Laporan Harian

Ilmu Telinga, Hidung, Tenggorok

RSUD Ulin Banjarmasin

Oleh :
Rahayu
Syaima

Pembimbing : dr. Nur Qamariah, Sp.THT - KL

Daftar pasien THT-KL
• 1. Bangsal THT-KL :-
• 2. Anggrek Lama :-
• 3. Asoka :-
• 4. Anggrek Lt.1 :-
• 5. Anggrek Lt.2 :-
• 6. Anggrek Lt.3 :-
• 7. Anggrek Lt.4 :-
• 8. IGD : 1 pasien
• Total pasien : 1 pasien
3 IDENTITAS
• Nama : Ny. S K
• Umur : 33 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Suku : Banjar
• Alamat : jl. Kelayan A gg
sadar
• RMK : 1-40-22-86
• Diagnosis : OMSK sinistra +
riwwayat asma
 ANAMNESI
4 S
KELUHAN UTAMA: NYERI TELINGA
▹ Pasien datang dengan keluhan telinga kiri keluar cairan sejak 2 bulan,
mendadak, terus menerus . Telinga mengeluarkan cairan berwarna
kuning, encer, terus menerus. Selain itu, pasien juga mengeluhkan
telinga terasa sangat gatal, terus menerus sejak 2 bulan. Gatal di
rasakan berkurang jika pasien mengorek telinganya dengan cotton bud.
Nyeri telinga kiri sejak 2 bulan, hilang timbul, nyeri berdenyut dengan vas
(4-5). Pasienjuga mengatakan pendengarannya menjadi berkurang
sejak 2 bulan. Kadang pasien merasa sakit kepala yang bersifat hilang
timbul.
▹ Keluhan hidung berair, tersumbat, bersin-bersin, mimisan, hidung berbau,
gangguan pembau, dan nyeri hidung disangkal.
▹ Keluhan nyeri menelan, batuk, sulit menelan, suara parau, dan sesak disangkal.
5

▹ Riwayat Pengobatan : Pasien sebelumnya

pernah mengalami keluhan serupa 1 bulan
yang lalu, di berikan obat tetes dan minum
namun tidak ada perubahan. Kemudian
pasien muncul kembali dan di bawa ke rs. Sari
mulia, diberikan obat tetes dan minum, 2x
control, lalu pasien di sarankan untuk ct-scan
dan di rujuk ke rs. Ulin.
 ANAMNE
6 SIS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
Kemasukan serangga di telinga kiri tahun 2003, asma (+) HT(-) DM(-)
Alergi (-). Riwayat korek telinga (+), demam (-).
HT(-), DM(-), keganasan (-), asma(-), alergi (-).

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

Keluhan serupa (-), HT (-), DM (-), Asma (-), keganasan (-), alergi (-).
 PEMERIKS
7 AAN FISIK
1. Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis (E4V5M6)
Tanda-tanda Vital
TD : 110/80 mmHg
N : 78 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,2 °C
Spo2 : 98% tanpa O2
A/I/C/D : (-)/(-)/(-)/(-)
 PEMERIKS
8 AAN FISIK
2. Status Lokalis
1. Telinga :
Inspeksi : Kelainan kongenital (-/-), massa (-/-), hiperemis (-/-)
Palpasi : Massa (-/-), NT tragus (-/-), NT retroauricula (-/-) Nyeri tarik aurikula (-/-),
NT mastoid (-/-)
MAE : hiperemis (-/-), massa (-/-), Sekret putih kental tidak berbau (-/+), granulasi (-/-),
serumen (min/sde), edem (-/-)
MT : perforasi (-/+) atic, RC (+/-)
Tes pendengaran :
Rinne : (+/+)
Weber : Tidak ada lateralisasi
Schwabach : (Sama dengan pemeriksa/memanjang)
Kesimpulan : Tuli konduksi kiri
 PEMERIKS
9 AAN FISIK
2. Status Lokalis
2. Hidung :
Inspeksi : Bentuk simetris, deformitas (-) ukuran normal, massa (-/-), hiperemis (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-)
RA : deviasi septum (-), hipertrofi konka inf. (-/-), edem (-/-), polip (-/-), cavum nasi
(lapang / lapang), sekret (-/-)
RP : Tidak dilakukan

