UU Nomor 44 Tahun 2009

tentang
Rumah Sakit

Pasal 40 :

Dalam upaya peningkatan mutu

pelayanan Rumah Sakit wajib
dilakukan akreditasi secara berkala
minimal 3 (tiga) tahun sekali
 Akreditasi Sebagai Upaya Peningkatan Mutu
Berkesinambungan
Survei
Verifikasi

Survei
Verifikasi

PMK
12/2012
Survei
Verifikasi AKREDITASI
Survei
Verifikasi
PPS:
Perencanaan
Perbaikan
PPS Strategis

AKREDITASI 1 2 3 4 5 6
TAHUN
 Hari Pertama

Waktu Surveior Surveior Surveior

Manajemen Medis Keperawatan
08.00-08.30 Pembukaan
08.30 – 09.30
Presentasi Dir RS tentang Program PMKP & MDGs
Dilanjutkan tanya jawab
09.30 - 09.45 REHAT KOPI
09.45 – 11.45 Telaah Telaah Telaah dokumen
dokumen dokumen HPK, SKP, PPI,
MPO, PMKP, APK, AP, PP, PPK, MDGs.KPS*,
MFK, TKP, PAB, MKI, KPS * MKI*
KPS , MKI*
11.45 - 12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup
(PANITIA REKAM MEDIS, DPJP, KEPERAWATAN)
Perencanaan Telusur Pasien
12.30 - 13.30 ISHOMA
13.30 - 16.30 Telusur Telusur Telusur
16.30 - 17.00 Pertemuan Tim Surveior

4
 Hari Kedua

08.00 – 08.45 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45 - 09.00 REHAT KOPI
09.00 - 11.00 Telusur MFK Telusur Individu Telusur PPK, SKP, PPI
APK, AP, PP, PAB

11.00 - 12.00 Telusur MFK

12.00 – 13.00 ISHOMA

13.00 - 14.30 Telusur Telusur APK, AP, Telusur
MFK PP, PAB HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 - 15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
- FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathway, Risk
manajemen, Insiden Keselamatan Pasien, dll
- Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling
masing2 sejumlah 5, (total 20 file ) utk Telusur KPS
15.30 - 16.00 Pertemuan Tim Surveior

5
 Hari Ketiga

08.00 – 09.00 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00 – 10.00 Wawancara Pimpinan
10.00 – 11.15 Telusur Lanjutan
(MKI)
11.15 - 11.30 REHAT KOPI
11.30 – 13.00 Telusur KPS
MJ : KPS teknisian medis & non klinis
MD : KPS Medis
PW : KPS Keperawatan
13.00 – 14.00 ISHOMA

14.00 – 15.00 Penyusunan Laporan

15.00 – 16.00 Exit Conference

Penutupan

6
 Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

7
 Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

8
 Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

9
 Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
• Kebijakan
• Pedoman/
Panduan
• SPO

10
 KEGIATAN Okt Nov Des Jan Feb Mrt
1 Persiapan dokumen unit
2 Persiapan semua regulasi
3 Implementasi regulasi
4 Analisa data
5 Self assessment
6 Bimbingan
7 Survei simulasi
8 Survei

11
12
JOINT COMMISSION INTERNATIONAL
ACCREDITATION STANDARDS FOR
HOSPITALS

4th Edition

Joint Commision
Effective
International 1 January
2011
13
14
 Standar Akreditasi Rumah Sakit

Patient-Centered Standards

1. International Patient Safety Goals (IPSG)

2. Access to Care and Continuity of care (ACC)
3. Patient and Family Rights (PFR)
4. Assessment of Patients (AOP)
5. Care of Patients (COP)
6. Anesthesia and Surgical Care (ASC)
7. Medication Management and Use (MMU)
8. Patient and Family Education (PFE)

15
 Standar Akreditasi Rumah Sakit

Health care organization

management standards
1. Quality improvement and Patient Safety (QPS)
2. Prevention and Control of Infections (PCI)
3. Governance, Leadership, and Direction (GLD)
4. Facility Management and Safety (FMS)
5. Staff Qualifications and Education (SQE)
6. Management of Communication and
Information (MCI)

