dr Luwi - 2 Agust 2014 1

CURICULUM VITAE
Ns. DESNITA FITRI, SKep., MARS
Padang Panjang, 22 -12- 1968
Email : desnitacc@yahoo.com
Instansi : RSPAD Gatot Soebroto
Puskesad
Th 2010 – sekarang : Surveior KARS
Th. 2015 – sekarang : Konsilor KARS
 AKREDITASI
AKREDITASI
PROGRAM
REGULER
KHUSUS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 AKREDITASI DASAR
( 4 BAB)

AKREDITASI MADYA
SURVEI ( 8 BAB)
AKREDITASI
15 BAB AKREDITASI UTAMA
(12 BAB)

AKREDIATASI PARIPURNA
BERLAKU 3 TAHUN (15 BAB)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 BERLAKU 3 TAHUN

SURVEI
AKREDITASI 4 BAB AKREDITASI
PERDANA
(SKP, HPK, KPS,
PPI)

HANYA BOLEH SATU KALI , AKREDIATSI

SELANJUTNYAKomisi
MENGIKUTI PROGRAM REGULER
Akreditasi Rumah Sakit
 Survei akreditasi Survei akreditasi
Program reguler Program khusus

Bab yg skor kurang dari 80 Bab yg skor kurang dari 80

% tetapi diatas 60 % %
Waktu survei remedial Waktu survei remedial
paling lambat 6 bulan paling lambat 6 bulan
setelah survei akreditasi setelah survei akreditasi
sebelumnya sebelumnya

Jenis kelulusan sesuai bab Akreditasi perdana

yg dapat skor 80 %

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 SURVEI AKREDITASI RS
• Tujuan : untuk menilai seberapa jauh RS
mematuhi standar

• RS yg menjalani utk pertama kali survei dng

standar akreditasi versi 2012 mengharuskan
mempunyai track record 2 bulan sudah
memenuhi standar dan untuk data 3 bulan

• RS yg menjalani re-survei dng standar akreditasi

versi 2012 mengharuskan mempunyai track
record 12 bulan sudah memenuhi standar
 JML HARI & SURVEIOR
Jml Jenis Surveior
Jumlah tempat Jumlah
hari Manajemen Medis Perawat
tidur rs Surveior
survei (MJ) (MD) (PW)
Kelas Pratama 2 hari 2 orang 1/0 orang 1/0 orang 1 orang

< 300 TT 3 hari 3 orang 1 orang 1 orang 1 orang

301–700 TT 4 hari 4 orang 1/2 orang 1/2 orang 1 orang

701–1000 TT 4 hari 5 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2 orang