Transluminasi :
SF : Tidak dilakukan
SM : Tidak dilakukan
 PEMERIKS
10 AAN FISIK
2. Status Lokalis
3.Tenggorok
Bibir : Simetris, mukosa lembab, hiperemis (-)
Ginggiva : hiperemis (-), stomatitis (-) ulkus (-), luka (-)
Gigi geligi : Lengkap, caries (-), tambalan (+)
Lidah : deviasi (-) massa (-), ulkus (-), stomatitis (-)
Palatum : massa (-), edem (-)
Uvula : deviasi (-), pseudomembran (-), ulkus (-)
Faring : granulasi (-), hiperemis (-), sekret (-), post nasal drip (-),
refleks muntah (+) perdarahan (-)
Tonsil : ukuran T1/T1
warna merah muda/ merah muda
permukaan rata/ rata
kripta melebar (-/-)
detritus (-/-)
 PEMERIKS
11 AAN FISIK
2. Status Lokalis
4. Wajah
Inspeksi : Simetris(+), massa (-), hiperemis (-),
Palpasi : nyeri tekan pipi (-/-), eritem (-/-), kalor (-/-), edem (-/-).

5. Leher :
Inspeksi : perbesaran KGB (-), hiperemis (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-/-), hiperemis (-/-), teraba hangat (-), Deviasi trakea (-)
12 Audiometri
 18
Septemb
13 er 2018 Pemeriksaan Hasil

Pemeriksaan Hasil Gran 58.9 % 4.045rb/ul

Hemoglobin 10.3 g/dl Limfosit 31.8% 2.18rb/ul

Lekosit 6.600 /ul
Ureum/Creatinine 9/0.70 mg/dl
Pemeriksaan Hasil
Eritrosit 5.200.000/ul SGOT/SGPT 13/12 U/L
Hematokrit 35.8 % Hasil PT 9.9 detik
Trombosit 336000/ul
INR 0.91 detik
RDW-CV 17.2 %
Kontrol Normal PT 11.4 detik
GDP/GD2PP 89 mg/dl Hasil APTT 29.1 detik
MCV 68.8 fl
Kontrol Normal 26.1 detik
MCH 19.8 pg
APTT
MCHC 28.8 %
 15
Septemb
14 er 2018

Kesan: dalam
batas normal
 16
Agustus
15 2018
 16
Agustus
16 2018
17
18
19
20 EKG
 DIAGNOSIS

