Di ruang HCU

 Pengkajian adalah tahap pertama yang penulis lakukan di dalam

proses perawatan.

 Menurut Kemenkes, 2017 HIV (Human Immunodeficiency Virus)

adalah virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia,
sehingga tubuh tidak mampu lagi melindungi dari berbagai
penyakit lain yang menyertainya (infeksi oportunisti) HIV juga
didefinisikan sebagai penyakit yang menyerang
sistem kekebalan tubuh manusia sehingga lebih rentan terkena
penyakit. Berdasarkan hal tersebut penulis melakukan
pengkajian tidak berbeda jauh jika dibandingkan dengan
tinjauan teori yang ada. Hanya saja saat dilakukan pengkajian
pada pasien Tn. R ditemukan, infeksi paru ( TBC), candidiasis
ora, PCP ( terjadi gangguan pertukaran gas,terpasang ventilator
hari ke- 18 dan terjadi kegagalan penyapihan ventilator.
Didapatkan juga nyeri skala 8 pada vesika urinaria akibat
distensi kandung kemih ( terpasang DC hari ke-7)

 Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang
respon manusia terehadap gangguan kesehatan/
proses kehidupan atau kerentanan terhadap respon
tersebut dari seorang individu, keluarga, kelompok
atau komunitas (NANDA-1 2018)
 Berdasarkan hal tersebut penulis dalam kasus asuhan
keperawatan pada pasien dengan HIV menegakkan
sebanyak 6 diagnosa.
1. ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan
dengan peningkatan produksi sputum. Menurut NANDA
(2018), ketidak efektifan bersihan jalan nafas adalah
ketidak mampuan membersihkan sekresi atau obstruksi
dari saluran nafas untuk mempertahan jalan nafas. Penulis
menegakkan diagnosa ini karena pasien terpasang EET, ada
slym pada ETT dan mulut, juga ada perubahan pada
frekuensi pernafasan.
 Diagnosa kedua yang muncul yaitu gangguan
pertukaran gas berhubungan dengan ketidak
seimbangan perfusi ventilasi. Menurut
NANDA (2018), hambatan pertukaran gas
adalah kelebihan atau deficit oksigenasi atau
eliminasi karbondiaoksida pada membran
alveolar kapiler. Penulis menegakkan
diagnose ini karena adanya hasil Analisa Gas
Darah arteri yang abnormal (PH : 7.308, PCO2
: 72, Po2 101.1, CO2 total 37.5 , HCO3: 35,
BE: 6.2), dispnoe, diaphoresis, akral dingin.
 Diagnosa ketiga yang muncul yaitu disfungsi
respon penyapihan ventilator berhubungan
dengan kelelahan otot pernafasan. Menurut
NANDA ( 2018) disfungsi respon penyapihan
ventilator adalah ketidakmampuan menyesuaikan
pada penurunan tingkat dukungan ventilator
mekanis yang menghambat dan memperlama
proses penyapihan. Penulis menegakkan
diagnosa ini karena pada pasien didapatkan
kegagalan penyapihan ventilator yang
dilaksanakan pada tanggal 22 Juli 2019 jam
10.00 WIB ( klien gelisah, tacicardia, tacypne,
tekanan darah meningkat ( 172/99 mmHg).
 Diagnosa keempat yang muncul yaitu Penurunan
curah jantung berhubungan dengan penurunan
kontraktilitas. Menurut NANDA ( 2018),
penurunan curah jantung adalah ketidak
adekuatan volume darah yang dipompa oleh
jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolic
tubuh. Penulis menegakkan diagnosa ini karena
pada pasien didapatkan hasil : Tekanan darah
meningkat, CRT > 3 detik, Tacicardia ( 121x/
mnt), hasil ICON:HR: 105, SV: 52 ml (low), CO:
5.4 (low), Cardiac index: 2.6 (low), ICON: 22
(Low)
 Diagnosa kelima yang muncul yaitu nyeri akut
berhubungan dengan distensi kandung kemih.
Menurut NANDA ( 2018), nyeri akut adalah
pengalaman sensoris dan emosional tidak
menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan
actual atau potensial, atau yang digambarkan sebagai
kerusakan; awitan yang tiba- tiba atau lambat
dengan intensitas ringan hingga berat, dengan
berakhirnya dapat diantisipasi atau diprediksi, dan
dengan durasi kurang dari 3 bulan. Penulis
menegakkan diagnosa ini karena pada pasien
didapatkan data nyeri skala 8, ekspresi wajah tegang,
keluar keringat dingin, sikap menunjuk daerah nyeri,