16
 Standar Akreditasi Rumah Sakit

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Asesmen Pasien (AP)
Bab 3. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 4. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 5. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 6. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
Bab 8. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 3. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
17
 BAB PENANGGUNG JAWAB
PATIENT CENTERED
APK, AP, PP Yan Medis, Keperawatan
PAB Kamar Bedah dan Anestesi
HPK Umum, Pelayanan Pelanggan
PPK Panitia PKRS, MKI 1-7
MPO Farmasi
SKP Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien
MDGs Masing-masing Tim
18
 BAB PENANGGUNG JAWAB
MANAJEMEN
TKP, KPS Umum, SDM
PMKP, SKP Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien
MKI Rekam Medis, Panitia PKRS
MFK K3RS, IPS RS
PPI Panitia PPI

19
20
Pengendalian dokumen regulasi (MKI 18)

a) Review dan persetujuan atas semua kebijakan dan

prosedur oleh orang yang berwenang (authorized
person) sebelum diterbitkan.
b) Proses dan frekuensi review serta persetujuan
berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur
c) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya
kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi yang
relevan tersedia dimanapun akan digunakan.
d) Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan
prosedur

21
Pengendalian dokumen regulasi

e) Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa

dibaca/terbaca
f) Suatu proses pengelolaan kebijakan dan prosedur
yang berasal dari luar rumah sakit.
g) Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah
tidak berlaku, minimal dalam kurun waktu yang
dipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku, serta memastikan tidak terjadi
kesalahan dalam penggunaannya.
h) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh
kebijakan dan prosedur.

22
 PASTIKAN
 Format Sesuai Tata Naskah
 Ada Referensi
 Tidak Bertentangan Dengan
Peraturan Perundangan

23
KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
2012

24
NASIONAL Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PERATURAN PERUNDANG-
PMK, KMK
UNDANGAN
Pedoman

RUMAH SAKIT Kebijakan Pelayanan RS

Pedoman/Panduan Pelayanan
REGULASI
SPO
RKA/RBA

UNIT KERJA Kebijakan Pelayanan Unit Kerja

Pedoman Pengorganisasian
KETENTUAN TERTULIS
Pedoman Pelayanan
SPO
Program
 ISTILAH PENGERTIAN

Kebijakan Rangkaian konsep dan asas yang

menjadi garis besar dan dasar
rencana dalam pelaksanaan suatu
pekerjaan, kepemimpinan dan cara
bertindak

Pedoman Kumpulan ketentuan dasar yang

memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan; hal pokok yang
menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan
atau melaksanakan sesuatu

Panduan (buku) petunjuk

26
Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional
adalah :
Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi
28
 Standar Akreditasi Rumah Sakit

Health care organization

management standards
1. Quality improvement and Patient Safety (QPS)
2. Prevention and Control of Infections (PCI)
3. Governance, Leadership, and Direction (GLD)
4. Facility Management and Safety (FMS)
5. Staff Qualifications and Education (SQE)
6. Management of Communication and
Information (MCI)

29
 Standar Akreditasi Rumah Sakit

II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit

Bab 1. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 2. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 3. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

30
31
 Anggaran Dasar
 Anggaran Rumah Tangga
 Atau lainnya

“Governing Body”

32
 SOTK
 Hospital Bylaws:
 Corporate Bylaws
 Medical Staff Bylaws, Nursing Staff Bylaws
 Perencanaan RS:
 Rencana strategis
 Rencana Kerja dan Anggaran
 Program RS (termasuk mutu dan
keselamatan pasien
 Pedoman Manajemen SDM
• Pola ketenagaan
 Rekrutmen
 Seleksi
 Kredensi
 Penilaian Kinerja
 Program orientasi umum
 Program diklat