OMSK sinistra + riwwayat

asma

21 ”
 PLANNING

• Pro Timpanomastoidectomy
dengan GA
• Puasa
• Inj Ceftriaxone 2x1 gr

22 ”
23 IDENTITAS
• Nama : Tn. A
• Umur : 23 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Suku : Banjar
• Alamat : Jl.Sutoyo S
• RMK : 1-40-81-35
• Diagnosis : Epistaksis Anterior
 ANAMNESIS
24 KELUHAN UTAMA:Keluar darah dari hidung kanan sejak 7 jam SMRS
▹ RPS: Keluar darah dari hidung kanan sejak 10 jam SMRS. Keluar darah mendadak.
Keluhan keluar darah sudah dirasakan 2x pada hari ini, dengan jarak waktu 7 jam
setelah darah pertama keluar. Darah pertama kali keluar sebanyak tiga lembar
tisu penuh selama 3 menit, kemudian pasien menyumpal lubang hidung
kanannya dengan daun sirih yang digulung. Perdarahan sempat berhenti selama
7 jam. Pasien melepas daun sirih di hidungnya karena merasa hidungnya
tersumbat lalu mencoba mengeluarkan ingus secara paksa dan keras. Hidung
kembali berdarah dan pasien dibawa ke IGD RSUD Ulin. Keluhan gangguan
penciuman, bersin-bersin, hidung tersumbat , dan keluar cairan disangkal.
Keluhan nyeri menelan, batuk, sulit menelan, dan sesak, dan suara parau
disangkal. Keluhan nyeri telinga, keluar cairan dari telinga, gangguan
pendengaran, telinga berdenging, dan pusing berputar disangkal.
▹ RPD : Penyakit serupa (+) saat usia 5 thn, riwayat alergi (-), HT (-), DM (-), keganasan (-)
▹ RPK : Ayah dan kaka kandung juga pernah mengalami keluhan serupa, HT (+) ayah, DM (-),
keganasan (-)
▹ Riwayat trauma : (-)
▹ Riwayat kebiasaan : Merokok (+) sejak 5 thn yll, sebanyak satu kotak sehari
▹ Riwayat pekerjaan : bekerja di pelabuhan
▹ Riwayat pengobatan : (-)
 PEMERIKS
25 AAN FISIK
1. Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis (E4V5M6)
Tanda-tanda Vital
TD : 100/70 mmHg
N : 87 x/m
RR : 20 x/m
T : 36,6 °C
Spo2 : 98% tanpa O2
A/I/C/D : (-)/(-)/(-)/(-)
 PEMERIKS
26 AAN FISIK
2. Status Lokalis
1. Telinga :
Inspeksi : Kelainan kongenital (-/-), massa (-/-), hiperemis (-/-)
Palpasi : Massa (-/-), NT tragus (-/-), NT retroauricula (-/-) Nyeri tarik aurikula (-/-),
NT mastoid (-/-)
MAE : hiperemis (-/-), massa (-/-), Sekret (-/-), granulasi (-/-), serumen (min/min), edem
(-/-)
MT : perforasi (-/-) atic, RC (+/+)
Tes pendengaran :
Rinne : (+/+)
Weber : Tidak ada lateralisasi
Schwabach : (Sama dengan pemeriksa/sama dengan pemeriksa)
Kesimpulan : Pendengaran dalam batas normal
 PEMERIKS
27 AAN FISIK
2. Status Lokalis
2. Hidung :
Inspeksi : Bentuk simetris, deformitas (-) ukuran normal, massa (-/-), hiperemis (-),
Palpasi : Nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-)
RA : deviasi septum (-), hipertrofi konka inf. (-/-), edem (-/-), polip (-/-), cavum nasi
(lapang / lapang), sekret (-/-) , clothing (+/-)
RP : Tidak dilakukan

Transluminasi :
SF : Tidak dilakukan
SM : Tidak dilakukan
 PEMERIKS
28 AAN FISIK
2. Status Lokalis
3.Tenggorok
Bibir : Simetris, mukosa lembab, hiperemis (-)
Ginggiva : hiperemis (-), stomatitis (-) ulkus (-), luka (-)
Gigi geligi : Lengkap, caries (-), tambalan (+)
Lidah : deviasi (-) massa (-), ulkus (-), stomatitis (-)
Palatum : massa (-), edem (-)
Uvula : deviasi (-), pseudomembran (-), ulkus (-)
Faring : granulasi (-), hiperemis (-), sekret (-), post nasal drip (-),
refleks muntah (+) perdarahan (-)
Tonsil : ukuran T1/T1
warna merah muda/ merah muda
permukaan rata/ rata
kripta melebar (-/-)
detritus (-/-)
 PEMERIKS
29 AAN FISIK
2. Status Lokalis
4. Wajah
Inspeksi : Simetris(+), massa (-), hiperemis (-),
Palpasi : nyeri tekan pipi (-/-), eritem (-/-), kalor (-/-), edem (-/-).

5. Leher :
Inspeksi : perbesaran KGB (-), hiperemis (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-/-), hiperemis (-/-), teraba hangat (-), Deviasi trakea (-)
 DIAGNOSIS

Epistaksis Anterior

30 ”
 PLANNING
• Hidung kanan tutup kasa
• P.O Cefadroxil 2x500 mg
• P.O Asam mefenamat
3x500 mg
• P.O Asam Tranexamat
31
3x500 mg ”
• BLPL Kontrol poli besok
TERIMA KASIH