>1000 TT 4 hari 6/7 1/2/3 orang 1/2/3 1/2 orang
orang orang
 PEMBAGIAN TUGAS SURVEIOR
• Surveior manajemen
1. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
2. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
3. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
4. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (TKP)
5. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
6. Kualifikasi Pendidikan dan Staf (KPS)
7. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
 PEMBAGIAN TUGAS SURVEIOR
1. Surveior medis
1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan
(APK)
2. Asesmen Pasien (AP)
3. Pelayanan Pasien (PP)
4. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
5. Kualifikasi Pendidikan dan Staf (KPS)
6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
 PEMBAGIAN TUGAS SURVEIOR
1. Surveior Keperawatan
1. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
2. Pencegahan dan pengendalian Infeksi (PPI)
3. Kualifikasi Pendidikan dan Staf (KPS)
4. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
5. Sasaran Keselamatan Pasien
6. Sasaran Program MDGs
 JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI,
RS < 300 tempat tidur – 3 hari
H-1
19.00 – 20.00 Makan malam
20.00 – 21.00 Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit
Acara :
 Pembukaan oleh ketua Tim Survei
 Pemaparan etika survei
 Penjelasan jadwal acara survei
 Diskusi
 Penutupan
Catatan : Pimpinan RS menyampaikan Daftar Pasien Pulang 2 bulan terakhir, sudah diberi Kode jenis pasien
Peserta:
 Direksi RS dan Ketua Tim Akreditasi RS
 Ketua Tim Surveior surveior
21.00-22.00 Pertemuan Tim survei
 Pembukaan
 Penandatanganan kode etik surveior
 Penandatanganan surat pernyataan surveior
 Pengecekan aplikasi untuk skoring dan laporan survei
 Pembagian form untuk telaah rekam medis tertutup dan untuk telususr KPS
 Mempelajari profil RS
 Menyiapkan materi untuk menanggapi presentasi Direktur tentang Sasaran Keselamatan Pasien
 Memilih RM untuk telaah RM tertutup.(daftar pasien pulang 2 bulan terakhir, sudah disiapkan RS)
 Menyusun skenario telusur dan pembagian
Komisi tugas
Akreditasi Rumah Sakit
 Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW
08.00 – 8.30 Pembukaan pertemuan
 Perkenalan & Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 – 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30 - 9.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan utk telaah RM Tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 -12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, APK, AP, PP, PAB, MKI, SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,
MKI* KPS* KPS*, MKI*.
12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)
Perencanaan Telusur Pasien
12.30 -13.30 ISHOMA
13.30 -16.00 Telusur Sistem Manajemen Data Telusur Individu Telusur MDGs
Telusur MPO APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
16.00 – 22.00 Kembali di hotel, makan malam dan diskusi
 Hari Kedua
08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45- 09.00 REHAT KOPI
09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu Telusur HPK, PPK, SKP,
APK, AP, PP, PAB PPI
12.00- 13.00 ISHOMA
13.00- 14.30 Telusur Telusur APK, AP, PP, Telusur
MFK PAB HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
 FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen
Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll
 Dihadiri oleh seluruh Surveior

15.30 – 16.00 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2
sejumlah 5 (total 15 file) utk Telusur KPS
16.00 Kembali ke hotel , makan malam dan diskusi
 Hari Ketiga
08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan
(TKP)
10.00–11.15 Telusur Lanjutan
MKI
11.15- 11.30 REHAT KOPI
11.30–13.00 Telusur KPS
 MJ : KPS teknisian medis & non klinis
 MD : KPS Medis
 PW : KPS Keperawatan
13.00–14.00 ISHOMA
14.00–15.00 Penyusunan Laporan
15.00–16.00 Exit Conference
Penutupan
 Gunakan :
• Check List kelengkapan

TELAAH dokumen
DOKUMEN • Check list rekam rekam
medis tertutup
• Check list KPS untuk staf
medis staf keperawatan &
Profesi kes lainnya

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 CHECK LIST
TELAAH
TELAAH
DOKUMEN
DOKUMEN

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

STANDAR TD KETERA
MPO 1 REKOMENDASI YA K NGAN
 Kebijakan pelayanan farmasi lengkap
 Pedoman pengorganisasian farmasi, struktur
organisaasi, uraian tugas masig-masing staf
 Dokumen Implementasi:
 Formularium rumah sakit & info obat di uit
pelayanan
 Bukti review system manajemen obat

o SPO bila persediaan obat/stok kosong

o SPO bila farmasi tutup/persediaan obat
terkunci

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Format Telaah
Telaah Rekam Medis
Rekam Medis

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

NAMA RUMAH SAKIT :

ALAMAT RUMAH SAKIT :

TANGGAL SURVEI :

NAMA SURVEIOR :

KATEGORI SURVEIOR :

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

REKAM MEDIS : I II III IV V

NOMER REKAM MEDIS :

DIAGNOSA :

PERSETUJUAN (CONSENT)
STD DOKUMEN YANG DIMINTA To
Y T TDD Y T TD Y T TD Y T TDD Y T TDD tal
D D Y/
T

HPK6.3 Persetujuan Umum

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Medis,
Form telaah Perawat &
Telaah KPS
KPS Staf Klinis
lainnya