33
34
 Rawat Jalan Gawat Darurat Rawat Inap Rawat Intensif

Kamar Operasi Farmasi Laboratorium Yan Darah

Radiologi Rehab Med

UNIT KERJA RS
Sanitasi Gizi

CSSD Dikat Rekam Medis

Linen/laundry Kmr Jenasah IPS RS

Djoti - Atmodjo
TATA KELOLA RUMAH SAKIT

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT

PIMPINAN DEPARTEMEN /
UNIT DAN PELAYANAN

ETIKA ORGANISASI

36
Standar TKP. 1
Tanggung jawab pengelola dan akuntabilitasnya digambarkan didalam
peraturan internal (bylaws), kebijakan, ssedur atau dokumen serupa
yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas
dilaksanakan

Elemen Penilaian TKP. 1

1. Struktur organisasi dan tata kelola (SOTK) diuraikan tertulis dalam
dokumen dan mereka yang bertanggung jawab untuk memimpin
dan mengelola di identifikasi dengan jabatan atau nama
2. Tata kelola, tanggung jawab dan akuntabilitasnya dimuat dalam
dokumen ini
3. Dokumen menjelaskan bagaimana kinerja yang memimpin dan
para manajer dievaluasi dengan kriteria tertentu
4. Ada dokumentasi penilaian kinerja dari unit pimpinan setiap tahun.
The organization’s governance and management structure is
represented or displayed in an organizational chart or other
document that shows lines of authority and accountability.
The individuals represented on the chart are identified by title
or name.
Measurable Elements of GLD.1
1. The organization’s governance structure is described in
written documents, and those responsible for governance
and managing are identified by title or name.
2. Governance responsibilities and accountabilities are
described in the documents.
3. The documents describe how the performance of the
governing entity and managers will be evaluated and any
related criteria.
4. There is an annual documented performance evaluation of
governance.
38
Standar TKP.4
Pimpinan medis, keperawatan dan pelayanan klinik lainnya merencanakan
dan melaksanakan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung
tanggung jawab dan kewenangan mereka.
Elemen Penilaian TKP.4.
1. Ada struktur organisasi yang efektif yang digunakan oleh pimpinan
medis, keperawatan dan pimpinan lainnya untuk melaksanakan
tanggung jawab dan kewenangan mereka
2. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas rumah sakit
3. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung adanya
komunikasi antar profesi
4. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung perencanaan
klinik dan pengembangan kebijakan
5. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan
atas berbagai isu etika profesi
6. Struktur organisasi dan tata laksananya mendukung pengawasan atas
mutu pelayanan klinik
Standar TKP 5.1
Pimpinan dari setiap Departemen melakukan identifikasi secara
tertulis tentang pelayanan yang harus diberikan oleh unitnya.
Elemen Penilaian TKP 5.1
1. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik memilih dan
menggunakan format dan isi seragam untuk membuat dokumen
perencanaan
2. Dokumen perencanaan menjelaskan tentang pelayanan pada
saat ini dan pelayanan yang direncanakan dikemudian hari oleh
masing-masing Departemen dan pelayanan klinik
3. Setiap kebijakan dan prosedur dari Departemen atau
pelayanan klinik dipakai sebagai pedoman melaksanakan
pelayanan yang diberikan
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap Departemen atau pelayanan
klinik ditetapkan dengan memperhitungkan pengetahuan dan
keterampilan dari staf yang diperlukan untuk memenuhi
kebutuhan pasien.
Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja Departemen atau pelayanan klinik dan kinerja
stafnya.

Elemen Penilaian TKP.5.5.

1. Pimpinan melaksanakan pengukuran mutu (quality monitors) terkait
pelayanan yang disediakan dalam Departemen atau pelayanan klinik
termasuk melaksanakan kriteria a) sampai d) yang dinyatakan di maksud
dan tujuan.
2. Pimpinan melaksanakan pemantauan mutu (quality monitors) terkait
dengan kinerja staf dalam menjalankan tanggung jawab mereka di
Departemen atau di pelayanan klinik mereka
3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan
4. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik diberikan data dan
informasi yang dibutuhkan untuk mengelola dan meningkatkan asuhan
dan pelayanan
5. Kegiatan pemantauan dan peningkatan mutu di Departemen atau di
pelayanan klinik dilaporkan secara berkala sesuai mekanisme
pengawasan mutu dari rumah sakit.
DOKUMEN UNIT KERJA

