasi dalam
bentuk melena
 Etiologi
Varises Non-varises

Varises
Ulkus peptik
Gastroesofageal

Gastritis erosif
 Patofisiologi
Faktor penyebab perdarahan
1. Faktor pembuluh darah
2. Faktor trombosit
3. Faktor kekurangan zat pembekuan darah
 Patofisiologi
Terdapat dua teori

TEORI EROSI : pecahnya pembuluh darah karena erosi dari makanan kasar
(berserat tinggi dan kasar) atau konsumsi NSAID

TEORI ERUPSI : karena tekanan vena porta terlalu tinggi, atau peningkatan
tekanan intraabdomen yang tiba-tiba karena mengedan, mengangkat barang
berat, dan lain-lain
 Stabilisasi hemodinamik
Jaga patensi jalan napas
Akses IV 2 line
Evaluasi Laboratorium
Pertimbangkan transfuse PRC = kekurang darah >30% atau HT 18% atau
menurun >6%
Pertimbangkan FFP atau trombosit apabila INR>1,5
 VARISES GASTROESOFAGEAL
• Terapi Medikamentosa  Vasopressin, Somatostatin.
• Terapi Mekanik  Balon Sengstaken Blackmore/Minesota (Tampon)
• Terapi Endoskopi  Ligasi dan Skleroterapi
• Terapi Radiologi  TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic
Shunting)
• Terapi Bedah Transeksi esofagus + devaskularisasi +splenektomi
 Ulkus peptik
• Terapi medikamentosa PPI; Antasida, sukralfat, AH2
• Terapi Endoskopi Injeksi, Termal, Mekanik
• Terapi Bedah
 komplikasi
• Syok hipovolemik
• Aspirasi pneumonia
• Gagal ginjal akut
• Anemia karena perdarahan
Terima Kasih