TD:172/99 mmHg, N: 121x/mnt).
 Diagnosa keenam ketidak seimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh. Ketidak
seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuhmerupakan asupan nutrisi tiak cukup
untuk memenuhi kebutuhan
metabolik(NANDA, 2018). Alasan penulis
menegakkan diagnosa nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh ini karena hasil Hb: 10.2
g/dl, albumin: 2.6 g/dl
 Menurut UU perawat No. 38 Th. 2014,
perencanaan merupakan semua rencana
tindakan yang dilakukan untuk mengatasi
masalah keperawatan yang diberikan kepada
pasien.
 Perencanaan menurut Nanda (2018) pada
kasus asuhan HIV dengan PCP + TB On OAT
dilakukan perdiagnosa. .
 Perencanaan diagnosa yang kedua adalah
hambatan
 Diagnosa yang pertama yaitu ketidak efektifan
bersihan jalan nafas berhubungan dengan
peningkatan produksi sputum. Perencanaan yang
dilakukan untuk diagnosa pertama ini yaitu
memberikan posisi semi fowler, mendemonstrasikan
batuk efektif, melakukan fisioterapi dada, keluarkan
secret dengan suction, auskultasi suara nafas, catat
adanya suara nafas tambahan, monitor status
haemodinamik, monitor respirasi dan status O2.
Berdasarkan perencanaan tersebut penulis
melaksanakannya ditambah perencanaan menejemen
ventilasi mekanik dikarenakan pasien saat dikaji
menggunakan ventilator. Namun ada beberapa
perencanaan yang tidak sesuai dengan tinjauan teori,
diantaranya latihan batuk efektif dan nafas dalam
 Perencanaan diagnosa yang kedua adalah hambatan pertukaran
gas berhubungan dengan ketidak seimbangan ventilasi dan
perfusi. Perencanaan yang dilakukan untuk diagnosa kedua ini
adalah: posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi,
lakukan fisioterapi dada jika diperlukan, keluarkan secret dnegan
batuk/ suction, auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas
tambahan, atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan, monitor respirasi, dan status O2, catat
pergerakan dada, amati kesimetrisan penggunaan otot tambahan
retraksi otot supra clavikular dan intercosta, monitor pola nafas
(bradipnea, tacypnea, kusmaul, hyperventilasi, Cheynestokes,
biot), monitor TTV, AGD, elektrolit dan status mental, observasi
syanosis khususnya membrane mukosa. Berdasarkan
perencanaan tersebut penulis melakukan intervensi tidak jauh
dengan tinjauan teori tersebut, namun penulis menambahkan
intervensi tentang memonitor perubahan pada tidal volum pada
monitor ventilator.
 Perencanaan diagnosa ketiga adalah disfungsi
respon penyapihan ventilator berhubungan
dengan kelemahan otot pernafasan. Perencanaan
yang dilakukan untuk diagnosa ketiga ini adalah
monitor adanya kelelahan otot pernafasan,
monitor adanya kegagalan dalam respirasi,
monitor adanya penurunan dan peningkatan
tekanan inspirasi, gunakan teknik aseptic,
pastikan pasien terbebas dari tanda- tanda
infeksi sebelum dilepas, suction jalan nafas (
intervensi tidak tertulis dalam tinjauan teori,
tetapi penulis tetap menyusun intervensi sesuai
Nursing Intervention Classification (2014)
berdasarkan kondisi pasien saat dikaji.
 Implementasi merupakan suatu perwujudan dari perencanaan
yang sudah disusun pada tahap perencanaan sebelumnya (Nanda
2018). Berdasarkan hal tersebut penulis dalam mengelola pasien
dalam implementasi dengan masing – masing diagnosa.
 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
peningkatan produksi sputum. Pada diagnosa ini penulis selama
3 kali 24jam melakukan implementasi manajemen jalan nafas
dengan respon pasien menggunakan ventilator mode SIMV
8, PS: 10, PC: 10, PEEP: +5, FiO2 40%, posisi semi fowler, slym
(+) warna putih, suara nafas tambahan ronchi +. Dalam
mengatasi bersihan jalan nafas penulis berkolaborasi dengan
dokter dengan memberikan terapi Codipront 3x1 sendok
