Pengkajian Dan Diagnosis Sistem Muskuloskeletal,

Perkemihan, Endokrin, Integumen, Imun dan

Persyarafan

Ns. Lismawati P. Waruwu, M.Kep

 Pengkajian

Anamnese Pemeriksaan
Fisik
Anamnese
• Anamnese dapat menggunakan teknik
wawancara untuk menggali masalah
kesehatan yang dihadapi pasien
Pemeriksaan Fisik
 Head To Toe
(mulai kepala sampai ujung
kaki) atau Per Sistem Tubuh.
 Teknik pemeriksaan fisik
pasien ini dapat Anda lakukan dengan
metode Inspeksi, Auskultasi, Perkusi,
Palpasi,
a. Inspeksi (melihat),
misalkan Anda mau memeriksa kondisi umum
tubuh pasien, gerakan retraksi dada, keadaan
luka, dan lain lain yang dapat dilihat secara
kasat mata.
b. Perkusi (mengetuk),
teknik ini dapat Anda lakukan untuk
memeriksa Thorak, abdomen.
c. Palpasi (menekan), teknik ini dapat Anda
lakukan untuk memeriksa abdomen, kondisi
tertentu pasien yang terjadi nyeri tekan, misal
terjadi peradangan, dan lain lain
d. Auskultasi (mendengarkan), teknik ini dapat
Anda lakukan untuk memeriksa suara nafas,
suara bising usus, suara jantung dan lain lain.
Prinsip-prinsip umum dalam melakukan
pengkajian fisik adalah sebagai berikut:

1. Menjaga kesopanan dan bina trust

2. Cara mengadakan hubungan dengan
pasien/kontrak
3. Pencahayaan dan lingkungan yang memadai
4. Privacy / menutup ruangan atau tempat tidur
dengan tirai
 PROSEDUR TINDAKAN
1. Kontrak waktu, menjelaskan tujuan, prosedur
dan informed concent
2. Tahap-tahap pemeriksaan fisik harus dilakukan
secara urut dan menyeluruh dan dimulai dari
bagian tubuh sebagai berikut: Kulit, rambut dan
kuku, Kepala meliputi: mata, hidung, telinga dan
mulut, Leher : posisi dan gerakan trachea, JVP,
Dada : jantung dan paru, Abdomen:
pemeriksaan dangkal dan dalam, Genetalia,
Kekuatan otot /musculosekletal, Neurologi
Lanjutan

• Pemeriksaan fisik pada sistem tertentu , pada

dasarnya sama dengan pengkajian secara
umum namun dispesifikasikan pada sistem
tubuh tertentu yng ingin dikaji.
Pengkajian yang dilakukan adalah sebagai berikut :
1. Data Demografi
2. Riwayat Kesehatan Keluarga :
a. Obesitas
b. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
c. Kelainan pada kelenjar tiroid
d. Diabetes melitus
3. Riwayat Kesehatan dan Keperawatan Klien:
a. Tanda-tanda seks sekunder yang tidak
berkembang, misalnya amenore, bulu rambut
tidak tumbuh, buah dada tidak berkembang dan
lain-lain.
b. Berat badan yang tidak sesuai dengan usia,
c. Gangguan psikologis seperti mudah marah,
sensitif, dll
d. Hospitalisasi,
e. Bila klien dirawat beberapa kali, dll
f. Informasi penggunaan obat2an
g. Sumber penggunaan obat2an.
h. Jenis obat-obatan yang mengandung hormon
atau yang dapat merangsang aktivitas hormonal
seperti hidrokortison, levothyroxine, kontrasepsi
oral dan obat-obatan anti hipertensif.
5. Riwayat Diet
Perubahan status nutrisi atau gangguan pada saluran
pencernaan dapat saja mencerminkan gangguan
sistem tubuh tertentu atau pola dan kebiasaan makan
yang salahdapat menjadi faktor penyebab, oleh karena
itu kondisi berikut ini perlu dikaji:
a. Adanya nausea, muntah dan nyeri abdomen.
b. Penurunan atau penambahan berat badan yang
drastis
c. Selera makan yang menurun atau bahkan berlebihan
d. Pola makan dan minum sehari-hari
e. Kebiasaan mengkonsumsi makanan yang dapat
mengganggu fungsi endokrinseperti makanan yang
bersifat goitrogenik terhadap kelenjar tiroid
6. Status Sosial Ekonomi
Karena status social ekonomi merupakan aspek yang
sangat peka bagi banyak orang maka hendaknya dalam
mengidentifikasi kondisi ini perawat melakukannya
bersama-sama dengan klien. Menghindarkan pertanyaan
yang mengarah pada jumlah atau nilai pendapatan
melainkan lebih di fokuskan pada kualitas pengelolaan
suatu nilai tertentu.

