MORNING REPORT

IBS
SENIN, 5 September 2016
YUNI PURWATI
G4A014085

SMF ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

RSMS PROF DR MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
2016
Bangsal Kenanga
Identitas Pasien

 OK III
 DPJP: dr. Taufan Hidayat, Sp. B
 Nama: Ny. Nasilah
 Usia: 62 tahun
 No.CM : 00259683
 Diagnosis : HIL lateral sinistra
 Pro : herniorapi
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
 RPS: pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan benjolan diselangkangan dan tidak nyeri. Benjolan tidak
dapat dimasukan kembali sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. BAB (+) normal, BAK (+) normal

 RPD: riw asma (-), maag (+) DM (-) , sesak nafas (-), jantung (-) pingsan (-), HT (-), hepatitis (-), GGK (-),
anemia (-), stroke (-), alergi makanan (-),alergi obat (-), riw op (-), merokok (-), mengorok (-) kejang demam
(-)

 KU: baik

 A: clear (+) ,gisu (-), gipong (+), karies gigi (-), giyang (-), buka mulut 4, MP 3, TMD 6 cm

 B: spontan (+), RR (20x/m), reguler, SD ves (+/+), Wh (-/-), RBH (-/-), RBK (-/-)

 C: TD: 140/80, N 84x/m, tegangan & isi cukup,conjunctiva anemis (-/-), S1>S2, reguler, Gallop (-), Murmur (-)

 D: Kes CM, GCS E4V5M6 , T: 36,6 C

 Status generalis
Mata ca -/- sclera ikterik -/-
Hidung nafas cuping hidung -/-
Mulut sianosis -/-,
Leher deviasi trakhea -/-
Pulmo suara dasar vesikuler +/+ ronki kering -/- ronki basah -/- weezing -/-
Cor S1>S2 reguler murmur (-) gallop (-)
Abdomen datar, supel, timpani (-) distensi (-), nyeri tekan (-), terdapat benolan
diselangkangan (+) nyeri tekan (-) dimasukan lagi (-)
Ekstrimitas edema -/- sianosis -/-
Pemeriksaan Lab
2/9/2016  Ur 38,4
 Hb 13,4  Cr 0,62
 Leu 8530  Na 144
 Ht 41  K 4,2
 Eritrosit 4,7  Cl 106
 Trombosit 253.000
 PT 9,4  Usulan ASA 2
 APTT 29,4
 GDS 144
Pemeriksaan EKG

 Normal sinus rytme

TERIMA KASIH