makan, N asetil sistein 3x1 caps yang berfungsi sebagai
mukoloitik dan ekspektoran. Untuk diagnosa pertama penulis
juga melakukan close suction pada ETT, dan suctioning pada
mulut dengan menggunakan prinsip 3 A ( asianotik, aseptic,
atraumatic).
 Hambatan pertukaran gas berhubungan dengan
ketidak seimbangan ventilasi dan perfusi. Selama
3 kali 24 jam penulis melakukan implementasi
untuk mengatasi masalah hambatan pertukaran
gas dari tanggal 15 Juli 2019 s/d 18 Juli 2019,
tindakan yang dilakukan antara lain memonitor
kedalaman, kecepatan dan kesulitan bernafas,
memonitor hasil analisa gas darah. Respon yang
ditemukan: kedalaman, kecepatan pernafasan
normal, irama teratur, saturasi oksigen 99- 100%
hasil penilaian AGD (PH: 7.324, PCO2: 51.4, Po2:
124.6, HCO3: 26,3, Co2 total: 27,7, BE: 0.7, Sat
O2: 99.6%.
 Disfungsi respon penyapihan ventilator berhubungan
dengan kelemahan otot pernafasan. Pada diagnosa ini
penulis melakukan asuhan keperawatan juga selama 3 kali
24 jam untuk mengatasi masalah disfungsi respon
penyapihan ventilator. Implementasi yang penulis lakukan
adalah: melakukan proses penyapihan pada tanggal 15 juli
2019 dengan menurunkan SIMV 8 menjadi 4, tetapi
didapatkan hasil pasien gelisah, tacypnoa, tachycardia.
Dengan kondisi tersebut penulis mengembalikan mode
SIMV 8. Tgl 16 Juli 2019 proses penyapihan dilakukan
kembali dengan mode SIMV : 4 dan respon pasien baik,
dilanjutkan sampai tgl 18 Juli ETT terextubasi dan
dipasang optiflow dengan F1O2 60%, flow 50 lpm.
Respon pasien terhadap implementasi yang telah
dilakukan adalah: tak tampak kelelahan pernafasan, tidak
menggunakan otot bantu nafas, dan hasil pemantauan
Saturasi 99-100%
 Menurut Mareelli, 2007 evaluasi keperawatan
merupakan tahap akhir dari tahap – tahap proses
keperawatan untuk mengetahui apakan masalah
– masalah keperawatan yang muncul pada kasus
asuhan keperawatan pada pasien dengan HIV+
PCP+ TB on OAT teratasi atau tidak dan untuk
membandingkan antara yang sistematik dengan
yang terencana berkaitan dengan fasilitas yang
tersedia.
 Berdasarkan hal tersebut penulis melakukan
evaluasi keperawatan pada kasus ini antara lain :
 Bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukan produksi sputum
 Pada diagnosa ini penulis sudah melakukan tindakan
keperawatan sesuai dengan tinjauan teori yang ada dan
dilakukan semaksimal mungkin dengan tujuan masalah bersihan
jalan nafas tidakmefektif dapat teratasi.
 Pada proses keperawatan sebelumnya yaitu implementasi
keperawatan sudah dijabarkan bagaimana penulis melakukan
asuhan keperawatan pada pasien. Dan evaluasi keperawatan
yang diperoleh penulis dari asuhan keperawatan yang dilakukan
selama 3 kali 24 jam yaitu masalah ketidak efektifan bersihan
jalan nafas teratasi sebagian karena pasien mengatakan masih
ada batuk berdahak, namun pasien dapat mengeluarkan sputum
sendiri tanpa suctioning. untuk mengatasi masalah ketidak
efektifan bersihan jalan nafas, penulis harus melanjutkan
intervensi keperawatan antara lain melakukan intervensi
manajemen jalan nafas.
 Hambatan pertukaran gas berhubungan
dengan ketidak seimbangan perfusi dan
ventilasi.
 Evaluasi yang didapatkan untuk diagnosa
ini belum teratasi karena hasil penilaian
AGD masih menunjukkan asidosis
respiratorik terkompensasi sebagian. Untuk
mencapai criteria hasil yang diharapkan
penulis melanjutkan sesuai intervensi.
 ◦ Disfusngsi respon penyapihan ventilator
berhubungan dnegan kelelahan otot pernafasan.
 Pada diagnosa ini penulis sudah melakukan
tindakan keperawatan sesuai dengan
intervensi yang telah dibuat yang ada dan
telah dilakukan semaksimal mungkin.
Adapun criteria hasil telah tercapai dan
tujuan teratasi ( telah terextubasi EET dan
digantikan dengan optiflow) dengan hasil
evaluasi AGD (PH: 7.37, PCO2: 43.9, PO2:
182, BE: -0.1).
Kelompok Praktek KGD ICU