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Rekam medis Rekam medis Jml
1 2
Std Dokumen yang diminta

Y T NA Y T NA Y/T

AP.1.5 Kajian terdokumentasi dalam 24 jam

setelah masuk dirawat
AP.1.5.1 Kajian medis terdokumentasi
sebelum operasi
AP.1.6 Periksa gizi dan fungsional
DST
 LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK
Spesialisasi : ………………………………….. TanggalPertama kali diangkat :………………………………………
Nama : …………………………………………….. Gelar/kredensial : …………………………………………….

Standa Elemenpenilaian Kepatuhan komentar

r ya/tidak
KPS.9 1. Cekcatatantentangmerekadiijinkan
memberikanpelayanankepadapasiensecaramandiri
(cek di SPK dan RKK)
2.Rumah sakit:tersedia copy di file
kredensialdan/atau file kepegawaian: ijazah, STR,
SIP, SPK, RKK
3.file kredensialijazahdan STR diverifikasidari FK dan
KKI (rekredensialmenyusul)
4.Semuakredensial(ijazah, STR, SIP)
terbaru/tidakkedaluarsa
5.SuratPenugasanKlinisdan
RKK(rinciankewenanganklinis) untukstafbaru
KPS.9.1 1. KebijakanRekredensialsetiapstafmedis
(palingkurangsetiap 3 tahunsekali)
3. Cekbuktirekredensialdi file kredensialstafmedis

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 Pasien Wawancara

Telusur

Sistem Observasi

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Ada dua tipe telusur :
1. Telusur Pasien : mengikuti alur
pengobatan individu pasien
dalam rumah sakit.

2. Telusur Sistem : mengiikuti

proses di dalam RS mulai dari
permulaan sampai akhir.
telusur data luwi - 230613
 PERSIAPAN-
 scenario

PELAKSANAAN

EVALUASI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 • Polite Questions
• Gunakan “I” Statement
• Lakukan drill down
WAWANCARA
sesuai kebutuhan
• Tidak Leading Questions
• Tidak Closed Questions

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Leading questions sudah menyarankan jawaban yg
benar

Neutral questions tdk menyarankan jawaban yg benar

Leading
“ Apakah anda selalu mencuci tangan sebelum memegang pasien ?

Neutral
“ Bagaimana prosedur cuci tangan ? Seberapa efektif cuci tangan dg cara
itu?

29
Closed questions informasi jawaban sangat sedikit
jawaban (ya/tidak)

Open questions meminta jawaban lengkap,

membutuhkan jawaban elaboratif

Closed
“Apakah anda dilatih untuk mengopersionalkan alat ini ?

Open
Bagaimana anda bisa mengoperasionalkan alat ini dengan cara yang
benar ?
OBSERVASI GUNAKAN CEK LIS

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

 FORMULIR MONITORING HAND HYGIENE
Ruangan : ..........................
JENIS PETUGAS KESEHATAN 5 INDIKASI Hand SARUNG
KEBERSIHAN TANGAN
Hygiene TANGAN
Ya TDK SBL STL Ter
us
me
ner
us
LAB DR PWT M. M Ten Sbl Stll Sbl Stl Stl ALK CTD
KED PWT Kes kon kon Tin ling kon A
tak tak asp k tak
lain
ke ke & ca
psn psn inv tbh

M Ked = coass, PPDS PSN = pasien ALK = alkohol

M. Kep = D3, S1, S2 INV = tindakan invasif CTDA = CUCI TANGAN DNG AIR
Lain : fisioterapi, dll Ca Tbh = cairan tubuh
AUDITOR Kepatuhan ... % Catatan :

LUWI-2 agust 2014

 DAFTAR TILIK PENGENDALIAN INFEKSI
Ruang : ...............
Taggal :.....................