Mendiskusikan bersama-sama bagaimana klien dan

keluarganya memperoleh makananyang sehat dan
bergizi, upaya mendapatkan pengobatan bila klien dan
keluarganya sakit dan upaya mempertahankan kesehatan
klien dan keluarga tetap optimal dapat mengungkapkan
keadaan sosial ekonomi klien dan menyimpulkan
bersama-sama merupakan upaya untuk mengurangi
kesalahan penafsiran
7. Masalah Kesehatan Sekarang
a. Apa yang di rasakan klien
b. Apakah masalah atau gejala yang dirasakan
terjadi secara tiba-tiba atau perlahandan
sejak kapan dirasakan
c. Bagaimana gejala itu mempengaruhi
aktivitas hidup sehari-hari
d. Bagaimana pola eliminasi baik fekal
maupun urine
e. Bagaimana fungsi seksual dan reproduksi
f. Apakah ada perubahan fisik tertentu yang
sangat menggangu klien. Hal-hal yang
berhubungan dengan fungsi hormonal secara
umum.
g. Tingkat energy. Perubahan kekuatan fisik
dihubungkan dengan sejumlah gangguan
hormonal khususnya disfungsi kelenjar tiroid dan
adrenal :
1) Perawat mengkaji bagaimana kemampuan
klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari,
apakah dapat dilakukan sendiri tanpa bantuan,
dengan bantuan atau sama sekali klien tidak
berdaya melakukannya atau bahkan klien tidur
sepanjang hari merupakan informasi yang sangat
penting
2) Kaji juga bagaimana asupan makanan klien
apakah berlebih atau kurang
8. Pola eliminasi dan keseimbangan cairan. Pola
eliminasi khususnya urine
dipengaruhi oleh fungsi endokrin secara
langsung oleh ADH, Aldosteron, dan kortisol :
a. Perawat menanyakan tentang pola berkemih
dan jumlah volume urine dan apakah klien
sering terbangunmalam hari untuk berkemih
b. Nyatakan volume urine dalam gelas untuk
memudahkan persepsi klien
c. Eliminasi urine tentu sangat berhubungan
erat dengan keseimbangan air dan elektrolit
tubuh
d. Bila dari hasil anamnesa adalah yang
mengindikasikan volume urine berlebih,
pertanyaan kita di arahkanlebih jauh ke
kemungkinan klien kekurangan cairan, kaji apakah
klien mengalami gejala kurang cairan dan
bagaimana klien mengatasinya. e. Tanyakan
seberapa banyak volume cairan yang dikonsumsi
setiap hari
f. Kaji pola sebelum sakit untuk membandingkan
pola sebelum sakit untuk membandingan pola
yang ada sekarang
9. Pertumbuhan dan perkembangan
Mengkaji secara lengkap pertambahan ukuran
tubuh dan fungsinya misalnya bagaimana
tingkat intelegensia, kemampuan
berkomunikasi, inisiatif dan rasa tanggung
jawab. Kaji pula apakah perubahan fisik
tersebut mempengaruhi kejiwaan klien
9. Seks dan Reproduksi
a. Pada klien wanita, kaji siklus menstruasinya
mencakup lama,volume, frekuensi dan
perubahan fisik termasuk sensasi nyeri atau kram
abdomen sebelum, selama dan sesudah haid.
b. Untuk volume gunakan satuan jumlah
pembalut yang di gunakan, kaji pula pada umur
berapa klien pertamakali menstruasi
c. Bila klien bersuami, kaji apakah pernah hamil,
abortus, dan melahirkan
d. Jumlah anak yang pernah di lahirkan dan
apakah klien menggunakan cara tertentu untuk
membatasi kelahiran atau cara untuk
mendapatkan keturun
e. Pada klien pria, kaji apakah klien mampu
ereksi dan orgasme dan bagaimana perasaan
klien setelah melakukannya, adakah perasaan
puas dan menyenangkan
f. Tanyakan pula adakah perubahan bentuk dan
ukuran alat genitalnya
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Diagnosis keperawatan ini adalah masalah

keperawatan pasien sebagai akibat atau
respon pasien terhadap penyakit yang ia
alami.
Diagnosis Keperawatan ini dapat Anda
tegakkan dalam 3 (tiga) kategori/jenis, yaitu :
Aktual, Potensial/Resiko, Resiko Tinggi.
• Diagnosis keperawatan yang Aktual harus
memenuhi 3 (tiga) unsur PES yaitu : P=
Problem (Masalah), E= Etiologi (Penyebab), S=
Sign/Simptom (Tanda dan Gejala). Artinya
Diagnosis yang aktual ini sudah ditemukan
masalah yang dihadapi pasien, ada
penyebabnya dan disertai tanda dan gejalah
yang mendukung masalah tersebut.
Sedangkan diagnosis
• Diagnosis keperawatan yang Potensial/Resiko dan
Resiko Tinggi harus memenuhi 2 (dua) unsur PE,
yaitu = P= Problem (Masalah), E=Etiologi
(Penyebab). Artinya diagnosis keperawatan
Potensial/Resiko dan Resiko tinggi ini dapat Anda
tegakkan manakala Anda sudah menemukan
etiologi/penyabab sehingga pasien beresiko
mengalami masalah tersebut tetapi belum terjadi
karena tanda dan gejala belum Anda temukan.
Lebih tepatnya diagnosis Potensial/Resiko dan
Resiko Tinggi ini merupakan diagnosis
pencegahan agar pasien tidak mengalami
masalah kesehatan tersebut.
Latihan

• Untuk memperdalam kemampuan Anda

dalam melakukan pengkajian, coba Anda
praktekkan dengan teman Anda secara
berpasangan (Role Play) baik anamnese
maupun pemeriksaan fisik: sistem muskulos, ,
perkemihanintegumen, imun, endokrin, dan
persyarafan serta rumuskan diagnosis
keperawatannya. Hasi pengkajian masukkan
dalam format pengkajian.