42
DOKUMEN UNIT KERJA

43
Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
 Struktur organisasi
 Nama jabatan
 Persyaratan jabatan
 Uraian tugas
 Pola ketenagaan
 Orientasi
 Penilaian kinerja
Pedoman Pelayanan
SPO
Program ( Rencana Kerja Tahunan )
Bukti pelaksanaan
 Laporan bulanan
 Rapat Kerangka acuan / TOR
Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran)
 Orientasi
Pre test dan Post test
 Pelatihan Laporan kegiatan
 Pendahuluan
 Gambaran umum RS
 Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
 Struktur Organisasi RS
 Struktur Organisasi Unit Kerja
 Uraian Jabatan :
 Persyaratan Jabatan

 Uraian Tugas

 Tata Hubungan Kerja

 Pola ketenagaan
 Program orientasi
 Pertemuan/rapat
 Pelaporan

Djoti Atmodjo
Pengertian dan batasan
Standar Ketenagaan
Standar Fasilitas
Kemampuan pelayanan
Kebijakan
Tata laksana

Djoti Atmodjo
STANDAR KETENAGAAN
Jumlah tenaga menurut kualifikasi
Distribusi tenaga

STANDAR FASILITAS
Denah ruang
Ruang yang tersedia
Fasilitas di dalam masing-masing ruang
Alat kesehatan di dalam masing-masing ruang
Obat dan bahan habis pakai di dalam masing-masing ruang

TATA LAKSANA
Berorientasi pada pasien
Merupakan tata laksana untuk seluruh kegiatan
dalam unit kerja

Djoti - Atmodjo
Standar TKP.5.1.
Pimpinan dari setiap Departemen melakukan identifikasi secara tertulis
tentang pelayanan yang harus diberikan oleh unitnya.

Elemen Penilaian TKP.5.1.

1. Pimpinan Departemen atau pelayanan klinik memilih dan
menggunakan format dan isi seragam untuk membuat dokumen
perencanaan
2. Dokumen perencanaan menjelaskan tentang pelayanan pada saat ini
dan pelayanan yang direncanakan dikemudian hari oleh masing-masing
Departemen dan pelayanan klinik
3. Setiap kebijakan dan prosedur dari Departemen atau pelayanan klinik
dipakai sebagai pedoman melaksanakan pelayanan yang diberikan
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap Departemen atau pelayanan klinik
ditetapkan dengan memperhitungkan pengetahuan dan keterampilan
dari staf yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan pasien.
49
Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka
Acuan Program (TOR) dan tidak boleh hanya
berbentuk time table
Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan
Direktur RS
Format program :
 Pendahuluan
 Latar belakang
 Tujuan umum dan tujuan khusus
 Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
 Cara melaksanakan kegiatan
 Sasaran
 Jadwal pelaksanaan kegiatan
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
 Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Djoti - Atmodjo
KEGIATAN POKOK UNIT PELAYANAN
A. SDM/PELATIHAN
B. FASILITAS
C. MUTU
D. KESELAMATAN PASIEN
E. KESELAMATAN KERJA
F. PENCEGAHAN INFEKSI
KEGIATAN POKOK UNIT PELAYANAN
A. SDM
• Orientasi
• Pelatihan
• Evaluasi kinerja
B. FASILITAS
• Pemeliharaan
• Kaliberasi
• Penggantian/penambahan
C. MUTU
D. KESELAMATAN PASIEN
E. KESELAMATAN KERJA
F. PENCEGAHAN INFEKSI
 REGULASI
PANITIA/KOMITE/TIM

Komite Medik Komite Komite Etik

Keperawatan

Panitia Mutu & Panitia K3 Panitia PPI

KP

Panitia Rekam Tim Farmasi Panitia PKRS

Medis danTerapi

Tim MDGs
53
54
1. Kepemimpinan dan Perencanaan ( MFK 1 - 3 )
2. Keselamatan dan Keamanan ( MFK 4 )
3. Bahan-bahan Berbahaya ( MFK 5 )
4. Kesiapan Menghadapi Bencana ( MFK 6 )
5. Penanganan Kebakaran ( MFK 7 )
6. Peralatan Medis ( MFK 8 )
7. Sistem Utilitas MFK 9 - 10
8. Pendidikan Staf ( MFK 11 )

56
a) Keselamatan dan Keamanan
Keselamatan—Sejauh mana bangunan,
wilayah, dan peralatan rumah sakit tidak
menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien,
staf, atau pengunjung.
Keamanan—Perlindungan terhadap kerugian,
kerusakan, gangguan, atau akses atau
penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang.