TINDAKAN JNDIKATOR YA TDK

Wadah tahan tusukan

1. Pengelolaan Isi wadah kurang dari ¾

benda
Tidak ada bagian tajam yg keluar
tajam
Jarum suntik tidak disarungkan
Penyarungan satu tangan

LUWI-2 agust 2014

 DAFTAR TILIK PENGENDALIAN INFEKSI
Ruang : ...............
Taggal :.....................

TINDAKAN JNDIKATOR YA TDK

Larutan klorin 0,5 %
Larutan klorin dalam wadah
plastik
Alat direndam dalam klorin
2. Dekontaminasi
selama 15 mt
alat
Alat dibilas air sebelum dikirim
ke CSSD
Alat steril disimpan dalam
wadah kering dan bersih
LUWI-2 agust 2014
NAMA UNIT FOKUS TELUSUR HASIL REKOMENDASI

Unit Rawat Data surveilance

Inap Sterlisasi alat (bila ada)
Alat single use-reuse (bila ada)
Peralatan kadaluwarsa
Pembuangan sampah infeksius,
cairan tubuh, darah , komponen
darah, benda tajam & jarum
Ruang isolasi
Penggunaan APD
Hand hygiene
Diklat PPI utk Staf

Manajemen linen
LUWI-2 agust 2014
No. Unit WAWANCARA OBSERVASI DOKUMEN
IMPLEMENTASI
1. Gawat Darurat Data surveilance(PPI 6) Sterilisasi alat (bila di Sensus harian data
Strategi penurunan IGD ada sterilisasi alat surveilance dan
infeksi (PPI 7) (PPI 7.1) laporannya
Sterilisasi alat & manj Pembuangan sampah
linen (PPI 7.1) infeksius & cairan
Single use-re use (PPI tubuh (PPI 7.2)
7.1.1) Pembuangan benda
Pembuangan sampah tajam & jarum
infeksius & cairan (PPI7.3)
tubuh (PPI 7.2) Ruang isolasi di IGD
Pembuangan benda (PPI 8)
tajam & jarum (PPI7.3) Penggunaan APD (PPI
Pasien infeksi airborne 9)
di IGD (PPI 8) Penerapan prosedur
Penggunaan APD (PPI cuci tangan (PPI 9)
9)
Cuci tangan (PPI 9)
Diklat PPI (PPI 11)
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 WAWANCARA
Kemanan B-3 (MFk 5)
Disaster plan(MFK 6, 6.1)
Kebakaran (MFK 7, 7,1, 7.2)
 simulasi apar
Pemeliharaan & Kalibrasi
alat (MFK 8, 8.1, 8.2)
Pendidikan staf terkait
Listrik & air (MFK 9)
Pendidikan staf terkait MFK
(MFK 11, 11.1, 11.2)
Program safety radiologi
(MFK 4, 4.1)
OBSERVASI DOKUMEN
IMPLEMENTASI
Kalibrasi & pemeliharaan • Form laporan kecelakaan
alat (MFK 8, 8.1)  stiker kerja
kalibrasi di alat
Fasilitas penanganan
kebakaran (MFK 7, 7.1, 7.2)
 sprinkle, smoke detector,
apar, jalur evakuasi
Bangunan  lantai, atap,
dinding, perkabelan, pintu,
jendela, dll (MFK 4, 4.1)
Meubelair  kursi, meja,
lemari, tempat tidur pasien,
brankard (MFK 4, 4.1)
Larangan merokok (MFK 7.3)
Penyimpanan B-3 (MFK 5)
LUWI-21 April 2014
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 I II III IV

Pemahaman standar - + + +

Dokumen - - + +

Implementasi unit kerja - - - +

Bagaimana skenario
bimtek nya ?

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 39

 1. 2. 3.

• Pemahaman • Mengkaji • Telusur

standar dokumen/ secara
regulasi sampling

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 40

Komisi Akreditasi Rumah Sakit