57
b) Bahan berbahaya—Penanganan, penyimpanan, dan
penggunaan bahan radioaktif dan lainnya
dikendalikan, dan limbah berbahaya ditangani secara
aman.
c) Keadaan Darurat—Respons pada wabah, bencana, dan
keadaan darurat direncanakan dan berjalan efektif.
d) Penanganan Kebakaran—Properti dan para penghuni
dilindungi dari bahaya kebakaran dan asap
e) Peralatan medis—Peralatan dipilih, dipelihara dan
digunakan sedemikian rupa dengan cara yang
mengurangi risiko.
f) Sistem utilitas—Listrik, air dan sistem utilitas lainnya
dipelihara untuk mengurangi risiko kegagalan operasi.

58
The organization develops one master plan or
individual plans

Rumah sakit menyusun satu rencana induk atau

beberapa rencana terpisah

59
60
61
 Standar Akreditasi Rumah Sakit

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan
(APK)
Bab 2. Asesmen Pasien (AP)
Bab 3. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 4. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 5. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 6. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
Bab 8. Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

62
PROSES PERUBAHAN PERILAKU
Sekolah/
Sekolah/
Pendidikan Pelatihan Pengawasan
Pendidikan
formal Pengalaman Pembinaan
formal

Knowledge Skill Attitude PERILAKU

Potensi Pengaruh lingkungan

individu

Djoti Atmodjo
 Rawat Jalan Gawat Darurat Rawat Inap Rawat Intensif

Kamar Operasi Farmasi Laboratorium Yan Darah

Radiologi Rehab Med

UNIT KERJA RS

Djoti - Atmodjo
65
 REGULASI
(policy and procedure)

66
 REGULASI
(policy and procedure)

67
 Identifikasi pasien
 Asesmen pasien
 Transfer pasien di rumah sakit
 Rujukan pasien
 Manajemen nyeri
 Persetujuan tindakan kedokteran
 Pasien terminal (end-of-life care)
 Penolakan resusitasi (DNR) &
pengobatan
 High alert medication
 Penandaan lokasi operasi
 Manajemen pasien risiko jatuh
 Manajemen nutrisi
 Restraint
 Pelayanan darah Djoti - Atmodjo
 Perawatan Pasien Berisiko Tinggi dan
Penyediaan Layanan Berisiko Tinggi

PP.3.1 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu

perawatan pasien keadaan darurat.
PP.3.2 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu
penggunaan layanan resusitasi di seluruh rumah
sakit.
PP.3.3 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu
penanganan, penggunaan, dan pemberian darah
dan produk darah.
PP.3.4 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu
perawatan pasien yang menggunakan alat bantu
kehidupan (life support) atau dalam keadaan koma.
(Juga lihat HPK.1.5)
PP.3.5 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu
perawatan pasien yang menderita penyakit menular
dan penurunan kekebalan tubuh (immune- 69
PP.3.6 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu
perawatan pasien yang menjalani dialisis.
PP.3.7 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu
penggunaan alat pengekang (restraint)
1. dan perawatan pasien yang memakai alat pengekang.
PP.3.8 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu
perawatan pasien lanjut usia, orang dengan
keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang berisiko
diperlakukan tak senonoh.
PP.3.9 Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memandu
perawatan pasien yang menjalani kemoterapi atau
pengobatan berisiko tinggi lainnya.

70
Rawat Jalan Gawat Darurat Rawat Inap Rawat Intensif

UNIT KERJA RS

Djoti - Atmodjo
 ADMISI KE RUMAH SAKIT
 KONTINUITAS PELAYANAN
 PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN
TINDAK LANJUT
 TRANSFER PASIEN
 TRANSPORTASI

Djoti - Atmodjo
 Asesmen awal rawat jalan dan rawat inap
 Asesmen gawat darurat
 Asesmen pra anestesi dan pra bedah
 Asesmen ulang
 Asesmen khusus
 Integrasi hasil asesmen

 Regulasi : Panduan Asesmen

 Rencana asuhan berdasarkan
kebutuhan pasien
 Pemberian edukasi/informasi
 Rencana pulang untuk yang rencana
pulangnya kritikal
 Ringkasan rawat jalan 74
 Pemberian asuhan kepada semua
pasien
 Seragam
 Proses mengintegrasi dan
mengoordinasikan asuhan
 Perawatan Pasien Berisiko Tinggi dan
Penyediaan Layanan Berisiko Tinggi
 Terapi Makanan dan Gizi
 Manajemen Nyeri
 Asuhan pasien terminal

75
 Standar Uraian
HPK 1 Mendukung hak pasien
HPK 1.1. Nilai dan keyakinan
HPK 1.1.1 Pelayanan kerohanian, sesuai agama
HPK 1.2 Privasi
HPK 1.3 Harta benda
HPK 1.4 Kekerasan fisik
HPK 1.5 Perlindungan
HPK 1.6 Rahasia informasi pasien

76
 Standar Uraian
HPK 2 Berpartisipasi dalam asuhan
HPK 2.1. Kondisi kesehatan, diagnosis, dan rencana
asuhan & pengobatan
HPK 2.1.1 Hasil asuhan dan pengobatan
HPK 2.2 Penolakan dan penghentian pengobatan
HPK 2.3 Tidak dilakukan resusitasi/DNR
HPK 2.4 Rasa nyeri
HPK 2.5 Pasien terminal

77
 Standar Uraian
HPK 3 Konflik/komplain
HPK 4 Nilai dan kepercayaan
HPK 5 Hak dan kewajiban pasien
HPK 6 Informed consent
HPK 6.1 Pemberian asuhan
HPK 6.2 Persetujuan oleh orang lain
HPK 6.3 General consent for treatment
HPK 6.4 Pelaksanaan informed consent sebelum
tindakan
HPK 6.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan berisiko tinggi78
 Pasal 13 UU RS

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Patient-Centered
Standards
HPK PPK SKP MKI PPI

UNIT KERJA RS

80
HPK PPK SKP MKI PPI

81
82
 Pengumpulan Analisis data
data klinis --> Dx
• Hak Pasien
• General
Lab, Rad consent Transfer Rujuk
Rencana • Informasi
Triage Asesmen asuhan Registrasi asuhan
SPO Yandok
Askep

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Asesmen Risiko Implementasi Identifikasi Stabilisasi

nyeri jatuh asuhan
Risiko
Skrining
malnutrisi

HPK PPK SKP MKI PPI

 Pengumpulan Analisis data
data klinis --> Dx
• Hak Pasien
• General
Lab, Rad consent Transfer Rujuk
Rencana • Informasi
Triage Asesmen asuhan Registrasi asuhan
SPO Yandok
Askep

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Asesmen Risiko Implementasi Identifikasi Stabilisasi

nyeri jatuh asuhan
Risiko
Skrining
malnutrisi
Skrining pelayanan

HPK PPK SKP MKI PPI

Rencana asuhan

Sesuai hasil asesmen

85
86
 Pengumpulan Analisis data -
data klinis -> Dx awal
 Darurat
 Operatif Implementasi Ringkasan
asuhan pulang
Lab, Rad  Dx preoperasi
Asesmen Rencana
Asesmen Rencana pulang
awal asuhan ulang
 Dokter Seragam
 Perawat Integrasi

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Asesmen
Asuhan
•Riwayat kesehatan Asesmen Risiko Implementasi Rencana Terminal
•Pemeriksaan fisik nyeri jatuh asuhan asuhan
•Psikologis Risiko
malnutrisi Risiko tinggi Verifikasi
•Sosial ekonomi Notasi

HPK PPK SKP MKI PPI

 Pengumpulan Analisis data -
data klinis -> Dx awal
 Darurat
 Operatif Implementasi Ringkasan
asuhan pulang
Lab, Rad  Dx preoperasi
Asesmen Rencana
Asesmen Rencana pulang
awal asuhan ulang
Seragam
Integrasi

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Asesmen
Asuhan
•Riwayat kesehatan Asesmen Risiko Implementasi Rencana Terminal
•Pemeriksaan fisik nyeri jatuh asuhan asuhan
•Psikologis Risiko
malnutrisi Risiko tinggi Verifikasi
•Sosial ekonomi Notasi

HPK PPK SKP MKI PPI

Asesmen awal Asesmen ulang

89
 Pengumpulan Analisis data -
data klinis -> Dx awal

Rencana
asuhan
Asesmen
awal

HPK PPK SKP MKI PPI

UNIT KERJA RS
90
 Pengumpulan Analisis data -
data klinis -> Dx awal

Rencana
asuhan
Asesmen
Ulang

HPK PPK SKP MKI PPI

UNIT KERJA RS
91
92
 Pengumpulan Analisis
data klinis data --> Dx
 Darurat Site marking
Lab, Rad  Operatif Asesmen
 Dx preoperasi pra bedah
Asesmen Rencana
awal asuhan & anestesi Sign
in
Sign
out
Seragam SPO Yandok Pasca
Integrasi Askep bedah

Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

S

Asesmen Risiko Implementasi Time Pemulihan

nyeri jatuh
Rencana out
Risiko asuhan Transfer
malnutrisi
Informed
consent

HPK PPK SKP MKI PPI

 Pengumpulan Analisis
data klinis data --> Dx
 Darurat
Site marking
Lab, Rad  Operatif Asesmen pra
Asesmen Rencana  Dx praoperasi bedah
& anestesi Sign Sign
awal asuhan in out
Seragam SPO Yandok Pasca
Integrasi Askep bedah

Pelayanan fokus pasien: MULTI

S PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Time out
Asesmen Risiko Implementasi Pemulihan
nyeri jatuh Rencana Anestesi
Risiko asuhan Transfer
malnutrisi
Informed
consent Bedah

HPK PPK SKP MKI PPI

Asesmen awal Informed consent

95
96
1. PENGATURAN DAN MANAJEMEN
2. SELEKSI DAN PENGADAAN
3. PENYIMPANAN
4. PEMESANAN DAN PENCATATAN
5. PERSIAPAN DAN PENYALURAN
6. PEMBERIAN OBAT
7. PEMANTAUAN

97
Pengaturan dan Rekonsiliasi Implementasi
Manajemen obat Persiapan dan asuhan
Penyaluran
Asesmen Pengkajian Periksa Pemberian
awal
 IFRS resep = obat obat
 TFT Verifikasi
7 benar
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Penyimpanan Rencana Penyaluran

obat asuhan obat
Pengadaan Penyiapan PTO
obat obat MESO
Resep ROTD
Pemesanan dan Pemantauan
Pencatatan
HPK PPK SKP MKI PPI
Pengaturan dan Rekonsiliasi Implementasi
Manajemen obat Persiapan dan asuhan
Penyaluran
Asesmen Pengkajian Periksa Pemberian
awal
 IFRS resep = obat obat
 TFT Verifikasi
7 benar
Pelayanan fokus pasien: MULTI PROFESI - ASUHAN – EDUKASI

Penyimpanan Rencana Penyaluran

obat asuhan obat
Pengadaan Penyiapan PTO
obat obat MESO
Resep ROTD
Pemesanan dan Pemantauan
Pencatatan
HPK PPK SKP MKI PPI
Penulisan resep yang lengkap harus terdiri dari:

Inscriptio nama dokter, alamat, SIP, kota, tanggal, R/

Prescriptio nama obat, bentuk obat, jumlah obat, cara
pembuatan (jika berupa racikan), dll
Signatura cara pemakaian, jumlah obat, waktu minum
Pro nama pasien, umur, BB (terutama anak2),
alamat (kalau obat mengandung narkotika)
Subscriptio paraf atau tanda tangan

100
Djoti - Atmodjo
102
103
104